Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan guru untuk sertifikasi tahun 2015. Formulir ini meminta informasi pribadi guru seperti NUPTK, NIP, latar belakang pendidikan, mata pelajaran yang diampu, dan sekolah tempat mengajar.

1. FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015
(Untuk Guru)
1 Nomor Peserta :
2 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) :
3 Pola Sertifikasi guru *) : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung
4 Bidang Studi yang Disertifikasi :
5 NUPTK :
6 NIP :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :
8 Masa Kerja sebagai Guru : _______Tahun ______ Bulan
9 Jenis Kelamin *) : L / P
10 Tempat, Tanggal Lahir :
11 Pendidikan Terakhir/Program Studi :
12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas *) : RA / MI / MTs / MA
13 Mata Pelajaran/Guru Kelas **) :
14 Beban Kerja per Minggu : Jam tatap muka / Siswa
15 Tugas Tambahan :
16 Sekolah Tempat Tugas ***)
a. Nama Madrasah :
b. Alamat Madrasah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Madrasah :
g. Nomor Statistik Madrasah :
Serang, ...................... 2015
Mengetahui:
a.n. Kepala Kantor Kemenag Kepala Madrasah, Peserta,
Kab. Lebak ….............................
Kasi Pendidikan Madrasah,
............................................................ ________________ __________________
NIP. ................................................
NIP NIP.
*)Coret yang tidak perlu
**)Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata pelajaran
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal