Il documento analizza vari eventi avversi in un laboratorio medico, evidenziando problemi preanalitici, analitici e postanalitici come il mancato consenso e risultati di test errati. Si descrivono le cause di tali eventi e le azioni correttive intraprese, con obiettivi di riduzione dei casi. Viene proposta una serie di controlli e verifiche per migliorare i processi e raggiungere la soglia di accettabilità.

1. FMEA EVENTI AVVERSI LAORATORIO MEDICO – AUTORE : FILIPPO FIORENTINI LUGLIO 2016
ATTIVITA' EVENTO AVVERSO (EFFETTO) MODO/ANOMALIA CAUSA
CONTROLLI
PREVISTI G R P GXRXP AZIONE RESPONSABILE TEMPI S.A.L. VERIFICA G R P GXRXP
FASE
PREANALITICA :
ACCETTAZIONE/PR
ELIEVO
CONSENSO MEDICO NON SOMMINISTRATO
PER ESAMI INVASIVI : 10 % ( 1 CASO OGNI
10 )
RECLAMO DA CLIENTE INFORMATIVA AL PAZIENTE IN
FASE DI STANDARDIZZAZIONE
> NESSUNA FORMAZIONE AD
HOC > PROCEDURA
INFORMATIVA AL PAZIENTE
ANCORA IN FASE DI
STANDARDIZZAZIONE
A CAMPIONE
/ UNA
TANTUM
5 5 20 500 1 / SETTIMANA PER
RIDUZIONE AL 0 %
PRELEVATORE 90 GG 90 GG 5% ( 1 CASO
SU 20 -
OBIETTIVO
PARZIALMENTE
RAGGIUNTO ;
EFFICACIA
50% ) >>>
CALCOLO
NUOVO GRP -
PROBABILE
NUOVA
AZIONE PER
RAGGIUNGERE
L'OBIETTIVO
PREFISSATO
5 5 1 25
FASE
PREANALITICA :
PRELIEVO
RIPETIZIONE ANALISI PER EMOLISI 1 OGNI
100 PRELIEVI
COMPARSA DI 2 FASI / COLORAZIONE NON OMOGENEA
DELLA PROVETTA DOPO CENTRIFUGAZIONE.
PROVETTE -VACUUMT.- TECNICA
DI PRELIEVO NON IDONEA -
PRELEVAORI NON ADDESTRATI
RANDOM 1 1 2 2 CONTROLLO TOTALE
AL 100% PRIMA DELLA
CENTRIFUGAZIONE
PRELEVATORE 7 GG 7 GG 0 % ;
OBIETTIVO
RAGGIUNTO
1 1 1 1
FASE ANALITICA ERRORE DI RISULTATO SUL REFERTO.
FALSO POSITIVO TOXOPLASMA : 2 CASI /
1000. 0,2%
VALORI DISCORDANTI DALLO STORICO. VALORI
PATOLOGICI INATTESI.
1)STRUMENTALE /
FORNITORE>CONDUZIONE CQI
NON CONFORME>FREQUENZA
CQI BASSA>SOTTISTIMA
/SOVRASTIMA COSTANTE,
FUORIRANGE TRASCURATI>
PROBLEMA STRUMENTALE. 2)
PROCEDURA RIPETIZONE A 3
STEPS DISATTESA perché IN
FASE DI STESURA DEFINITIVA
>ERRORE / IMPREPARAZIONE
DEL PERSONALE
CQI
SETTIMANALE
5 5 1 25 1)CQI GIORNALIERO /
STUDIO CV% / CARTE
DI CONTROLLO CON
CRITERI LEVY-
JENNINGS.
2)SENSIBILIZZAZIONE
PERSONALE E
VERIFICA STUDIO /
APPLICAZIONE
PROCEDURA.
DIRETTORE
SANITARIO
365 GG 365 GG 0% ;
OBIETTIVO
RAGGIUNTO
5 1 1 5
FASE ANALITICA
RISULTATO BORDERLINE FALSO /
RISULTATO CONFORME FALSO- 10 VOLTE
OGNI 1000 REFERTI ( 1% )
RISULTATO BORDERLINE FALSO / RISULTATO
CONFORME FALSO
CQI senza regole di SHEWART
CONTROLLI
RANDOM
SOLO SUL
RANGE
3 5 2 30 INTRODUZIONE DELLE
PRIME 4 REGOLE DI
SHEWART +
CONFRONTO CV% CON
I LIMITI SCIENTIFICI
SETTIMANALE
DIRETTORE
SANITARIO /
BIOLOGICI /
TECNICI DI
LABORATORIO
60 GG 60 GG
0% ;
OBIETTIVO
RAGGIUNTO
5 4 1
20
FASE
POSTANALITICA
MANCATO RITIRO REFERTO / PAZIENTE NON
AVVISATO
PERMANENZA CARTACEA REFERTO IN ACCETTAZIONE
DA OLTRE 10 GG
PROCEDURA DI CONSEGNA E
ALLERT COMUNICAZIONE
PATOLOGICI COMPLETAMENTE
DISATTESA
AUDIT
INTERNI /
RANDOM
4 5 2 40
METODO POCA YOKE (
SPUNTA REFERTI
CONSEGNATI /
PREVISTI A LIVELLO
GIORNALIERO )
DIRETTORE
SANITARIO
30 GG 30GG 0% :
OBIETTIVO
RAGGIUNTO
4 1 1 4
LEGENDA COLORI >>>
( IPR %) PRIMA ( IPR% ) DOPO SOGLIA ACCETTABILITA' Normalizzazione > IPR% = ( ipri/ iprmax ) x 100
MOLTO
CRITICO
40 20 20
IMPORTANTE
24 16 20
ACCETTABILE