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NOME COMPLETO: ________________________________________________________
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MATRÍCULA DO POSTO: __________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
NOME DA MÃE: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________
NOME DO PAI: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________
ENDEREÇO: _______________________________________________
2. DADOS DO CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO:
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3. DADOS SOBRE O(A) ALUNO(A):
3.1- O ALUNO(A) VIVE COM:
( ) PAIS ( ) SÓ PAI ( ) SÓ MÃE ( ) OUTROS: ______________________________
3.2- O PARTO FOI: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO
3.3- TEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.4- TEVE PROBLEMAS NO CRESCIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ____________________________
3.5- TEM ALGUMA DIFICULDADE DE:
( ) ENXERGAR ( ) FALAR ( ) OUVIR ( ) ANDAR ( ) MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS
3.6- DOENÇAS QUE JÁ TEVE:
( ) DENGUE ( ) CHIKUNGUNYA ( ) HEPATITE ( ) MENINGITE ( ) PNEUMONIA
ALERGIAS: ( ) NA PELE ( ) ALIMENTAR ( ) BRONQUITE ( ) RENITE
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3.7- TEM OU TEVE PROBLEMA NO CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
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Ficha medica

  • 1. GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DA EDUCAÇÃO 1ª COORDENADORIA REGIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO – CREDE 1 EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA QUESTIONÁRIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO ALUNO ALUNOS NOVATOS 2018 RESPONDER TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO ESCOLA: EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA NOME COMPLETO: ________________________________________________________ 1. UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE CADASTRADO(A): _____________________________________________ MATRÍCULA DO POSTO: __________________ DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____ NOME DA MÃE: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________ NOME DO PAI: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________ ENDEREÇO: _______________________________________________ 2. DADOS DO CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO: ( ) ATUALIZADO ( )ATRASADO ( ) SEM INFORMAÇÃO 3. DADOS SOBRE O(A) ALUNO(A): 3.1- O ALUNO(A) VIVE COM: ( ) PAIS ( ) SÓ PAI ( ) SÓ MÃE ( ) OUTROS: ______________________________ 3.2- O PARTO FOI: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO 3.3- TEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.4- TEVE PROBLEMAS NO CRESCIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ____________________________ 3.5- TEM ALGUMA DIFICULDADE DE: ( ) ENXERGAR ( ) FALAR ( ) OUVIR ( ) ANDAR ( ) MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS 3.6- DOENÇAS QUE JÁ TEVE: ( ) DENGUE ( ) CHIKUNGUNYA ( ) HEPATITE ( ) MENINGITE ( ) PNEUMONIA ALERGIAS: ( ) NA PELE ( ) ALIMENTAR ( ) BRONQUITE ( ) RENITE ( ) OUTRA QUAL? ________________________________ 3.7- TEM OU TEVE PROBLEMA NO CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.8- FAZ ACOMPANHAMENTO DESSE PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _________________________ 3.9 – TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________ 3.10- TEM INTOLERÂNCIA A LACTOSE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________ 3.11- TEM INTOLERÂNCIA A GLÚTEN? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________ 3.12- TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_______________________________ 3.13- TEM OU TEVE DESMAIO OU CONVULSÃO? ( ) SIM ( ) NÃO 3.14- USA ALGUMA PRÓTESE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________________ 3.15- TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________ PRA QUÊ?________________________________ 3.16- É ACOMPANHADO POR CAUSA DISSO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________ ACRESCENTE ALGO QUE NÃO FOI CITADO: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO ALUNO:______________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: _______________________________________