This document is a medical information questionnaire for new students in 2018 at the EEEP Maria Carmem Vieira Moreira school. It collects information about students' medical history, including vaccinations, living situation, birth details, developmental milestones, illnesses, allergies, heart problems, medication usage, and disabilities. Parents or guardians must sign confirming the accuracy of the provided information.

1. GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
SECRETARIA DA EDUCAÇÃO
1ª COORDENADORIA REGIONAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO – CREDE 1
EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA
QUESTIONÁRIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO ALUNO
ALUNOS NOVATOS 2018
RESPONDER TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO
ESCOLA: EEEP MARIA CARMEM VIEIRA MOREIRA
NOME COMPLETO: ________________________________________________________
1. UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE CADASTRADO(A): _____________________________________________
MATRÍCULA DO POSTO: __________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
NOME DA MÃE: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________
NOME DO PAI: ____________________________________________ TELEFONE: ______________________
ENDEREÇO: _______________________________________________
2. DADOS DO CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO:
( ) ATUALIZADO ( )ATRASADO ( ) SEM INFORMAÇÃO
3. DADOS SOBRE O(A) ALUNO(A):
3.1- O ALUNO(A) VIVE COM:
( ) PAIS ( ) SÓ PAI ( ) SÓ MÃE ( ) OUTROS: ______________________________
3.2- O PARTO FOI: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) FÓRCEPS ( ) PREMATURO
3.3- TEVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.4- TEVE PROBLEMAS NO CRESCIMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ____________________________
3.5- TEM ALGUMA DIFICULDADE DE:
( ) ENXERGAR ( ) FALAR ( ) OUVIR ( ) ANDAR ( ) MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS
3.6- DOENÇAS QUE JÁ TEVE:
( ) DENGUE ( ) CHIKUNGUNYA ( ) HEPATITE ( ) MENINGITE ( ) PNEUMONIA
ALERGIAS: ( ) NA PELE ( ) ALIMENTAR ( ) BRONQUITE ( ) RENITE
( ) OUTRA QUAL? ________________________________
3.7- TEM OU TEVE PROBLEMA NO CORAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.8- FAZ ACOMPANHAMENTO DESSE PROBLEMA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _________________________
3.9 – TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? __________________________
3.10- TEM INTOLERÂNCIA A LACTOSE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ___________________________
3.11- TEM INTOLERÂNCIA A GLÚTEN? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________
3.12- TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_______________________________
3.13- TEM OU TEVE DESMAIO OU CONVULSÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
3.14- USA ALGUMA PRÓTESE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________________
3.15- TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________
PRA QUÊ?________________________________
3.16- É ACOMPANHADO POR CAUSA DISSO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________
ACRESCENTE ALGO QUE NÃO FOI CITADO: ________________________________________________________
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ASSINATURA DO ALUNO:______________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: _______________________________________