1. PENGADILAN AGAMA KELAS IA MEDAN
Jalan Sisingamangaraja Km. 8.8 No. 198, Telp. (061) 7851712, Fax. (061) 7851759, Medan-20148
Biodata Panitera Muda Permohonan
NIP / NRP 19721225 199803 1 012
NAMA LENGKAP FAKHRUDDIN SIREGAR, S.Ag
TEMPAT/TGL LAHIR PARPIASAN / 25-Desember-1972
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
KARPEG G.450467 ASKES 02160300
TASPEN 150285939 KARIS / KARSU 011096 F
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
TMT: 01-April-2010 III/d PENATA TINGKAT I
JABATAN AKTIF
TMT: 19-Juni-2010 SUB KEPANITERAAN Panitera Muda Permohonan,
PERMOHONAN PA. MEDAN
AGAMA
Islam
STATUS PERKAWINAN
Nikah
ALAMAT RUMAH
MILIK PRIBADI MILIK ORANG TUA
KEDIAMAN MILIK PRIBADI ISTERI/SUAMI MILIK ORANG TUA ISTERI/SUAMI
BERSAMA DAN PNS YBS PNS YBS PNS YBS PNS YBS
1

2. PENGADILAN AGAMA KELAS IA MEDAN
Jalan Sisingamangaraja Km. 8.8 No. 198, Telp. (061) 7851712, Fax. (061) 7851759, Medan-20148
Riwayat Keluarga
NO NAMA KELUARGA TEMPAT / TGL LAHIR AGAMA JNS KELAMIN HUB KLRG
1 FATMAH SITORUS TANJUNG BALAI ISLAM PEREMPUAN ISTRI
18/10/1972
2 FARAHDIBA SYAULIA - ISLAM PEREMPUAN ANAK KANDUNG
01/03/2001
3 FAWZA AZHMIE - ISLAM PEREMPUAN ANAK KANDUNG
02/02/2002
4 FADILAH ANNISA - ISLAM PEREMPUAN ANAK KANDUNG
04/05/2004
5 HADI MURTADHO Rantauprapat ISLAM LAKI-LAKI ANAK KANDUNG
01/05/2005
Keterangan :
MENINGGAL DUNIA
6 FATHIYA KHUMAIROH RANTAU PRAPAT ISLAM PEREMPUAN ANAK KANDUNG
12/04/2008
Riwayat Pangkat / Golongan Ruang
GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO URAIAN PANGKAT GOL JENIS SK TMT
POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 PENATA MUDA III/a PENGANGKATAN 01/03/1998 0 An.Menteri PTA.b/Kp.00.3/423/199 16/04/1998
CPNS Agama Ketua 8
Pengadilan
Tinggi Agama
2 PENATA MUDA III/a PENGANGKATAN 01/03/1999 0 An.Menteri PTA.b/Kp.00.3/091/199 11/02/1999
PNS Agama 9
3 PENATA MUDA TINGKAT I III/b KENAIKAN 01/04/2002 0 PTA.b/Kp.07.1/343/200
REGULER 2
4 PENATA III/c KENAIKAN 01/04/2006 0 Ketua PTA.b/Kp.07.1/388/200 10/03/2006
REGULER Pengadilan 6
Tinggi Agama
Medan
5 PENATA TINGKAT I III/d KENAIKAN 01/04/2010 0 Dirjen Badilag 0858/DjA/KP.04.1/III/20 23/03/2009
REGULER MA-RI 10
KET. = GOLONGAN YANG SEKARANG TIDAK ADA
2

3. PENGADILAN AGAMA KELAS IA MEDAN
Jalan Sisingamangaraja Km. 8.8 No. 198, Telp. (061) 7851712, Fax. (061) 7851759, Medan-20148
Riwayat Jabatan
TMT / SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN / UNIT KERJA INSTANSI KETERANGAN
AKTUAL NOMOR TANGGAL
Wakil Sekretaris, PA. RANTAU PRAPAT 01/03/1998 STRUKTURAL
1 WAKIL SEKRETARIS
PA. RANTAU PRAPAT 01/12/2002 STRUKTURAL
2
SUB BAGIAN UMUM
Panitera Pengganti, PA. RANTAU PRAPAT 11/05/2004 FUNGSIONAL
3 KELOMPOK FUNGSIONAL
Panitera Pengganti, PA. MEDAN 15/11/2007 W2-A/1628/KP.04.04/XI/ 15/11/2007 FUNGSIONAL
4 KELOMPOK FUNGSIONAL 2007
Panitera Muda Permohonan, PA. MEDAN 19/06/2010 2166/DJA/KP.04.6/VI/20 02/07/2010 FUNGSIONAL
5 SUB KEPANITERAAN PERMOHONAN 10
KET. = MUTASI AKTIF
Riwayat Tindakan Disiplin
NO JENIS TINDAKAN DISIPLIN KETERANGAN MASALAH TGL MULAI TGL AKHIR
Riwayat Jenjang Pendidikan Formal
NO JENJANG / LEMBAGA PENDIDIKAN BIDANG / JURUSAN TAHUN
1 SEKOLAH DASAR / SEKOLAH DASAR 1985
2 SEKOLAH LANJUTAN PERTAMA / MADRASAH TSANAWIYAH 1988
3 SEKOLAH LANJUTAN ATAS / MADRASAH ALIYAH 1991
4 STRATA I / IAIN SYARIAH/PERADILAN AGAMA 1996
Riwayat Jenjang Pendidikan Formal Saat CPNS
NO JENJANG PENDIDIKAN KETERANGAN TGL. IJAZAH
1 -
-
-
Riwayat Pendidikan dan Latihan
NO NAMA DIKLAT JENIS LEMBAGA SERTIFIKAT
1 PENATRAN BEND. DIK-S / Fungsional PTA MEDAN
2 PELATIHAN JURUSITA PENGGANTI / Fungsional PTA MEDAN
3

4. PENGADILAN AGAMA KELAS IA MEDAN
Jalan Sisingamangaraja Km. 8.8 No. 198, Telp. (061) 7851712, Fax. (061) 7851759, Medan-20148
Riwayat Kenaikan Gaji Berkala
NO SURAT PEMBERITAHUAN TMT GAJI POKOK KPKN KETERANGAN
NOMOR / TANGGAL WILAYAH PEMBAYARAN
PA.b/4/KP.07.2/21/2004 01/03/2004 0 RANTAUPRAPAT
1
02/01/2004 RANTAUPRAPAT
PA.b/4/KP.07.2/021/2006 01/03/2006 0 RANTAUPRAPAT
2
05/01/2006 RANTAUPRAPAT
w2-a1/189/kp.04.2/i/2008 01/03/2008 0 Medan II
3
22/01/2008 Medan
W2-A1/334/KP.04.2/II/2009 01/03/2010 0 MEDAN
4
05/02/2010 MEDAN
Riwayat Anugerah Tanda Jasa
NO NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN INSTANSI PEMBERI NO. PIAGAM
Kunjungan Luar Negeri
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMA KUNJUNGAN YANG MEMBIAYAI
1
Organisasi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM DARI S/D TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 S/D
Seminar / Simposium
NO NAMA SEMINAR / SIMPOSIUM PERAN DALAM SEMINAR / BULAN DAN TEMPAT NAMA INSTANSI
SIMPOSIUM TAHUN PENYELENGGARA
1
Riwayat Non Aktif
SURAT KEPUTUSAN
NO JENIS KETERANGAN TMT
NOMOR TANGGAL
Medan, 24 Agustus 2011
Yang membuat,
FAKHRUDDIN SIREGAR, S.Ag
NIP. 19721225 199803 1 012