SlideShare a Scribd company logo
Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: __________________________
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): PHÙNG TIẾN DŨNG, [02]. Giới tính: Nam
[03]. Ngày tháng năm sinh:16/8/1987, [04]. Dân tộc:Kinh, [05]. Quốc tịch: Việt Nam
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: Xã Vạn Thắng, Huyện Ba Vì, Thành phố Hà Nội
[07]. Địa chỉ liên hệ: Ủy Ban Kiểm Tra Huyện ủy Ba Vì
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ________________, di động: 01686864444
[09]. CMT số:112156518, ngày cấp:17/4/2012, nơi cấp: Công an TP Hà Nội
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số 563 – QĐ/BTCTU ngày
23/01/2013 có hiệu lực từ ngày 01/02/2013 loại hợp đồng: Tiếp nhận, bổ nhiệm và xếp lương
công chức
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: Huyện ủy Ba Vì, Thị trấn Tây Đằng – Ba Vì – Hà Nội
[12]. Nơi làm việc: Ủy Ban Kiểm Tra Huyện ủy Ba Vì
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:
[14]. Lương chính: 1,0
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ……, [15.2]. TNN….., [15.3]. TNVK…., [15.4]. Khác ____
[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):
[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):________________________________
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): Bệnh viện Đa khoa
Huyện Ba Vì
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):_____________________________________
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai
trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội
dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn
toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
........., ngày...... tháng...... năm .........
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Ảnh
3 x 4
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH
CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ
thán
g
năm
Đến
tháng
năm
Diễn giải
Căn cứ
đóng
Tỷ lệ đóng (%)
BHXH BHTN
1 2 3 4 5 6

More Related Content

Featured

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
Marius Sescu
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
Expeed Software
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Pixeldarts
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
ThinkNow
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
marketingartwork
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
Skeleton Technologies
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
Neil Kimberley
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
contently
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
Albert Qian
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Kurio // The Social Media Age(ncy)
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Search Engine Journal
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
SpeakerHub
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
Tessa Mero
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Lily Ray
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
Rajiv Jayarajah, MAppComm, ACC
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
Christy Abraham Joy
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
Vit Horky
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
MindGenius
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
RachelPearson36
 

Featured (20)

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 

Dung

  • 1. Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: __________________________ I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): PHÙNG TIẾN DŨNG, [02]. Giới tính: Nam [03]. Ngày tháng năm sinh:16/8/1987, [04]. Dân tộc:Kinh, [05]. Quốc tịch: Việt Nam [06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: Xã Vạn Thắng, Huyện Ba Vì, Thành phố Hà Nội [07]. Địa chỉ liên hệ: Ủy Ban Kiểm Tra Huyện ủy Ba Vì [08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ________________, di động: 01686864444 [09]. CMT số:112156518, ngày cấp:17/4/2012, nơi cấp: Công an TP Hà Nội II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: [10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số 563 – QĐ/BTCTU ngày 23/01/2013 có hiệu lực từ ngày 01/02/2013 loại hợp đồng: Tiếp nhận, bổ nhiệm và xếp lương công chức [11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: Huyện ủy Ba Vì, Thị trấn Tây Đằng – Ba Vì – Hà Nội [12]. Nơi làm việc: Ủy Ban Kiểm Tra Huyện ủy Ba Vì [13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: [14]. Lương chính: 1,0 [15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ……, [15.2]. TNN….., [15.3]. TNVK…., [15.4]. Khác ____ [16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có): [17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):________________________________ [18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): Bệnh viện Đa khoa Huyện Ba Vì [19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):_____________________________________ Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận của người sử dụng lao động Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: Cán bộ thu (Ký, ghi rõ họ tên) Cán bộ sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) ........., ngày...... tháng...... năm ......... Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Ảnh 3 x 4
  • 2. PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ thán g năm Đến tháng năm Diễn giải Căn cứ đóng Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHTN 1 2 3 4 5 6