Dokumen ini membahas berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian ibu, termasuk keadaan kehamilan dan manajemen rujukan yang buruk. Juga diungkapkan bahwa pelaksanaan pemeriksaan antenatal dan penyuluhan tentang persalinan masih sangat kurang. Hal ini diperparah dengan akses terhadap layanan kesehatan yang tidak memadai dan kurangnya pelatihan bagi tenaga medis.