Download to read offline
![IDSA (2014) – NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444](https://image.slidesharecdn.com/ieu-tri-ca-mrsa2-241122024107-4234b431/85/Di-u-tr-CA-MRSA-2-tttytytrtrtttttytt-26-320.jpg)
Điều-trị-CA-MRSA 2 tttytytrtrtttttytt
- 1. Lựa chọn khángsinh điều trị nhiễm Staphylococcus aureus mắc phải từ cộng đồng Báo cáo viên: ThS.BS. Đăng Văn Trị Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược TP.HCM
- 2. NỘI DUNG 1. Đặcđiểm vi sinh 2. Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng 3. Dịch tễ học của tụ cầu 4. Phương pháp xác định MRSA 5. Lựa chọn kháng sinh điều trị
- 3. ĐẶC ĐIỂM VISINH • VK thuộc họ Staphylococcae • Cầu trùng gram dương • Kích thước 0,5 – 1,5 µm • Coagulase (+) • Xếp thành đôi, chuỗi, chùm • Tiêu huyết β (+) Color Atlas of Medical Bacteriology (2020) Staphylococcus aureus – Microbiology, Pathology, Immunology, Therapy and Prophylaxis (2017) Greek staphylé: “a bunch of grapes”
- 4. ĐẶC ĐIỂM VISINH • Vi khuẩn được tìm thấy ở khắp nơi • Thường trú trên cơ thể người ‑ Mũi trước, hầu họng ‑ Da, âm đạo, nách, bẹn… • Người lành mang trùng (carrier) ‑ 20% carrier liên tục ‑ 30% carrier gián đoạn ‑ 50% không tìm thấy VK Kluytmans J, Struelens M. Meticillin resistant Staphylococcus aureus in the hospital. BMJ. 2009;338:b364. Published 2009 Feb 12. doi:10.1136/bmj.b364
- 5. ĐẶC ĐIỂM VISINH • Gen mecA liên quan đề kháng methicilline • Cấu trúc SCCmec (staphylococcal cassette chromosome mec) di động Uehara Y. Current Status of Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec). Antibiotics. 2022; 11(1):86. https://doi.org/10.3390/antibiotics11010086
- 6. CƠ CHẾ BỆNHSINH • Thông qua độc tố ‑ Độc tố tế bào (cytotoxin) ‑ TSST-1 (toxic shock syndrome toxin 1) → TSS (toxic shock syndrome), ngộ độc thức ăn ‑ Độc tố tróc vảy (exfoliative) → SSSS (staphylococcal scalded-skin syndrome ) • Không qua độc tố ‑ Do chính vi trùng gây ra Hội chứng tróc vảy do tụ cầu
- 7. CƠ CHẾ BỆNHSINH 7 • Niêm mạc mũi • Vị trí da bị tổn thương Colonize trên bề mặt cơ thể • Thông qua trầy xước, vết chích • Gắn kết với mô đích qua fibrinogen, fibronectin • Tạo biofilm Xâm nhập và gắn kết vào các mô • Lipase, protease, hyaluronidase…. • Độc tố PVL (Panton-Valentine leucocidin) gây độc BCĐN, ĐTB Xâm lấn các cơ quan • Microcapsule chống thực bào • Protein A gắn kết với thụ thể Fc → giảm thực bào • Sống nội bào Trốn thoát hệ MD
- 8. BIỂU HIỆN LÂMSÀNG Viêm nang lông, nhọt, áp xe, viêm mô tế bào… Viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương – tủy xương Viêm phổi thở máy, viêm phổi hậu nhiễm, tràn mủ màng phổi Nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…. Viêm cân mạc hoại tử, viêm phổi hoại tử HC Waterhouse Friderichsen
- 9. VỊ TRÍ NHIỄMTRÙNG VÀ BỆNH PHẨM CHẨN ĐOÁN 1+: <10% 2+: 10% – 50% 3+: 50 – 90% 4+: >90% Medical microbiology 9th (2021)
- 10. BIỂU HIỆN LÂMSÀNG • NC tại BVBNĐ • 01/2019 – 06/2021 • Ghi nhận 278 BN C.T. P. (2022) Nhiễm trùng da - mô mềm Nhiễm trùng huyết VNTMNT Nhiễm trùng tiểu Viêm màng não mủ Viêm cơ - xương Áp xe gan 0 50 100 150 200 250 215 42 8 6 4 2 1 Số ca
- 11. NHÌN LẠI CÁCMỐC THỜI GIAN QUAN TRỌNG • Khám phá ra S. aureus • Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh 1880s • Penicillin ra đời • Nhanh chóng đề kháng do men penicillinase 1940s • Methicillin, oxacillin ra đời • MRSA đầu tiên tại UK (1961) 1960s • HA – MRSA 1970s – 1980s • CA – MRSA • Xu hướng toàn cầu hiện nay 1990s Năm 2001 – 2002, ghi nhận S. aureus kháng vancomycin
- 12. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ •MRSA có xu hướng gia tăng trên toàn cầu • Dữ liệu còn thiếu tại nhiều nơi (có Việt Nam) 12 2018 2020 Global antimicrobial resistance and use surveillance system (GLASS) report 2022
- 13. ĐẶC ĐIỂM DỊCHTỄ Global antimicrobial resistance and use surveillance system (GLASS) report 2022 Tụ cầu chiếm khoảng ¼ số mẫu cấy máu dương
- 14. MỘT SỐ NGHIÊNCỨU TẠI VIỆT NAM 198 80 MRSA MSSA NC của C.T. P. (2022): • 278 BN nhiễm tụ cầu • MRSA chiếm khoảng 3/4 trường hợp NC của H.T. L (2024): • 87 BN nhiễm trùng da – mô mềm • 7,2% (6/83) cấy máu (+) với MRSA • 70% (49/70) cấy mủ vết thương (+): ‒ 77,5% (38/49) (+) với tụ cầu ‒ 84,2% (32/38) ca là MRSA
- 15. CÂU HỎI 1. MRSAlà gì? 2. Hiện nay, làm sao để xác định được MRSA? 3. Thế nào là MRSA mắc phải từ cộng đồng?
- 16. PHƯƠNG PHÁP ĐỊNHDANH VI KHUẨN HIỆN NAY Elbehiry A, Aldubaib M, et al. Vaccines. 2022; 10(11):1881. https://doi.org/10.3390/vaccines10111881
- 17. ĐỊNH NGHĨA MRSA •MSSA: Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus • MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus • Thuốc thử: ‑ Cefoxitin ‑ Oxacillin • Đo lường: ‑ Đo đường kính trên đĩa khuếch tán (mm) ‑ Đo MIC (µg/mL) M100, CLSI (2020)
- 18. KHÁNG SINH ĐỒCỦA TỤ CẦU M100, CLSI (2020) Kháng sinh Đường kính trên đĩa khuếch tán (mm) MIC (µg/mL) S I R S I R Oxacillin - - - ≤2 - ≥4 Cefoxitin ≥22 ≤21 ≤4 - ≥8 Vancomycin - - - ≤2 4 – 8 >16 Vitek® 2 (BioMerieux) E test 30 µg cefoxitin Đĩa khuyếch tán
- 19. HA – MRSA& CA – MRSA MRSA in human HA – MRSA MRSA in the community HCA – MRSA (patient with risk factor)* CA – MRSA (patient without risk factor) Witte W. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: what do we need to know?. Clin Microbiol Infect. 2009;15 Suppl 7:17-25. doi:10.1111/j.1469-0691.2009.03097.x LA – MRSA LA – MRSA: livestock associated MRSA CA – MRSA: community-associated MRSA HAC – MRSA: healthcare-associated community-onset MRSA HA – MRSA: healthcare-associated MRSA * Risk factor: • Prolonged hospital stay • Care in ICU‘s • Prolonged antibiotic treatment • Surgical interventions • Close contact with MRSA positive individuals
- 20. SO SÁNH CA– MRSA VỚI HA – MRSA Đặc tính CA – MRSA HA – MRSA Gen SCCmec Type IV, V Type I, II và III Gen mã hóa PVL (+++): độc lực cao (+) Lâm sàng Nhiễm trùng da – mô mềm (viêm nang lông, nhọt, áp xe, viêm mô tế bào) Viêm nội tâm mạc NT Viêm phổi thở máy NTH liên quan catheter Kháng với các KS non – β lactam (aminoglycoside, macrolide, lincosamide, fluoroquinolone) (+) (+++) Kateete DP, Bwanga F, Seni J, et al. CA-MRSA and HA-MRSA coexist in community and hospital settings in Uganda. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8:94. Published 2019 Jun 3. doi:10.1186/s13756-019-0551-1 Có sự tuần hoàn, dịch chuyển qua lại giữa các chủng vi khuẩn từ trong cộng đồng và bệnh viện
- 21.
- 22. NGUYÊN TẮC • Dẫnlưu mủ • Kháng sinh • Kiểm soát bệnh nền
- 23. NGUYÊN TẮC CHỌNKHÁNG SINH Đặc tính vi khuẩn: MRSA hay MSSA? Lâm sàng: nhọt da, nhiễm trùng huyết, viêm xương – tủy xương Cơ địa: suy thận, suy gan, van tim nhân tạo, trẻ em, dị ứng…. Độc tố vi trùng? → Kháng sinh nào, đường dùng, liều bao nhiêu, kéo dài bao lâu?
- 24. CÁC LỰA CHỌNKHÁNG SINH • MSSA ‑ Penicillin ‑ Oxacillin ‑ Clindamycin (NT da – mô mềm) ‑ Doxycycline (NT da – mô mềm) ‑ TMP – SMX (NT da – mô mềm) ‑ Rifampin (không sử dụng đơn trị liệu) • MRSA ‑ Vancomycin ‑ Teicoplanin ‑ Telavancin ‑ Linezolid ‑ Daptomycin ‑ Ceftaroline ‑ TMP – SMX • Hội chứng sốc độc tố ‑ Clindamycin ‑ Linezolid
- 25.
- 26. IDSA (2014) –NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
- 27. Tại châu Âu: •Chấp thuận tigecycline trong điều trị NT da và mô mềm do MRSA • KS nhóm tetracyclines (ức chế 30S)
- 28. NHIỄM TRÙNG HUYẾTĐƠN ĐỘC DO MRSA • 1st line: ‑ Vancomycin ‑ Thay thế bằng linezolid • 2nd line: ‑ Daptomycin hoặc teicoplanin • Không sử dụng TMP-SMX đơn độc • Tại Việt Nam, thử nghiệm tính kháng thuốc của thuốc hàng 2 còn hạn chế Brown NM, Goodman AL, Horner C, Jenkins A, Brown EM. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(1):dlaa114. Published 2021 Feb 3. doi:10.1093/jacamr/dlaa114
- 29. • MSSA ‑ Vantự nhiên: flucloxacillin hoặc cefazolin ‑ Van nhân tạo: (flucloxacillin hoặc cefazolin + rifampin) >6 tuần + gentamycin 2 tuần • MRSA ‑ Van tự nhiên: vancomycin 4 – 6 tuần ‑ Van nhân tạo: (vancomycin + rifampin) >6 tuần + gentamycin 2 tuần
- 30. • Vancomycin: 15mg/kg x 2 – 3 lần/ngày (TTM) HOẶC • Linezolid: 600 mg x 2 lần/ngày (TTM) Cân nhắc phối hợp rifampin để phá hủy biofilm (mủ màng phổi) Brown NM, Goodman AL, Horner C, Jenkins A, Brown EM. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(1):dlaa114. Published 2021 Feb 3. doi:10.1093/jacamr/dlaa114
- 31. VIÊM MÀNG NÃOMỦ DO MRSA • Vancomycin (TTM) ± rifampin • Cthrough của vancomycin: 15 – 20 µg/mL • Không sử dụng: linezolid, teicoplanin, clindamycin, chloramphenicol Brown NM, Goodman AL, Horner C, Jenkins A, Brown EM. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(1):dlaa114. Published 2021 Feb 3. doi:10.1093/jacamr/dlaa114
- 32. NHIỄM TRÙNG TIỂUDO MRSA • Nên loại trừ NTH do MRSA trước khi điều trị • NTT dưới đơn độc do MRSA → KS uống: ‑ Doxycycline ‑ Ciprofloxacin ‑ TMP – SMX • NTT phức tạp do MRSA: ‑ Ưu tiên: vancomycin hoặc teicoplanin ‑ Thay thế: daptomycin • Không nên sử dụng linezolid do thuốc bài xuất nước tiểu kém • CA-UTI → rút sonde tiểu nếu có thể Brown NM, Goodman AL, Horner C, Jenkins A, Brown EM. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(1):dlaa114. Published 2021 Feb 3. doi:10.1093/jacamr/dlaa114
- 33. VIÊM XƯƠNG –TỦY XƯƠNG KS tĩnh mạch 2 tuần hoặc đến khi ổn → chuyển KS uống trong 3 – 6 tháng • KS tĩnh mạch: (vancomycin hoặc daptomycin) + rifampin • KS uống: rifampin + TMP-SMX/linezolid/clindamycin 33 Urish KL, Cassat JE2020.Staphylococcus aureus Osteomyelitis: Bone, Bugs, and Surgery. Infect Immun88:10.1128/iai.00932-19.https://doi.org/10.1128/iai.00932-19
- 34. TÓM TẮT MỘTSỐ LƯU Ý • Phối hợp rifampin có tác dụng hủy biofilm • Không sử dụng rifampin đơn trị liệu • Cân nhắc khi sử dụng rifampin tại vùng dịch tễ bệnh lao • Khi sử dụng vancomycin phải đo Cthrough và theo dõi creatinine máu • MIC của vancomycin >2 µg/mL → không sử dụng tiếp • Levofloxacin không có hiệu quả điều trị MRSA dù KSĐ nhạy cảm • Nhiễm MRSA nghi có sốc độc tố: phối hợp vancomycin + clindamycin hoặc sử dụng linezolide đơn độc
- 35. CA LÂM SÀNGMINH HỌA Nam, 43 tuổi, làm ruộng, nhà ở Tiền Giang, nghiện rượu Bệnh 3 tuần: sốt + đau thắt lưng lan chân Có đi chích thuốc ở mông + uống KS Sinh hiệu ổn, khám cơ quan bình thường Ấn đau chói vùng cạnh trái cột sống TL WBC 16,7 K/µL (Neutrophil 71%); CRP 80 mg/L Siêu âm: khối echo kém đk 2 cm vị trí cơ cạnh CSTL L2 – L3
- 36. CA LÂM SÀNGMINH HỌA Sốt Đau CSTL Tiêm bắp + dùng KS Áp xe cơ psoas Tác nhân thường gặp: • S. aureus • M. tuberculosis • Streptococci, E. coli • Brucella spp. • B. pseudomallei Xử trí: Vancomycin (LD 1250 mg → MD 750 mg/8 giờ) VÀ Imipenem 1000 mg/8 giờ
- 37. X-quang ngực vàsiêu âm bụng bình thường Siêu âm tim: không phát hiện sùi van tim
- 38. • Xử trí: ‑Ngưng imipenem ‑ Cthrough: 7,1 µg/mL (eGFR 73 mL/phút) → Vancomycin 1000/8 giờ → Cthrough: 15,4 µg/mL (eGFR 71 mL/phút)
- 39. THÔNG ĐIỆP TỪCA LÂM SÀNG Tụ cầu thường có ngõ vào (tiêm chích) MRSA hiện nay rất phổ biến Sử dụng vancomycin phải đo Cthrough và theo dõi creatinin
- 40. TAKE HOME MESSAGE •Khoảng 3/4 trường hợp tụ cầu ngoài cộng đồng hiện nay là MRSA • Điều trị gồm dẫn lưu mủ và kháng sinh • Lựa chọn KS tùy vào: đặc tính vi khuẩn, lâm sàng và cơ địa người bệnh • Tránh bỏ sót bệnh cảnh do độc tố vi khuẩn gây ra
- 41.
Editor's Notes
- #1 Để lựa
- #2 Để lựa chọn KS, cần nắm vững các hiểu biết về vi sinh, bệnh học
- #3 Catalase (+) phân biệt vs liên cầu Coagulase (+) phân biệt vs các staphylococci khác Không di động, không sinh nha bào Khi để lâu, trên mt thạch quan sát thấy sắc tố vàng
- #5 mecA nằm trên NST di động SCCmec giúp lây truyền ngang tính trạng kháng thuốc SSCmec 20 – 60 kb. Gồm 11 type. Trong đó, type 1-3 HA – MRSA; 4 – 6 CA – MRSA
- #6 Sốt cao, tụt HA, phát ban, suy đa tạng.
- #7 Sống nội bào thường có ở biến thể S. aureus small-colony Giảm hóa ứng động các BCĐN đến vị trí NT
- #8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551510/
- #11 Dịch tễ tụ cầu hiện nay là muốn nói đến MRSA Penicillinase-resistant penicillins include meticillin, nafcillin and oxacillin. These are primarily used in the treatment of infection caused by penicillinase-producing staphylococci. Ampicillin was the first broad-spectrum penicillin and has a broader antibacterial range of action than that of penicillin G. Các beta-lactam gắn với các protein gắn penicilin (PBP) cần thiết cho sinh tổng hợp màng tế bào và ngăn hình thành liên kết chéo peptidoglycan, dẫn đến ly giải tế bào vi khuẩn. Đề kháng với beta-lactam của MRSA được tạo ra do mắc phải một yếu tố di truyền di động, các nhiễm sắc thể băng tụ cầu (SCCmec) mang gen mec A mã hóa PBP biến đổi - PBP2a/PBP 20 - mà giảm ái lực với kháng sinh beta-lactam.
- #12 BCI bacteriologically confirmed infection/s AST antimicrobial susceptibility test/testing
- #14 H.T.L: không lấy những ca có nhập viện trước đó nhưng 58,9% BN có xử trí vết thương trước đó
- #15 MRSA là gì? Làm sao chẩn đoán tụ cầu Làm sao biết kháng thuốc Làm sao biết mắc phải trong cộng đồng
- #17 Lịch sử dùng methicillin và thực tế hiện nay 30 ug cefoxitin Kháng vs PNC ổn đinh vs penicillinase là kháng với methicillin, oxacillin
- #20 Phân loại dựa trên các đoạn gen khác hoặc giải trình tự gene
- #23 Đặc điểm lâm sàng: nhọt da: KS uống nhiễm trùng huyết: KS TM 2 tuần viêm xương – tủy xương: KS TM kéo dài hơn + KS uống như cotrim
- #24 Rifampin's high volume of distribution, ability to penetrate biofilms, and bactericidal activity against staphylococci make it a seemingly advantageous choice for treating S. aureus IE. However, resistance develops rapidly to rifampin when used alone so it should always be in combination with other antimicrobials Do not use daptomycin to treat nosocomial pneumonia caused by MRSA as it is inactivated by lung surfactant Rifampin exerts bactericidal antimicrobial effects by inhibiting DNA-dependent RNA polymerase (RNAP) Linezolid belongs to a new antibiotic class, the oxazolidinones, introduced into medical practice in 2000. Linezolid exerts its antibacterial action by binding to the 23S subunit of the bacteria ribosome at domain V, thus inhibiting protein synthesis Vancomycin và teicoplanin: kháng sinh nhóm glycopeptides: The bactericidal action of vancomycin results primarily from inhibition of cell-wall biosynthesis Daptomycin: is a natural lipopeptide antibiotic introduced in 2003 in the USA and in 2005 in Europe (Sakoulas 2009) for treatment of skin and soft tissue infections and bacteremia (Bayer et al. 2013). Its mechanism of action is probably multifaceted the presence of calcium ions to be active (Straus and Hancock 2006): the daptomycin–calcium complex inserts itself in the bacterial cell membrane causing depolymerization and permeabilization with leakage of small ions and cell death (Humphries et al. 2013) Doxycycline và Tetracycline và Tigecycline: nhóm tetracyclines (Like minocycline, tigecycline binds to the bacterial 30S ribosome, blocking the entry of transfer RNA) Clindamycin (clincosamides) prevents peptide bond formation, inhibiting protein synthesis by reversibly binding to 50S ribosomal subunit
- #26 Teicoplanin is not FDA approved and is not available in the USA
- #27 World Society of Emergency Surgery (WSES) and the Surgical Infection Society Europe (SIS-E) Bacteremia: Source control is a significant part of the treatment for MRSA bacteremia along with empiric MRSA coverage until the susceptibility results are available.[14][15] Vancomycin and daptomycin are considered adequate empiric therapy according to the Infectious Diseases Society of America guidelines of 2011. MRSA isolates in the bloodstream with vancomycin MIC greater than or equal to 2 micrograms/mL may not respond adequately to vancomycin. Therefore, in these cases, daptomycin is a better option. If either vancomycin or daptomycin could not be used secondary to allergy, toxicity or resistance, telavancin and ceftaroline are also used as alternative antibiotics for treatment of bacteremia. In difficult to treat cases, a combination of parenteral antibiotic drug regimen have also been used, such as the following: daptomycin plus ceftaroline, vancomycin plus ceftaroline, daptomycin plus trimethoprim-sulfamethoxazole, ceftaroline plus trimethoprim-sulfamethoxazole. Teicoplanin is a bacteriostatic glycopeptide with a similar spectrum of activity and efficacy as vancomycin and is better tolerated than vancomycin. However, it is used less commonly due to its limited availability. Teicoplanin is not FDA approved and is not available in the USA. There is no role for the use of linezolid, quinupristin-dalfopristin, tigecycline, or fluoroquinolones for treatment of S. aureus bacteremia. Linezolid has been found to be inferior compared to vancomycin in clinical trials. Follow-up cultures should be repeated to document clearance of the infection from the bloodstream. Persistent, positive cultures after 48 hours of treatment should prompt further evaluation related to drug susceptibility and source control. Endocarditis: The 2015 American Heart Association (AHA) guidelines recommend intravenous vancomycin as the first line treatment for endocarditis. For patients who cannot tolerate vancomycin, intravenous daptomycin should be used. Recommended duration of treatment for native valve endocarditis is six weeks. Prosthetic valve endocarditis secondary to MRSA should be treated with intravenous vancomycin and rifampin for 6 weeks and gentamicin should be given in the first 2 weeks of therapy. However, there is no evidence of additional benefit of combining rifampin or gentamicin with vancomycin or daptomycin for native valve endocarditis. Telavancin, ceftaroline and quinupristin-dalfopritin have been used successfully as a salvage therapy in select group of patients. Clindamycin or linezolid should not be used to treat endocarditis because of their poor outcome compared to cell wall active agents such as vancomycin and daptomycin.
- #29 Cefazolin: thế hệ 1
- #34 Daptomycin bị bất hoạt bởi surfactant ở phổi Daptomycin và telavancin không sử dụng ở trẻ em
- #35 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551510/
- #38 Nhập viện 5/7 KSĐ 8/7