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Complicanze locali in
    esiti di osteotomia
    antivalgo.
     Allergia ai metalli ?



Paolo GHIGGIO Patrizia MACCHIERALDO
ASLTO4
S.O.C. Ortopedia e Traumatologia IVREA
Direttore: dott. P.Ghiggio
CASO CLINICO
• Paziente di sesso
  femminile
• Anni 48
• Ginocchio valgo
• Intervento di osteotomia
  di sottrazione con
  impiego di placca a
  stabilità angolare
CASO CLINICO
• Buona guarigione della
  ferita di prima intenzione
  con rimozione della
  sutura metallica in 15
  gg.
• Avvio alla fkt come da
  protocollo
• Ripresa del carico in 45
  giornata
CASO CLINICO
• A tre mesi comparsa di
  dolore, tumefazione locale,
  non arrossamento, non T
  febbrile, secrezione sierosa
  limpida non corpuscolata
  da fistola in esiti cicatriziali,
  con raccolta sottocutanea.
Accertamenti
• Radiografia: Sintesi in
  sede, iniziale guarigione
  della osteotomia.
• Esame colturale negativo
• VES nella norma
• PCR nella norma
• Fibrinogeno nella norma
• Emocromo nella norma
Accertamenti
• Visita infettivologica: eritema ferita
  chirurgica con evidenza di fistola sierosa.
• Apiressia.
• Dolore al carico
• Parziale deiscenza ferita chirurgica
• Prurito diffuso
• TERAPIA: Abba x 2
• ESAME COLTURALE: negativo
ITER CLINICO
• Dopo iniziale miglioramento, recidiva
  della raccolta con secrezione di tipo
  sieroso dopo 20 gg.
• ESAME COLTURALE: negativo
• Situazione locale invariata
• Scintigrafia con leucociti marcati:
  negativa
ITER CLINICO
• A cinque mesi permanendo la
  situazione: dolore, secrezione,
  ripetizione di
• ESAME COLTURALE: negativo
• VES nella norma
• PCR 0.44
• Fibrinogeno nella norma
• Emocromo nella norma
A 5 MESI: DECISIONE
          TERAPEUTICA
• Radiografia: avanzata
  consolidazione.
• RMN: Raccolta sottocutanea e
  parafasciale
• ESAME COLTURALE :
  NEGATIVO
• Test cutaneo nichel positivo
• D’accordo con l’infettivologo
  Indicazione a rimozione del
  mezzo di sintesi
INTERVENTO
• Rimozione dei mezzi di sintesi
• Placca in ACCIAIO AiSi 316
  LVM ISO 5832
• Viti e Bussole in TITANIO
  6Al4V ISO 5832-3
• ESAME COLTURALE
  INTRAOPERATORIO. Tre
  prelievi: negativo
ESAME ISTOLOGICO
Al microscopio:




                    Infiltrato
                  granulocitario
EVOLUZIONE
• Guarigione e rimozione sutura a 15 gg
• Scomparsa dei sintomi.
CONSIDERAZIONI
• Il fallimento di un impianto ortopedico,
  escluse cause settiche o meccaniche, puo’
  essere ricondotto a cause biologiche.
• L’ipersensibilità ai metalli colpisce il 10-15%
  della popolazione.
• In ambito ortopedico il fenomeno sta avendo
  una maggiore attenzione (Centri dedicati):
  prime segnalazioni nel 1966

Allergic eczemas from metallic foreign bodies.
Foussereau J, Laugier P.
Trans St Johns Hosp Dermatol Soc. 1966;52(2):220-5.
CONSIDERAZIONI

• I metalli ortopedici
  responsabili sono Ni, Co,
  Cr in primo piano, Titanio e
  Vanadio in secondo.
• Provocano ipersensibilità
  ritardata legata alla
  liberazione di ioni metallo
  per usura o conflitti fra le
  componenti
Impianto doloroso = reazione
 allergica ai metalli?

Esame clinico

Parametri lab.

Imaging

Test allergici
Ipersensibilità di tipo ritardato
• DHT: Delayed Type Ipersensibility                   linfociti
 (T del soggetto vengono incubati per cinque giorni con
 Sali di metallo, dopodiché nei pazienti allergici avviene
 una mitosi)
• Li.D.I.A.: Lynphocyte Dominated
  Immunological Answer
• Quadro istologico: infiltrazione
  eosinofila, granulocitaria con aree di
  necrosi
STRUMENTI DIAGNOSTICI
• Test cutanei di basso costo e facile
  esecuzione (affidabilita’??)
• Test di laboratorio: LTT: lYmphocyte
  Transformation Test (Traccianti
  radioattivi): centri specializzati
TAKE HOME MESSAGE
• In caso di ferita
  secernente, dolore,
  tumefazione oltre a
  pensare ed escludere un
  problema settico
  (Accertamenti strumentali
  e di laboratorio) , va
  considerato il problema
  allergico!
considerazioni
Impianti con metalli allergogeni dolorosi o
  sintomatici

Sostituzione con con metalli non allergogeni
 (Oxinium, Titanio)

Risoluzione del problema difficile: non
  sempre allergia di superficie significa
  allergia profonda ritardata
Nuovi materiali
GRAZIE

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Complicanze locali in esiti di osteotomia antivalgo. Allergia ai metalli?

  • 1. Complicanze locali in esiti di osteotomia antivalgo. Allergia ai metalli ? Paolo GHIGGIO Patrizia MACCHIERALDO ASLTO4 S.O.C. Ortopedia e Traumatologia IVREA Direttore: dott. P.Ghiggio
  • 2. CASO CLINICO • Paziente di sesso femminile • Anni 48 • Ginocchio valgo • Intervento di osteotomia di sottrazione con impiego di placca a stabilità angolare
  • 3. CASO CLINICO • Buona guarigione della ferita di prima intenzione con rimozione della sutura metallica in 15 gg. • Avvio alla fkt come da protocollo • Ripresa del carico in 45 giornata
  • 4. CASO CLINICO • A tre mesi comparsa di dolore, tumefazione locale, non arrossamento, non T febbrile, secrezione sierosa limpida non corpuscolata da fistola in esiti cicatriziali, con raccolta sottocutanea.
  • 5. Accertamenti • Radiografia: Sintesi in sede, iniziale guarigione della osteotomia. • Esame colturale negativo • VES nella norma • PCR nella norma • Fibrinogeno nella norma • Emocromo nella norma
  • 6. Accertamenti • Visita infettivologica: eritema ferita chirurgica con evidenza di fistola sierosa. • Apiressia. • Dolore al carico • Parziale deiscenza ferita chirurgica • Prurito diffuso • TERAPIA: Abba x 2 • ESAME COLTURALE: negativo
  • 7. ITER CLINICO • Dopo iniziale miglioramento, recidiva della raccolta con secrezione di tipo sieroso dopo 20 gg. • ESAME COLTURALE: negativo • Situazione locale invariata • Scintigrafia con leucociti marcati: negativa
  • 8. ITER CLINICO • A cinque mesi permanendo la situazione: dolore, secrezione, ripetizione di • ESAME COLTURALE: negativo • VES nella norma • PCR 0.44 • Fibrinogeno nella norma • Emocromo nella norma
  • 9. A 5 MESI: DECISIONE TERAPEUTICA • Radiografia: avanzata consolidazione. • RMN: Raccolta sottocutanea e parafasciale • ESAME COLTURALE : NEGATIVO • Test cutaneo nichel positivo • D’accordo con l’infettivologo Indicazione a rimozione del mezzo di sintesi
  • 10. INTERVENTO • Rimozione dei mezzi di sintesi • Placca in ACCIAIO AiSi 316 LVM ISO 5832 • Viti e Bussole in TITANIO 6Al4V ISO 5832-3 • ESAME COLTURALE INTRAOPERATORIO. Tre prelievi: negativo
  • 11. ESAME ISTOLOGICO Al microscopio: Infiltrato granulocitario
  • 12. EVOLUZIONE • Guarigione e rimozione sutura a 15 gg • Scomparsa dei sintomi.
  • 13. CONSIDERAZIONI • Il fallimento di un impianto ortopedico, escluse cause settiche o meccaniche, puo’ essere ricondotto a cause biologiche. • L’ipersensibilità ai metalli colpisce il 10-15% della popolazione. • In ambito ortopedico il fenomeno sta avendo una maggiore attenzione (Centri dedicati): prime segnalazioni nel 1966 Allergic eczemas from metallic foreign bodies. Foussereau J, Laugier P. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc. 1966;52(2):220-5.
  • 14. CONSIDERAZIONI • I metalli ortopedici responsabili sono Ni, Co, Cr in primo piano, Titanio e Vanadio in secondo. • Provocano ipersensibilità ritardata legata alla liberazione di ioni metallo per usura o conflitti fra le componenti
  • 15. Impianto doloroso = reazione allergica ai metalli? Esame clinico Parametri lab. Imaging Test allergici
  • 16. Ipersensibilità di tipo ritardato • DHT: Delayed Type Ipersensibility linfociti (T del soggetto vengono incubati per cinque giorni con Sali di metallo, dopodiché nei pazienti allergici avviene una mitosi) • Li.D.I.A.: Lynphocyte Dominated Immunological Answer • Quadro istologico: infiltrazione eosinofila, granulocitaria con aree di necrosi
  • 17. STRUMENTI DIAGNOSTICI • Test cutanei di basso costo e facile esecuzione (affidabilita’??) • Test di laboratorio: LTT: lYmphocyte Transformation Test (Traccianti radioattivi): centri specializzati
  • 18. TAKE HOME MESSAGE • In caso di ferita secernente, dolore, tumefazione oltre a pensare ed escludere un problema settico (Accertamenti strumentali e di laboratorio) , va considerato il problema allergico!
  • 19. considerazioni Impianti con metalli allergogeni dolorosi o sintomatici Sostituzione con con metalli non allergogeni (Oxinium, Titanio) Risoluzione del problema difficile: non sempre allergia di superficie significa allergia profonda ritardata