Paciente que deteriora la Conciencia propuesto por el Dr. Alex Gutierrez

1. HOSPITAL LUIS VERNAZA

2. El SERVICIO DE EMERGENCIA es la zona mas conflictiva de los hospitales. Es la sala que genera reputación o descrédito, en las instituciones asistenciales. Es el área de la verdad; en ella se forman y templan su espíritu los profesionales de la salud. Es el espacio critico donde no hay oportunidad suficiente para consultar, para esperar, para diferir; ni existen diferencias entre el día y la noche. Allí se conoce la frontera entre la vida y la muerte; se tienen momentos de satisfacción cuando se rescata una vida, o de frustración cuando se la siente que se apaga. Dr. Gustavo Arosemena Monroy

3. Es la causa de arrepentimiento, el ámbito de los que se acuerdan de Dios, y claman su amparo. Es el purgatorio de los incompetentes o la palestra donde descuellan los estudiosos. Es el ambiente impredecible que liga, en interminable sucesión, equipo de salud y enfermo; y arena en que luchan juntos tenazmente contra sus enemigos, la muerte cruel y su cómplice el tiempo. Dr. Gustavo Arosemena Monroy

6. PROTOCOLO DE ACTUACCION ANTE EL PACIENTE QUE DETERIORA LA CONCIENCIA Dr. Alex Gutiérrez Vega Profesor de Medicina Interna Facultad de CC MM Medico - Clínico de la Sala San Vicente del Hospital Luis Vernaza

7. CONCIENCIA El estado en el que una persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. El sujeto está alerta, es decir, despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos, para procesar la información ..

8. DEPENDE TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA: LETARGIA SOMNOLENCIA OBNUBILACIÓN ESTUPOR HEMISFERIOS CEREBRALES TRONCO CEREBRAL SARA Coma Conciencia

9. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL PACIENTE QUE DETERIORA LA CONCIENCIA ¿SE ENCUENTRA EN PCR? ¿TIENE TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA? ¿DEBO DE ACTUAR INMEDIATAMENTE? ¿CUALES SON LAS CAUSAS? ¿CUAL ES LA MAS PROBABLE? ¿COMO LA CERTIFICO? ¿CUAL ES EL TRATAMIENTO ESPECIFICO?

10. ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA LETARGIA: COMUNICA BIEN PERO CON DESINTERES SOMNOLENCIA: TENDENCIA AL SUEÑO. DESPIERTA ORIENTADO OBNUBILACION: DESORIENTADO - TRANQUILO ESTUPOR: DESORIENTADO - INTRANQUILO - IRRITABLE COMA SUPERFICIAL: POSTURAS ANORMALES COMA PROFUNDO: SIN RESPUESTA AL DOLOR- SIN REFLEJOS MUERTE CEREBRAL: EEG LINEA ISOELECTRICA

11. ESCALA DE GLASGOW APERTURA OCULAR (4 PUNTOS) APERTURA ESPONTANEA = 4 APERTURA AL ESTIMULO VERBAL = 3 APERTURA AL ESTIMULO DOLOROSO = 2 NINGUNO = 1 RESPUESTA VERBAL (5 PUNTOS) ORIENTADO = 5 DESORIENTADO = 4 PALABRAS INAPROPIADAS = 3 SONIDOS INCOMPRENSIBLES = 2 NINGUNA = 1 RESPUESTA MOTORA (6 PUNTOS) OBEDECE ORDENES VERBALES = 6 AL ESTIMULO DOLOROSO LOCALIZA = 5 AL ESTIMULO DOLOROSO RETIRA = 4 AL ESTIMULO DOLOROSO POSTURA DECORTICACION = 3 AL ESTIMULO DOLOROSO POSTURA DECEREBRACION = 2 AL ESTIMULO DOLOROSO NINGUNO = 1

12. ACTITUD FRENTE A GLASGOW < 8 MEDIDAS GENERALES POSICION SEMISENTADA: CABECERA ENTRE 0 Y 30º: PERMITE UNA PIC ÓPTIMA MANTENIMIENTO DE NORMOTERMIA: MEDIOS FÍSICOS - ANTIPIRETICOS PERMEABILIZAR LA VIA AEREA. SOPORTE VENTILATORIO: INTUBACION ENDOTRAQUEAL (A.R.M.). CANALIZAR VIA: PERIFERICA O CENTRAL (PVC) = S.S.I 0,9% S.N.G: LAVADO GASTRICO – N.P.O -ALIMENTACIÓN PRECOZ ENTERAL C. S.V: ANOTAR EN HOJA DE EVOLUCION MONITORIZACION CONTINUA.

13. ACTITUD FRENTE A GLASGOW < 8 MEDIDAS GENERALES PULSIOXIMETRIA CONTINUA. MEDIDAS ANTIEMBOLICAS. LÁGRIMAS ARTIFICIALES O UNGÜENTOS. COLCHÓN NEUMÁTICO O DE AGUA. DECÚBITOS FRECUENTES. KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA PREVENCIÓN DE TVP. TOMA DE MUESTRA SANGUINEA: B.H.C-GLICEMIA-ELECTROLITOS-NITROGENADOS - GAS ARTERIAL. RX DE TORAX - E.K.G. INTERCONSULTAS. EXAMENES ESPECIFICOS: SEROLOGICOS - T.A.C - R.M.N - P.L - TOXICOS - ORINA

15. Comas estructurales Etiología Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

16. Comas metabólicos Etiología Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalopatías hipóxicas PCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia Físicas

17. CAUSAS DE COMA EN 233 PACIENTES INTERNADOS EN UCI EN COLUMBIA PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER CAUSAS NEUROLOGICA PRIMARIA: HEMORRAGIA INTRACRANEAL INFARTO CEREBRAL TRAUMATISMO CEREBRAL MENINGITIS HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TUMOR CEREBRAL HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ESTADO EPILEPTICO HIDROCEFALIA ABSCESO CEREBRAL 20 18 12 11 11 4 3 3 2 1 85

18. CAUSAS DE COMA EN 233 PACIENTES INTERNADOS EN UCI EN COLUMBIA PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER CAUSAS SECUNDARIA SISTEMICA: HIPOXIA E ISQUEMIA METABOLICA INFECCION SISTEMICA INTOXICACION POR SUSTANCIAS ANESTESIA (NARCOTICOS) INSUFICIENCIA CARDIACA I.A.M. ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS TUMORES MALIGNOS SISTEMICOS 52 48 17 8 7 5 3 2 2 144

19. PATRÓN RESPIRATORIO PATRON DE CONCIENCIA PATRÓN PUPILAR PATRÓN TRONCULAR PATRON MOTOR TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Anamnesis Examen Físico General Examen neurológico

20. La Evaluación del paciente debe tener una secuencia ordenada, iniciando con signos vitales y siguiendo con la exploraciones físicas generales y neurológicas

22. VALORAR LOS SIGNOS VITALES (ANOTARLOS) PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PULSO TEMPERATURA DIURESIS DEPOSICION PUPILAS NIVEL DE CONCIENCIA

23. ANAMNESIS EN EL PACIENTE COMATOSO QUE RELACION TIENE CON EL PACIENTE? DONDE LO ENCONTRO? QUE HABIA EN EL MEDIO? CUANDO LO ENCONTRO? CUALES FUERON LAS CIRCUNSTANCIAS Y LA RAPIDEZ CON QUE SURGIERON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS? QUE ENFERMEDAD PADECE? ES: HIPERTENSO, DIABETICO, HEPATICO, NEFROPATA, GLANDULAR, EPILEPTICO.? QUE PROFESIONAL LO ATIENDE? QUE FARMACOS TOMABA, DOSIS? COMO ESTABA EMOCIONALMENTE.?

24. CONOCE SUS HABITOS (ALCOHOL, DROGAS, SEXO)? HA SIDO HOSPITALIZADO ANTERIORMENTE? QUE DIAGNOSTICO RECIBIO? QUE SIGNOS O SINTOMAS LO ACOMPAÑARON? CEFALEA - VOMITOS FIEBRE- ESCALOFRIOS TOS- EXPECTORACION- HEMOPTISIS POLIURIA- POLIDIPSIA - POLIFAGIA ICTERICIA- COLURIA EDEMA- OLIGURIA- HEMATURIA DISNEA- PALPITACIONES DEBILIDAD – MAREOS - DIPLOPIA AUMENTO / PERDIDA DE PESO AMENORREA- METRORRAGIAS- EMBARAZO- ABORTO ANAMNESIS EN EL PACIENTE COMATOSO

25. ANAMNESIS EN EL PACIENTE COMATOSO A = ALCOHOL E = EPILEPSIA I = INFECCIONES DEL S.N.C 0 = OPIACIOS – DROGAS U = UREMIA T = T.C.E. T = TENSION ARTERIAL (ACV) T = TOXICOS - VENENOS T = TUMOR CEREBRAL T = TOXEMIA DEL EMBARAZO T = TRASTORNOS METABOLICOS ELECTROLITICOS: Na, K, Ca, ACIDIO-BASE NO ELECTROLITOS: GLICEMIA, AMIONIACO, CREATININA, T3-T4- TSH, CORTISOL PLASMATICO, ACTH. P = PSICOGENA

26. EXPLORACION FISICA GENERAL EN EL PACIENTE COMATOSO

41. EXPLORACIÓN DE LA PIEL TRASTORNOS DE LA COLORACIÓN: CIANOSIS – ROJO CEREZA – AMARILLO PAJIZO – PALIDEZ – MELANODERMIA - ICTERICIA SIGNOS DE VENOPUNCION SIGNOS DE HEPATOPATIA LESIONES PRIMARIAS – SECUNDARIAS QUEMADURAS SUDORACIÓN – FRIALDAD – HIPERTERMIA HUELLAS DE TRAUMA.

54. PATRÓN RESPIRATORIO PATRON DE CONCIENCIA PATRÓN PUPILAR PATRÓN TRONCULAR PATRON MOTOR TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Anamnesis Examen Físico General Examen neurológico

55. PATRON DE CONCIENCIA SI EXISTE REALMENTE UN DETERIORO DE LA CONCIENCIA SI DEBEMOS ACTUAR INMEDIATAMENTE: ESTABILIZARLO SI SU TRASTORNO ES DE ORIGEN: METABOLICO NEUROLOGICO SI ES METABOLICO : ES DE CAUSA ENDOGENA EXOGENA SI ES NEUROLOGICO, ES DE LOCALIZACION: SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL SI ES SUPRATENTORIAL, ES DE LOCALIZACION: HEMISFERIO DERECHO HEMISFERIO IZQUIERDO SI ES INFRATENTORIAL, ES DE LOCALIZACION : MESENCEFALICO PROTUBERANCIAL BULBAR CUAL ES SU DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CUAL ES EL EXAMEN QUE LO CERTIFICA CUAL ES SU PRONOSTICO: BUENO MALO LETAL RESERVADO

56. ESCALA DE HUNT - HESS CRITERIOS ASINTOMATICO O CEFALEA LEVE. CEFALEA MODERADA A INTENSA, RIGIDEZ NUCA CON O SIN LESION DE ALGUN PAR CRANEAL. CONFUSION, LETARGIA O SINTOMAS LOCALIZADOS LEVES. ESTUPOR, HEMIPARESIA O AMBOS. ESTADO COMATOSO, POSTURA EN EXTENSION O AMBOS. GRADOS I. II. III. IV. V.

57. PATRON PUPILAR REFLEJO A LA LUZ: REACTIVAS: NORMAL – LESION METABOLICA PARALITICAS: LESION NEUROLOGICA TAMAÑO: MIOSIS: REACTIVA: OPIACEOS – ORGANOS FOSFORADOS ARREACTIVA: LESION PONTINA TAMAÑO MIDRIASIS: REACTIVA: ATROPINA – COCAINA – ANFETAMINAS ARREACTIVA: LESION DEL III PAR –– HERNIA TRANSTENTORIAL SIMETRIA: ISOCORICAS: NORMAL – LESION METABOLICA ANISOCORICAS: SITIO DE LESION CEREBRAL

60. RESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKES RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL HIPERVENTILACION NEUROGENA CENTRAL MESENCEFALICA RESPIRACIÓN APNEUSTICA ATAXIA RESPIRATORIA RESPIRACION EN RACIMO O CLUSTER PATRON RESPIRATORIO: VALORAR

62. MONO -HEMI – PARA – CUADRI – DI (PLEJIA – PARESIA) PARÁLISIS DIRECTA PARÁLISIS ALTERNA HIPERTONIAS: RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL ESPASTICIDAD PIRAMIDAL RIGIDEZ DE DESCEREBRACION RIGIDEZ DE DECORTICACION EXTENSION DE MIEMBROS SUPERIORES CON FLEXION DE MIEMBROS INFERIORES RIGIDEZ DE NUCA OPISTOTONOS

65. PATRON DEL TRONCO: VALORAR REFLEJO OCULOCEFALICO (OJOS DE MUÑECA) REFLEJO OCULOVESTIBULAR (ESTIMULACION DEL CONDUCTO AUDITIVO CON AGUA FRIA) MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES “ NUNCA SE OLVIDARÁ LA POSIBILIDAD DE QUE HAYA LESIONES DE COLUMNA CERVICAL, EN PARTICULAR ANTES DE CUALQUIER INTENTO DE INTUBACIÓN O DE EVALUAR LAS RESPUESTAS OCULOCEFÁLICAS”

66. EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN EL PACIENTE COMATOSO

67. EXAMENES COMPLEMENTARIOS SEROLOGICOS: BHC – GLICEMIA – ELECTROLITOS – NITROGENADOS – GAS ARTERIAL – HEPATOGRAMA – HORMONALES – MARCADORES INFECCIOSOS – CULTIVO/ ANTIBIOGRAMA – TOXICOS - IMÁGENES: Rx DE TORAX – TC – RMN – ARTERIOGRAFIA – ELECTRICOS: EKG – EEG OTROS: P.L – FONDO DE OJO

75. ESCALA DE FISHER: HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN HSA Grupo Descripción 1 No se detecta sangre 2 Depósito difuso o capa delgada de sangre cuando todas las capas verticales miden < 1mm de espesor 3 Coágulos localizados o capas verticales de sangre > 1 mm de espesor 4 Sangre subaracnoidea difusa o ausencia de sangre subaracnoidea pero con coágulo intraparenquimatoso o intraventrícular

80. ANAMNESIS EN EL PACIENTE COMATOSO A = ALCOHOL E = EPILEPSIA I = INFECCIONES DEL S.N.C 0 = OPIACIOS – DROGAS U = UREMIA T = T.C.E. T = TENSION ARTERIAL (ACV) T = TOXICOS - VENENOS T = TUMOR CEREBRAL T = TOXEMIA DEL EMBARAZO T = TRASTORNOS METABOLICOS ELECTROLITICOS: Na, K, Ca, ACIDIO-BASE NO ELECTROLITOS: GLICEMIA, AMIONIACO, CREATININA, T3-T4- TSH, CORTISOL PLASMATICO, ACTH. P = PSICOGENA

81. El Medico Joven que cree saber diagnosticar casi siempre obedece de un mal muy común de esa etapa de inmadurez, que es la supervaloración del ego, etapa de inmadurez que desgraciadamente persiste en ciertos individuos hasta la edad provecta. Y así me constituí en diagnosticador rápido y petulante, engreído de mi propio saber, que creía solamente en Dios y en mi mismo, en todo caso un ser abominable del que con la experiencia que los años traen, ahora me avergüenzo; etapa idiota y tonta propia de la juventud inexperta. Pero la vida misma del profesional le enseña la humildad y sobre todo a ser humano. Dr. Oswaldo Barrera Sosa

82. Muchas Gracias