ipt

1. BA002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS)
A. MAKLUMAT PEMOHON
No. Kad Pengenalan Nama
StatusPekerjaan ( √ ) Bekerja TidakBekerja Bidang kerja
Alamat
Rumah
Agama
Warganegara
Keturunan
Status( √ ) Jantina ( √ ) L P Emel
Bujang Berkahwin No. Telefon Kecacatan / MasalahKesihatan (Jika ada)
B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS
Bapa / Penjaga / Waris
Nama
No. Kad Pengenalan
Keturunan & Agama
Warganegara
No. Telefon
Pendapatan Ibu & BapaSebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)
C. MAKLUMAT AKADEMIK
Tahun SPM Ulangan
(Julai/Disember) Nama Sekolah
Tahun SPM / SPMV Angka Giliran
*BORANG INI ADALAH PERCUMA 2/2018500-19/3/1(a) Jld
BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB)
SalinanKad PengenalanPemohon, Ibu& Bapa
SalinanSPM / SPM Ulangan
SalinanSijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa
Salinanpenyata gaji / surat pengesahan pendapatanIbu & Bapa
Rekod Akademikdi UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM
Program:
Tamat Tidakberkaitan
Tidaktamat
SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )
PROGRAM DIMOHON ( √ )
Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan)
Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)
SalinanSijil AnakAngkat
SalinanPenyata Cukai Syarikat (jika berkaitan)
*Hanya borang yang lengkap akan diproses
(jika berkaitan)

2. Tasawwur Islam
Lukisan Kejuruteraan
Pengajian Kejuruteraan Awam
Pengajian Kejuruteraan Mekanikal
D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku semua keterangandan maklumat di atasadalahbenar. PihakUiTM berhakmenolakpermohonan/menarikbaliksurat tawaran sekiranya maklumat
tersebut didapati palsu.
MAKLUMAT PENTING
1. Borang Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) adalah percuma.
2. Penubuhanprogram MDAB ini adalah bertujuan untukmemberi peluangpendidikan kepada anak-anakMelayu,Orang Asli danAnakNegeri Sabah/Sarawak
di bandar dan luar bandar yangberpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM4,000sebulan.
3. Borang ini sah untuksatu (1) kali permohonansahaja.Calonyang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajianini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.
4. Pelajar yang lulusdalam Program Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) layakditawarkan ke program diplomamengikut syarat-syarat kemasukan
yang telah ditetapkan oleh UiTM.
5. Permohonanadalahdipelawadaripadacalon-calon MELAYU DAN ANAK NEGERI SABAH/SARAWAK sahaja.
6. Calon yang layakmemohon: Lepasan SPM tahunsemasa & 5 tahun ke belakang - contoh : 2017 (tahunsemasa), 2016, 2015, 2014,2013, 2012
7. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper / correction tape) adalah tidakdibenarkan sama sekali.
8. Keputusan penawaranoleh UiTM adalah MUKTAMAD.
SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM
PD002 (PRA PERDAGANGAN) : 1 Semester / 6 Bulan PD007 (PRA SAINS) : 1 - 2 Semester / 6 - 12 Bulan
Syarat AM Universiti :
LulusSPM atau yang diiktiraf dengannya oleh KerajaanMalaysia dengan
mendapatminima tiga(3) kepujiantermasukBahasa Melayu.
DAN : LulusSejarah (Muladigunapakai SPM 2013)
Syarat KhasProgram :
• LulusMatematik/ MatematikTambahan
• LulusBahasa Inggeris
Syarat AM Universiti :
LulusSPM atau yang diiktiraf dengannya oleh KerajaanMalaysia dengan
mendapatminima tiga(3) kepujian termasukBahasa Melayu.
DAN : LulusSejarah (Muladigunapakai SPM 2013)
Syarat KhasProgram : Kepujian Matematik/ MatematikTambahan
DAN : LulusBahasa Inggeris
SERTA : Lulussatu (1) daripada mana-manamatapelajaranyang berikut:
• Fizik
• Kimia
• Biologi
• SainsTambahan
BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji/ tidak bekerja)
Sesiapa yang berkenaan
Tuan/Puan
PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN
Bapa / Penjaga / Waris Ibu
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Pendapatan (RM) Sebulan
Panduan Gred SPM Gred Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Mathematik
Pendidikan Islam
Sejarah
Sains
MatematikTambahan
English For Science And Technology
Fizik
Kimia
Biologi
Geografi
Perdagangan
Prinsip Perakaunan
Pendidikan Seni Visual
Ekonomi Asas
A+ Cemerlang Tertinggi
A Cemerlang Tinggi
A- Cemerlang
B+ Kepujian Tertinggi
B Kepujian Tinggi
C+ Kepujian Atas
C Kepujian
D Lulus Atas
E Lulus
G Gagal
*Peringatan : Pengesahan hendaklahdibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang
setaraf dengannya.
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan & Cop :
*
Tarikh :
DISAHKAN OLEH:DISEMAK OLEH:
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UiTM SAHAJA
Saya telah menyemakmaklumat pemohon dan
semua butiran adalahbenar.
Program Ditawarkan ( √ )
BA002 (Pra Perdagangan) PD007 (Pra Sains)

3. Jumlah Pendapatan Ibu
dan Bapa (RM) RM RM
TANGGUNGAN
Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yangdiberikan di atasadalahbenar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidakbena r maka pihakUiTM berhak
untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semaka n dan verifikasi untuk
kemasukan ke program ini.
*Disahkan oleh : Tandatangan Bapa / Penjaga/ Waris
Tarikh : Nama :
Cop / Jawatan :
Tarikh :
Tandatangan Ibu
Tarikh :