1. Lampiran 1
BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Adalah saya ibu / bapa /penjaga
kepada murid bernama
nombor kad pengenalan/surat beranak
yang bersekolah di
daerah
Dengan ini *membenarkan/tidak membenarkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam KARNIVAL e-
KOKURIKULUM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR TAHUN 2021 yang dianjurkan oleh
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI JOHOR, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA.
Oleh yang demikian, saya bersetuju mewakilkan kepada pengurus pasukan daerah atau wakilnya supaya
memberikan apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak/jagaan saya jika perlu dan untuk
menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana Hospital
Kerajaan menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya, apabila berlaku
kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta.
Saya telah faham dan akur bahawa pihak Pengelola Karnival e-Kokurikulum Pendidikan Khas Peringkat
Negeri Johor Tahun 2021 akan dan telah mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya.
Dengan ini, saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat atau mengambil apa jua tindakan
undang-undang mahkamah terhadap pihak pengelola ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program/aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap
anak/jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berlangsung.
Tandatangan ibu bapa/penjaga
Nama :
No.K/P :
Tarikh :
