喬安網路平台股份有限公司提供會員經營申請書，需填寫個人和公司信息，并附上相關文件。申請人的電話和電子郵件將用於聯繫目的，所有文件不予退還。申請營業卡需繳交NTD$2,000，且有特定條件以註冊為網商。

1. 喬安網路平台股份有限公司
總公司：台北市南港區忠孝東路六段21號12F-7
營業處：台北市南港區玉成街89號1F
免付費客服專線：0800-299-788
喬安網路平台股份有限公司
互利購網路商城會員經營申請書
□單件
□多件，共______
件
/
本件序號
_________
申請日期：民國
年
月
日
身分證字號
(統一編號)
□□□□□□□□□□ 申請人中文姓名
性別：
□男
□女 (公司名稱
[登入帳號]
婚姻狀況：
□已婚
□未婚 /設立日期)
生日：民國
年
月
日
Email信箱 公司負責人
(市話)：____________________
分機：_________
聯絡電話
(傳真)：____________________
(行動電話)：________________________
戶籍地址 □□□-□□
縣
鄉鎮
里
鄰
路
段
號
樓
市
市區
村
衡
弄
之
通訊地址 □□□-□□
縣
鄉鎮
里
鄰
路
段
號
樓
□同上
市
市區
村
衡
弄
之
以個人名義申請者，需附身分證影印本；以公司名義申請者須付營業事業登記證、負責人影印本各一
份，缺件者，恕不受理。
※當簽署本申請書時，代表您已正式向喬安網路平台股份有限公司提出申請，我們將儘速通知審查結果。
※為保障您有7日合約審閱權，若於期間退出申請，請於7日內以書面或傳真通知我們解除申請，且永久不得再提出申請。
注意事項 ※您所申請之個人通訊電話與E-mail將同意授權予推薦人或推薦人所屬推薦人作為聯繫之用途。
※本次申請收取之所有文件（包含未來可能增補或附加之資料）不論通過審核或解除申請，皆不予退還。
※指定匯款帳戶若為非第一銀行之金融機構，每次匯款所需跨行轉帳手續費授權由喬安網路平台自會員款項扣除。
※互利購前後台帳號預設為上表所填身分證字號或統一編號，密碼為後六碼，請開通後自行登入修改密碼以確保安全。
※申請營業卡者需繳交NTD$
2,000成為營業會員,
該費用為系統服務費、工本費、資料及訊息費，一旦繳納恕不退還。該營
業會員需於申請日起一年內有效推薦四張(含)營業卡以上，方能註冊成為網商。
□
轉帳至指定帳戶：第一銀行(007)
指定帳號：152-10-200524
(延吉分行) □
現金
繳費方式
戶名：喬安網路平台股份有限公司
收款人親簽：
匯款人帳號後五碼：
推薦人
申請人親筆簽名
親筆簽名
備註事項
推薦人帳號 □□□□□□□□□□
獎金匯款帳戶 銀行：
銀行
分行
帳號：
下列為喬安內部人員簽核欄位
授權收件處 (簽章) 行政部 財務部
國民身分證
正面影本
浮貼處 國民身分證
反面影本
浮貼處
(建議於影本上註明僅供喬安網路平台股份有限公 (建議於影本上註明僅供喬安網路平台股份有限公
司會員建檔使用) 司會員建檔使用)
存摺封面影本浮貼處
(建議於影本上註明僅供喬安網路平台股份有限公司會員建檔使用)
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第一聯
總公司保存
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第二聯
申請人保存
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第三聯
推薦人保存
□
第四聯
收件中心保存
收件日期：民國
年
月
日