Dokumen tersebut berisi lembar penilaian kemampuan guru dalam melaksanakan pembelajaran kelas rangkap. Lembar ini digunakan untuk menilai kemampuan guru dalam mengelola pembelajaran, interaksi kelas, demonstrasi kemampuan khusus mata pelajaran, pelaksanaan penilaian, dan kesan umum pelaksanaan pembelajaran kelas rangkap. Penilaian dilakukan dengan skala 1 sampai 5 pada beberapa aspek yang dinilai.