1. ANAMNÉSIS PARA PACIENTES ADULTOS CON FISURA.
I. Antecedentes Personales:
• Nombre y apellido:____________________________________________________________________
• Edad:_____________ Fecha de Nacimiento: ___________________________________________
• Dirección:____________________________________________________________________________
• Teléfono: _____________________________ escolaridad:___________________________________
• Diagnóstico médico:__________________________________________________________________
• Tratamiento Fonoaudiológico anterior:_________________________________________________
II. Antecedentes Mórbidos del Paciente:
Enfermedades:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cirugías:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___
Otros:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_
III. Antecedentes mórbidos familiares: (Trastorno de habla-lenguaje, fisuras, hipoacusia,
otros.)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
IV. Antecedentes relacionados con la patología:
Tipo de Fisura: ( ) labial ( ) paladar ( ) labiopalatino obs.:_________________________________
( ) Unilateral ( ) Bilateral
obs.:_____________________________________________________________
¿Siente dificultades para hablar?___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cuando conversa:¿ la gente le entiende? ( )Sí ( )No: ¿por que lo nota?_____________________
____________________________________________________________________________________________
¿Qué dificultades le ha traído en su vida social?_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nº de Ficha: _____________
Fecha: __________________
Previsión: ________________

3. V. Deglución
• Dificultad para:
• Morder _________________________________________________________________________
• Masticar ________________________________________________________________________
• Regurgitación nasal _____________________________________________________________
• Tragar: solidó_______ semi solido_______ liquido___________
• Rendimiento escolar__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
• Atención y concentración_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
• Lenguaje_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
VI. Antecedentes de la personalidad del paciente.
( )Extravertida: ( )ansiosa ( ) alegre ( )agresiva ( )se frustra fácilmente obs.:_____________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
( )Introvertida: ( ) ansiosa ( )retraida ( )alegre ( )agresiva ( )se frustra fácilmente
Obs.:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
VII. Antecedentes de la dinámica familiar.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________