Инструкция

1. ПРОЕКТ
«Інструкція
«про порядок виявлення ознак, підтвердження та фіксації стану
алкогольної, наркотичної чи іншої гострої інтоксикації»
1. Загальні положення
1.1.Порядок виявлення ознак, підтвердження та фіксації стану
алкогольної, наркотичної чи іншої гострої інтоксикації (далі – Порядок)
визначає процедуру виявлення ознак, встановлення та оформлення стану
алкогольної, наркотичної та іншої гострої інтоксикації (далі – гостра
інтоксикація) у осіб,стосовно яких є достатньо даних вважати, що вони
перебувають під впливом психоактивних речовин.
1.2. Гостра інтоксикація – приходящий стан людини внаслідок
вживанням (прийому) нею психоактивної речовини, яка призводить до розладу
свідомості, когнітивних функцій, сприйняття, емоцій, поведінки та інших
психофізіологічних функцій і реакцій (відповідно до МКХ-10, глава V (F),яка
затверджена наказ МОЗ України № 297 від 08.10.98).
1.3. Виявлення у особи ознак гострої інтоксикації здійснюється шляхом
візуальної оцінки її стану (поведінки) співробітниками правоохоронних органів,
командирами військових частин, керівниками (власниками) підприємств,
установ і організацій усіх форм власності, що діють на території України.
1.4. Огляду на підтвердження стану гострої інтоксикації підлягають
особи:
у поведінці яких виявлено ознаки, викладені у розділі 2;
затримані за вчинення (інкримінування) адміністративного або
кримінального правопорушення (на їх вимогу).
1.5. Дія Інструкції не поширюється на порядок проведення судово-
медичної та судово-психіатричної експертиз.
1.6.Державна установа «Український моніторинговий та медичний
центр з наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров'я України»
здійснює моніторинг якості та результатів медичних оглядів щодо
підтвердження та фіксації у особи факту стану гострої інтоксикації.
2.Перелік ознак гострої інтоксикації
2.1 Клінічні критерії ознак гострої інтоксикації відповідно до
протоколів надання медичної наркологічної допомоги,затверджених наказом
МОЗ України від 21.09.2009 № 681:
розгальмованість;
надмірна схильність затівати суперечки;
агресивність;
лабільність настрою;

2. порушення уваги;
зниження здібності тверезо міркувати та критично оцінювати свої
вчинки;
порушення повсякденної діяльності особистості;
хиткість ходи;
утруднення при збереженні рівноваги в положенні стоячи;
змазана мова;
ністагм;
знижений рівень свідомості (наприклад, ступор або кома);
почервоніле обличчя;
ін’єкованість склер.
2.2. Ознаки алкогольної інтоксикації:
запах алкоголю з порожнини рота;
порушення координації рухів (після проведення спеціальних
коректурних проб – підняття з підлоги монети, ходьба з різкими поворотами, у
позі Ромберга присідання із закритими очима і т.і.);
порушення мови;
виражене тремтіння пальців рук (виявлення тремору за допомогою
пальцево-носової проби);
різка зміна забарвлення шкірного покриву обличчя (від гіперемії до
ціанотичного забарвлення та блідості);
психічні порушення: від фази збудження (гіпоманіакального стану) до
фази седації - різкого пригнічення психічної діяльності – оглушення, з
трансформацією в коматозний стан);
неадекватна поведінка.
2.3. Ознаки наркотичної інтоксикації:
наявність однієї чи декількох ознак стану алкогольного сп'яніння (крім
запаху алкоголю з порожнини рота);
звужені чи дуже розширені зіниці, які не реагують на світло;
сповільненість або навпаки, підвищена жвавість чи рухливість ходи,
мови;
почервоніння обличчя або неприродна блідість;
психічні порушення: від фази збудження (гіпоманіакального стану) до
фази седації - різкого пригнічення психічної діяльності – оглушення, з
трансформацією в коматозний стан);
емоційна лабільність: різкий страх, жах, тривога, роздратованість, лють,
спалахи агресії, надмірна веселість, байдужість.
2.4. Ознаками інтоксикації від впливу інших психоактивних речовин є
наявність однієї чи декількох ознак стану алкогольної або наркотичної
інтоксикації (крім запаху алкоголю з порожнини рота).
3. Порядок підтвердження та фіксації стану гострої інтоксикації
3.1.Підтвердження та фіксація стану гострої інтоксикації особи
здійснюється в закладах охорони здоров’я . Метою цього огляду є встановлення

3. факту наявності чи відсутності стану гострої інтоксикації в обстежуваної особи
за допомогою огляду і обов’язкових лабораторних (якісних та кількісних)
методів діагностики відповідно до вимог МКХ-10 та діючого протоколу.
3.2.Перелік закладів охорони здоров'я, яким надається право проведення
медичного огляду на стан гострої інтоксикації осіб, що підозрюються у вчинені
адміністративного або кримінального правопорушення, та фіксації результатів
такого огляду, затверджується міністром охорони здоров'я Автономної
Республіки Крим, начальниками управлінь охорони здоров'я обласних
державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я Київської та
Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних
адміністрацій та доводиться до відома МВС.
3.3. Право на проведення медичного огляду особи з метою
підтвердження стану гострої інтоксикації та його фіксації мають наступні
медичні фахівці, які пройшли спеціальну підготовку з курсів тематичного
удосконалення щодо виявлення такого стану:
лікар (фельдшер) екстреної (швидкої) медичної допомоги за місцем
знаходження особи з ознаками гострої інтоксикації, а також скоєння
правопорушення, в тому числі у разі дорожньо-транспортних пригод та інших
правопорушень, наслідком яких є постраждалі особи;
лікар закладу охорони здоров'я;
лікар загальної практики (сімейної медицини) центру первинної
медико-санітарної допомоги;
фельдшер фельдшерсько-акушерського пункту (у сільській місцевості
за відсутності лікаря).
3.4. У разі наявності ознак, викладених у розділу 2 Інструкції, медичний
фахівець, який має зазначені у пункті 3.3. Інструкції відповідні
повноваження,здійснює огляд особи на підтвердження у неї стану гострої
інтоксикації.
3.5. Перед проведенням огляду на підтвердження стану гострої
інтоксикації особа, яка йому підлягає, інформується про медичний метод
визначення її стану.
3.6. В залежності від виду гострої інтоксикації використовуються такі
методи її підтвердження (як правило, у сукупності):
медичний огляд;
інструментальний метод дослідження;
лабораторний метод дослідження.
3.7. Порядок підтвердження стану гострої інтоксикації лікарем
(фельдшером) бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.
3.7.1. У разі дорожньо-транспортної пригоди, адміністративного або
кримінального правопорушення, унаслідок якої є постраждалі особи, огляд на
встановлення стану гострої інтоксикації учасників цієї події є обов’язковим та

4. здійснюється лікарем (фельдшером) бригади екстреної (швидкої) медичної
допомоги, яка виїхала на місце пригоди.
3.7.2.За умови відмови особи, що підозрюється у вчинені
адміністративного або кримінального правопорушення від проходження огляду
на стан інтоксикації на місці затримання або його незгоди з результатами
огляду, проведеного лікарем (фельдшером) екстреної (швидкої) медичної
допомоги, огляд на стан інтоксикації проводиться в найближчому закладі
охорони здоров'я, якому надано право на проведення такого огляду відповідно
до статті 266 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
3.7.3. У разі скоєння правопорушення, внаслідок якого є особи, що
загинули або знаходяться у стані несвідомості, проведення огляду на стан
гострої інтоксикації учасників цієї події є обов'язковим у вищезазначених
закладах охорони здоров'я.
3.7.4. Огляд на стан гострої інтоксикації на місці скоєння
правопорушення проводиться в присутності двох свідків. При цьому не можуть
бути залучені як свідки працівники міліції або особи, щодо неупередженості
яких є сумніви.
3.7.5.Перед проведенням огляду на стан алкогольної інтоксикації
лікарем (фельдшером) екстреної (швидкої) медичної допомоги інформує особу,
яка підлягає такому огляду, про порядок застосування спеціального технічного
засобу, дозволеного до застосування МОЗ України та Держспоживстандартом
України, і на її вимогу надає свідоцтва про його державну реєстрацію та
перевірку відповідності технічним показникам.
3.7.6. Огляд на підтвердження стану алкогольної інтоксикації
проводиться з дотриманням інструкції з експлуатації спеціального технічного
засобу та фіксацією результатів на паперових і електронних носіях (за
наявності такої функції).
3.7.7.Для підтвердження та фіксації стану алкогольної інтоксикації на
місці скоєння правопорушення лікарем (фельдшером) екстреної (швидкої)
медичної допомоги використовуються спеціальні технічні засоби,показники
яких після проведення тесту у видихуваному повітрі мають цифровий показник
більше 0,2 проміле алкоголю в крові.
3.8. Порядок підтвердження та фіксації стану гострої інтоксикації у
закладах охорони здоров’я
3.8.1. Лікар (фельдшер) закладу охорони здоров’я повинен
ознайомитися з документами особи, яку оглядає на стан гострої інтоксикації
(паспорт, особисте посвідчення, посвідчення водія тощо).
3.8.2. Відсутність документів не може бути причиною для відмови у
проведенні огляду на стан гострої інтоксикації. У цьому разі в акті медичного
огляду (додаток 2) з метою виявлення стану алкогольної, наркотичної чи іншої
інтоксикації (далі - акт медичного огляду) зазначаються дані щодо зовнішнього
вигляду особи, яку оглядають, а також те, що дані про цю особу записані з її
слів. У разі надходження необхідних документів відомості про оглянуту особу
долучаються до акта.
3.8.3.У разі наявності клінічних критеріїв ознак гострої
інтоксикації,передбачених пунктами 1.2., 2.2., 2.3., 2.4. розділів 1 та 2 цієї

5. Інструкції,проведення лабораторних досліджень на визначення алкоголю,
наркотичного засобу або психотропної речовини обов'язкове.
3.8.4. Якщо особа, яка підозрюється у вчинені адміністративного або
кримінального правопорушення, відмовляється від проходження огляду на стан
інтоксикації в закладах охорони здоров’я, то вона повинна написати відмову,
яка приєднується до протоколу, і стан інтоксикації вважається позитивним.
3.8.5. Метою лабораторного дослідження біологічних рідин людини є
виявлення або уточнення наявних психоактивних речовин, що здатні
спричинювати стан гострої інтоксикації.
3.8.6. Використання в закладах охорони здоров'я для проведення
лабораторних досліджень вимірювальної техніки та обладнання, дозволених
МОЗ України, підтверджується свідоцтвом про державну реєстрацію,
свідоцтвом про перевірку їх відповідності технічним показникам.
3.8.7.Вибір біологічних матеріалів для лабораторного аналізу
здійснюється на основі даних клінічних критеріїв з урахуванням можливого
вживання особи тих чи інших психоактивних речовин. Основними об’єктами
дослідження серед біологічних матеріалів є сеча, кров (плазма, сироватка),
слина, а також змиви з поверхні губ, шкірного покриву обличчя рук.
3.8.8. Зразки біологічного середовища для лабораторного дослідження
повинно проводитися у присутності відповідального персоналу процедурного
кабінету (лікаря, медичної сестри тощо). Ємність, яка містить біологічний
матеріал (кров, сечу, змиви), має бути ретельно закупорена і підписана із
зазначенням прізвища, імені, по батькові, віку, статі досліджуваного, сполуки,
хіміко-токсикологічний аналіз якої передбачається провести.
3.8.9. За збереження та транспортування ємності з біологічним
середовищем до іншого закладу охорони здоров'я, цілісність її пломбування
відповідає заклад охорони здоров'я, у якому проводився відбір біологічного
середовища.
3.8.10. Для дослідження біологічного середовища може
використовуватися кров, якщо в обстежуваної особи неможливо взяти зразки
біологічних середовищ, вказаних у пункті 3.8.6. цього розділу.
3.8.11. Якщо затримана особа перебуває у несвідомому стані або з
тяжкими травмами, обов'язково проводиться дослідження крові або
біологічного середовища на вміст алкоголю, наркотичних чи інших чинників.
3.8.12. Висновок щодо результатів медичного огляду з метою виявлення
стану алкогольної, наркотичної чи іншої інтоксикації (далі - висновок щодо
результатів медичного огляду особи на стан інтоксикації) (додаток 3),
видається на підставі акта медичного огляду.
3.8.13. Зміст висновку у разі негативного результату медичного огляду
особи на стан гострої інтоксикації, проведеного за допомогою спеціальних
технічних засобів та якісних експрес-методів діагностики, повідомляється
оглянутій особі в присутності співробітника МВС чи іншої уповноваженої
особи, яка її доставила, про що робиться запис у згаданому вище висновку.
3.8.14. У разі позитивного результату стану гострої інтоксикації після
проведення медичного огляду за допомогою спеціальних технічних засобів та

6. якісних експрес-методів діагностики, попередні результати фіксуються лікарем
(фельдшером) у висновку, про що інформують особу, яку обстежують та
відбираються у неї зразки біологічного середовища для лабораторного
дослідження.
3.8.15. За результатами медичного огляду на стан гострої інтоксикації та
проведених додаткових інструментальних і лабораторних досліджень
встановлюється заключний діагноз (висновок), який вноситься до акту
медичного огляду.
3.8.16. Усі записи в акті медичного огляду та висновку щодо результатів
медичного огляду особи на стан гострої інтоксикації повинні бути
розбірливими, не допускається формулювання "Норма".
3.8.17. Акт медичного огляду особи складається у двох примірниках,
один з яких залишається у закладі охорони здоров'я, а інший надається органу
який порушує адміністративну чи кримінальну справу.
3.8.18. Висновок щодо результатів медичного огляду особи на стан
інтоксикації складається в усіх випадках безпосередньо після медичного огляду
особи у трьох примірниках: перший примірник видається під підпис
співробітнику МВС чи іншої уповноваженої особи, який доставив дану особу
на медичний огляд, другий видається оглянутій особі, а третій залишається в
закладі охорони здоров'я.
3.8.19. Кожний випадок медичного огляду на стан гострої інтоксикації
та заключного висновку фіксується в журналі реєстрації медичних оглядів осіб
з метою виявлення стану алкогольної, наркотичної чи іншої інтоксикації
(додаток 4).
3.8.20. Висновок щодо результатів медичного огляду особи на стан
гострої інтоксикації, складений з порушенням вимог цієї Інструкції, вважається
недійсними.
3.8.21. Організація забезпечення закладів охорони здоров'я бланками
Акта медичного огляду, Висновку щодо результатів медичного огляду особи на
стан сп'яніння покладається на міністра охорони здоров'я Автономної
Республіки Крим, керівників структурних підрозділів з питань охорони здоров'я
обласних державних адміністрацій, Головного департаменту охорони здоров'я
Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних
адміністрацій.
Відсутність зазначених бланків у закладах охорони здоров’я не може
бути підставою для відмови в огляді на стан гострої інтоксикації.
4. Дії співробітників правоохоронних органів у разі виявлення у особи,
затриманої за вчинення правопорушення, ознак стану гострої інтоксикації
4.1. При виявленні у особи, затриманої за вчинення адміністративного
або кримінального правопорушення, ознак стану гострої
інтоксикації,передбачених у пунктах 2.2.-2.4. розділу 2 цієї Інструкції, з метою
його підтвердження та фіксації співробітник правоохоронних органів повинен
діяти відповідно до Інструкції.

7. 4.2. У разі відсутності на місці правопорушення
постраждалих,виявлення у особи, затриманої за вчинення правопорушення,
ознак стану гострої інтоксикації здійснюється з використанням спеціальних
технічних засобів, дозволених до застосування МОЗ України та
Держспоживстандартом України,відповідно до «Переліку технічних засобів, що
використовуються в підрозділах Державтоінспекції МВС для виявлення та
фіксування порушень правил дорожнього руху», затвердженого наказом МВС
України від 01.03.2010 № 33.
4.3. З метою забезпечення достовірності результатів огляду особи на місці
скоєння правопорушення на стан гострої інтоксикації,вона має бути оглянута в
закладах охорони здоров'я. Співробітник МВС України забезпечує доставку
цих осіб до найближчого закладу охорони здоров'я не пізніше, ніж протягом
двох годин з моменту виявлення підстав для його проведення. Форма
направлення на такий огляд наведена у додатку 1 до цієї Інструкції.
4.4. Результати огляду на стан алкогольної інтоксикації особи, що
підозрюється у вчинені адміністративного або кримінального правопорушення,
зазначаються у відповідних графах протоколів про такі правопорушення. Якщо
технічними характеристиками спеціального технічного засобу передбачається
роздрукування на папері його показників, ці результати долучаються до
відповідного протоколу про правопорушення.
4.5. У разі відсутності позитивного результату на виявлення стану
гострої алкогольної інтоксикації при проведені огляду особи за допомогою
спеціальних технічних засобів, але наявні ознаки стану інтоксикації,
передбачені у пунктах 2.3. - 2.4. розділу 2 Інструкції, співробітник
правоохоронного органу забезпечує доставку цієї особи до найближчого
закладу охорони здоров'я для підтвердження та фіксації стану гострої
інтоксикації.
2.7. Оформлення матеріалів підтвердження у особи,що підозрюється у
вчинені адміністративного або кримінального правопорушення, стану гострої
інтоксикації та його фіксації здійснюється згідно з чинним законодавством.

8. Додаток1
До Інструкції про порядок виявлення ознак,
підтвердження та фіксації стану алкогольної,
наркотичної чи іншої гострої інтоксикації
НАПРАВЛЕННЯ
на огляд особи, затриманої за вчинення
адміністративного або кримінального правопорушення
з метою виявлення стану алкогольної,
наркотичної чи іншої гострої інтоксикації
___________________________________________________
(назва закладу охорони здоров'я)
___ ___________ 20__ року ___ год. ___ хв.
Прізвище, ім'я та по батькові особи, яка направляється на огляд
______________________________________ ________________________
Дата народження _____________________________________________
Місце проживання ____________________________________________
Особу встановлено ___________________________________________
(вказати документ, що посвідчує особу
_________________________________________________________________
(за наявності), коли і ким виданий)
_________________________________________________________________
У результаті огляду, проведеного лікарем(фельдшером) невідкладної (швидкої)
допомоги, виявлені ознаки гострої інтоксикації: ________________
_________________________________________________________________
Огляд проводився за допомогою ___________________________________
(назва, номер спеціального
_________________________________________________________________
технічного засобу, дозволеного до застосування МОЗ
_________________________________________________________________
та Держспоживстандартом)
Результати огляду ___________________________________________
(реакція: позитивна чи негативна,
кількісний показник)
Серія ___ N _____________ протоколу про адміністративне абокримінальне
правопорушення, складеного співробітником МВС Україничи іншою
уповноваженою особою
Особу на огляд у заклад охорони здоров'я доставив ___________
_________________________________________________________________
(посада, найменування підрозділу органів внутрішніх справ,
звання, П.І.Б., серія та номер службового посвідчення, підпис)

9. Додаток 2
до Інструкції про виявлення у осіб, затриманих за вчинення адміністративних
або кримінальних правопорушень ознак алкогольного, наркотичного чи іншого
сп'яніння
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Найменування закладу
АКТ
медичного огляду з метою виявлення
стану алкогольної, наркотичної чи іншої гострої інтоксикації
N ______
Дата заповнення (число ___ місяць ___ рік ___ год. ___ хв. ___)
1. Прізвище, ім'я, по батькові особи ________________________
_________________________________________________________________
2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
3. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу
(за наявності) ___________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Ким та коли (точний час) направлена на огляд _____________
_________________________________________________________________
5. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила
обстежуваного на огляд ___________________________________________
_________________________________________________________________
6. Дата і точна година огляду _______________________________
________________________________________________________________
7. Ким оглянута (прізвище лікаря (фельдшера), ім'я, по
батькові) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд ______
_________________________________________________________________
9. Зовнішній вигляд обстежуваної особи: стан одягу, шкіри,
наявність пошкоджень (поранення, забиті місця, точна локалізація,
характер пошкодження тощо) _______________________________________
_________________________________________________________________
10. Поведінка обстежуваної особи: адекватна, напружена,
замкнута, роздратована, збуджена, агресивна; ейфорична, балакуча,
метушлива; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити),
скарги на свій стан (на що саме) _________________________________
_________________________________________________________________
11. Стан свідомості, орієнтування на місці, у часі та власній
особистості ______________________________________________________

10. _________________________________________________________________
12. Мовна здатність: не порушена, зв'язаність висловлення,
порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити) _____
_________________________________________________________________
13. Вегетативно-судинні реакції (стан шкірних покривів,
слизових оболонок очей, язика, спітніння, слинотеча) _____________
________________________________________________________________
Дихання: не змінене, прискорене, уповільнене (підкреслити),
кількість подихів на хвилину _____________________________________
Пульс _____________ Артеріальний тиск _______________________
Зіниці: не змінені, звужені, розширені; реакція на світло:
жива, млява (підкреслити)
Ністагм при погляді вбік ____________________________________
14. Рухова сфера ____________________________________________
Міміка: звичайна, млява, жвава ______________________________
Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими
поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромберга
(описати) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба)
_________________________________________________________________
Тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)
15. Чи є ознаки тяжкого психічного розладу : ________________________
_________________________________________________________________
16. Відомості про останнє вживання алкоголю або наркотичних
речовин чи лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість
реакції: суб'єктивні та об'єктивні (згідно з документами, іншими
джерелами) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Запах алкоголю з рота ___________________________________
_________________________________________________________________
18. Використання технічних засобів для визначення наявності
або вимірювання вмісту етилового спирту у видихуваному повітрі
(відповідно до встановленого рівня).
Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за
наявності - його номер, дата його останньої повірки, результат
обстеження _______________________________________________________
Обстеження через 20 хвилин. Час обстеження, назва
спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата
його останньої повірки, результат обстеження _____________________
_________________________________________________________________
19. Інші прояви та симптоми _________________________________
_________________________________________________________________

11. 20. Обстеження за допомогою скринінгових експрес-методів на вживання
психоактивних речовин___________________________________________
21. Висновок (попередній) за результатами медичного огляду ______________-
____________________________________________________
Лікар (фельдшер), який проводив огляд _______________________
(підпис, П.І.Б.)
22. Лабораторна токсико-хімічна (якісна, кількісна) діагностика з метою
уточнення наявних психоактивних речовин в біологічних середовищах особи
(вказати, який метод)________________________________________________
Досліджуване біологічне середовище (сеча, слина, кров, змиви
поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)
23. Дата і час відбору ______________________________________
24. Метод лабораторної діагностики __________________________
25. Результат лабораторної діагностики ___________________________
_________________________________________________________________
26. Заключний висновок (за результатами огляду та методів лабораторної
діагностики) __________________________________________
_________________________________________________________________
Лікар закладу охорони здоров’я
______________________________________________
(дата) (підпис) (П.І.Б.)
М.П. закладу охорони здоров’я

12. Додаток 3
до Інструкції про виявлення у осіб, затриманих за вчинення адміністративних
або кримінальних правопорушень ознак алкогольного, наркотичного чи іншого
сп'яніння
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
_______________________________________ (найменування закладу )
ВИСНОВОК
щодо результатів медичного огляду з метою
виявлення стану алкогольної, наркотичної
чи іншої гострої інтоксикації
1. Дата заповнення (число, місяць, рік) на підставі даних, щомістяться в акті
медичного огляду особи, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного
чи іншого сп'яніння №___, складеного о __ год. __ хв. __ ________ _____ року
2. Прізвище, ім'я, по батькові особи __________________________________
3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|(число, місяць, рік)
4. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу
(за наявності) ___________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Ким та коли (точний час) направлена на огляд _____________
________________________________________________________________
6. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила
обстежуваного на огляд ___________________________________________
7. Дата і точна година огляду _____________________________________
8. Ким оглянута особа____________________________________________
(прізвище лікаря (фельдшера), ім'я, по батькові)
9. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд ______________
_________________________________________________________________
10. Висновок огляду (повідомляється в присутності уповноваженої особи МВС
України):
а) гр. ____________________ перебуває у стані _______________ сп'яніння;
б) у гр. _______________________ ознак сп'яніння не виявлено.
(зайве викреслити)
11. Підпис та П.І.П. особи про ознайомлення з результатами огляду________
12. Підпис та П.І.П. лікаря (фельдшера), який проводив огляд ____________
М.П. закладу охорони здоров’я

13. Додаток 4
до Інструкції про виявлення у осіб, затриманих за вчинення адміністративних
або кримінальних правопорушень ознак алкогольного, наркотичного чи іншого
сп'яніння
Міністерство охорони здоров'я України
(найменування закладу)
ЖУРНАЛ
реєстрації медичних оглядів осіб
з метою виявлення стану алкогольної,
наркотичної чи іншоїінтоксикації
Почато ____ _____________ ___ року Закінчено ___ _____________ ____ року
N
з/п
Дата
та час
огляд
у
Ким
направле
на особа
Прізвищ
е, ім'я,
по
батькові
Дата
народжен
ня (число,
місяць,
рік)
Місце
проживанн
я,
контактни
й телефон
Назва та
номер
документ
а, що
посвідчує
особу,
яку
направле
но на
огляд (за
наявності
)
Діагно
з
Прізвище
та підпис
лікаря
(фельдшер
а), який
проводив
огляд
Особи, які
отримали
перший і
другий
примірник
и акта
(П. І. Б.,
підпис)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10