19 Sonographie bei Nierenarterienstenose. Die Nierenarterienstenose

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Dr. Tilmann Kirschner * Internistische GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart
2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie
Farbduplexsonografie der Nieren -
Robert-Bosch-Krankenhaus * Stuttgart * 29.11.2008
ein valides Instrument zur
Diagnostik der Nierenarterienstenose

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sonografische Bildgebung der Nierengefäße
- Wertigkeit der Farbduplexsonografie
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
‚Feuer und Flamme‘ - so schön kann Farbduplexsonografie sein
Workshop 29.11.2008 RBK

frühe ‚Gabelung‘ der linken Nierenarterie
‚Arteriographie‘ der Nierengefäße mittels Farbduplexsonografie 2
welche Detail-Auflösung bringt die Farbduplexsonografie ?

Quantifizierung von Flußprofilen mittels PW-Doppler 3
Beispiel für ein laminares Flußprofil

Normalbefund fibrodysplastische Nierenarterienstenose
Flußbeschleunigung
parvus tardus Flow
A. ren. dex.
Aorta abd.
A. ren. sin.
70 cm/sec.
A. ren. dex.
Aorta abd.
Farbaliasing
Beispiele

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sonografische Bildgebung der Nierengefäße
- Themenschwerpunkte des Workshops
Farbduplexsonografie der Nieren -
Grundlagen und Limitationen
Diagnostik der Nierenarterienstenose
Nierenarterienstenose - Algorithmus /
Indikationsstellung zur Intervention
Kasuistiken

eine Screening-Methode ...
sollte nicht- invasiv und treffsicher sein

Treffsicherheit im Vergleich ?
DSA MRT

Treffsicherheit ?
blindes Fenster
bei jeder Methode !

Treffsicherheit ?
DSA MRT
blindes Fenster * falsch - pos.
* falsch - neg. ?
10 %
10 %

90
90
> 95
100
90
90
> 90
100
Spezifität Sensitivität
Farbduplexsonografie
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
Treffsicherheit ?

Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
-
+++
( - )
+++
Nephrotoxizität

-
+++
++++
+++++
€ 30
€ 300
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
Kosten ?

morphologische
Kriterien
haemodynamisch
effektive Stenose
prospektive Abschätzung des Benefits
hinsichtlich interventioneller Maßnahmen
versus

Captopril - Test
Captopril - Szintigraphie
Angio - CT
Angio - MR
< arterielle DSA >
+
++
+++
+
++(+)
+(+)
-
-
++
+++
++++
++++
intrarenale Flußkurve
morphologische
Kriterien
funktionelle
Kriterien

Farbduplex * Limits
Meteorismus, Adipositas

Farbduplex * Limits
Mehrgefäßversorgung

Farbduplex * Limits
akzessorische / atypische Gefäße
Arrhythmie
Mehrgefäßversorgung
der multimorbide Patient

billig (*kosteneffektiv*)
nicht - invasiv
treffsicher
Beurteilung von Morphologie / Funktion
prospektive Abschätzung des Benefits
hinsichtlich interventioneller Maßnahmen
was kann der Farbduplex

2D Sonographie Größe * Form * Lage
große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenteria superior
Nierenarterien/-venen Spektrum / Geschwindigkeit
Hilusgefäße Dopplermorphologie
intrarenale Gefäße Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
1

2D Sonographie Fokalbefunde !
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenteria superior
Untersuchungsablauf
35-jähriger
Patient,
Hypertonie,
Hausarzt im
Urlaub,
Rezeptwunsch

< Leitstrukturen > V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenterica superior
Untersuchungsablauf
2

Truncus coeliacus
Leitstrukturen
Truncus coeliacus

Leitstrukturen
Truncus coeliacus

V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mes. sup.
Leitstrukturen

(Leitstrukturen) V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenterica superior
Untersuchungsablauf
3

Nierenarterien / -venen
TrTr
V. ren. dex.
modifiziert nach Meckler et al
A. ren. dex.
V. ren. sin.
A. ren. sin.
A. mes. sup.
V. lienalis

A. ren. dex.
A. ren. sin.
Nierenarterien
Aorta abd.
V. ren. sin
A. mes. sup.

A. ren. dex.
A. ren. dex. A. ren. sin.
A. ren. sin.
Aorta abd.
Nierenarterien

fibrodysplastische Nierenarterienstenose
27-jährige Patientin, RR 180/120 mmHg
Normalbefund

Nierenarterien
Aorta abd.
A. ren. sin.
A. ren. dex.
A. ren. dex.
A. ren. sin.
Leber

atherosklerotische Nierenarterienstenose
Normalbefund 72-jähriger Patient, vor kurzem PTCA, RR erhöht, Krea 3,2 mg%
cave!

Aa. ren. dex.
Aa. ren. sin.
akzessorische Nierenarterien

art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie
cranio-caudale RI-Differenz
65
50

art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie
65
50

Bewertungskriterien
direkte Kriterien
indir. Kriterien

Bewertungskriterien
direkte Kriterien
V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s
4 m/sec
7 m/sec

Bewertungskriterien
direkte Kriterien
Kurvenmorphologie
laminarer versus turbulenter Flow
laminar
turbulent

Bewertungskriterien
direkte Kriterien
Kurvenmorphologie
laminar
turbulent
turbulent

Bewertungskriterien
direkte Kriterien
Kurvenmorphologie / Farbaliasing
turbulenter Flow
Farbaliasing

Bewertungskriterien
intrarenaler Widerstandsindex (RI)
indir. Kriterien
direkte Kriterien

Bewertungskriterien
indir. Kriterien
V (max)
V (min)
RI =
V (max) - V (min)
V (max)

Bewertungskriterien
erniedrigter intrarenaler
Widerstandsindex
‚parvus tardus Flow‘
indir. Kriterien

Bewertungskriterien
indir. Kriterien
Alter RI
20 - 30 57
30 - 40 58
40 - 50 62
50 - 60 67
60 - 70 73
70 - 80 78
> 80 83
Altersabhängigkeit

Bewertungskriterien
Δ - RI / rechts-links-Differenz
morphologische Aspekte: parvus-tardus
renal aortic ratio (RAR)
> 40 %
< 5 %
< 3,5
indir. Kriterien

Kasuistik

27-jährige Patientin, schwer einstellbare Hypertonie

vor PTA nach PTA
Prof. Arlart, KH Stuttgart

algorithmus
Nierenarterienstenose - Diagnostik * Management

Hypertonus
klinisch / anamnestisch
V.a. NAST +
Screening

Hypertonus
V.a. NAST +
Screening
Farbduplex

Hypertonus
V.a. NAST +
Screening
Farbduplex
pos.
haemodynamische Wirksamkeit ?

Hypertonus
V.a. NAST +
Screening
Farbduplex
pos.
Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention
unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen
+

Hypertonus
V.a. NAST +
Screening
Farbduplex
pos.
+
DSA * Intervention

Hypertonus
V.a. NAST +
Screening
Farbduplex
pos.
+
DSA * Intervention Farbduplexkontrolle

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Farbduplexsonografie der Nierengefäße
Dr. Tilmann Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart
danke für Ihre Aufmerksamkeit

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