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10 Sonographie bei Darmerkrankungen.Entzündungen des Darms. Ileus. Darmverschluß.
- 1. Sonographie des Gastrointestinaltrakts Darmbefunde beim Akuten Abdomen K. Dirks Klinikum Bayreuth
- 2. Akutes Abdomen 1) Tricks + Tipps (Untersuchungstechnik Darm) 2) Appendizitis 3) Divertikulitis 4) leus 5) Infekt. Enterokolitis, mesent. Lymphadenitis
- 3. n 1981: erste Einzelfallbeschreibungen über den sonographischen Nachweis einer akut entzündeten Appendix n hauptsächlich zum Ausschluss anderer Differentialdiagnosen (z.B. eines Nierenaufstaus) n Erste große Studien: Puylaert (1986) und Schwerk (1988) Treffsicherheit von über 90% Darm-Sonographie: Gestern Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 4. n Flächendeckend als Verfahren der ersten Wahl etabliert n Auch außerhalb von Studien heute sonographischer Nachweis der Appendizitis in 80-90% möglich n auch die normale Appendix kann in bis zu 60% der Fälle dargestellt werden Heute 23 Jahre Appendixsonographie Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 5. Untersuchungstechnik Darm § Ordentliches Gerät § 5 MHz-Linearsonde § Kinder besser 7-14 MHz § THI von Vorteil § Erfahrenen Untersucher § Genügend Zeit Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 6. § Beginn: Kompletter Abdominalstatus § Schmerzmaximum § dosierte Kompression ! (Verdrängen von Gas + Fett) § Aufsuchen des Cökumpols Spezielle Untersuchungstechnik: Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 7. Untersuchungstricks Dosierte Kompression ! Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 8. Untersuchungstricks Dosierte Kompression ! Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 10. Normale Appendix nBei schlanken Patienten bis zu 60% darstellbar nAußendurchmesser unter 6 mm nBlindes Ende nAbgang aus Zökumpol (kaudal des terminalen Ileums) nFehlende Peristaltik nDrei- oder Fünfschichtung nOft Luftbläschen im Lumen Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 14. Aszites bei Herzinsuffizienz: Normale Appendix Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 16. Sonographische Kriterien (1) Durchmesser Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie n Mini-Kokarde ¨ „Kokärdle“ ¨ Target-Sign n Durchmesser über 6mm wichtigstes Kriterium n NPV / PPV of 98% (Kessler et al. Radiology 2004: 472-478)
- 17. Sonographische Kriterien (1) Durchmesser Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie bis 6 mm normal 6-8 mm grenzwertig (Graubereich) über 8 mm pathologisch
- 18. Durchmesser: über 8mm pathologisch ! Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 19. Durchmesser: über 8mm (dickste Stelle) Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 21. Durchmesser Akute Appendizitis Rettenbacher et. al. Radiology 2001:757-762 Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 23. Graubereich: 6-8mm Durchmesser Øengmaschige klinische und sonographische Kontrolle Økatarrhalische Frühstadien einer Appendizitis, die sich spontan wieder zurückbilden können ØEntzündliche Mitreaktion (Yersiniose, Crohn) Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 24. Sonographische Kriterien (2) Weitere sichere Zeichen Perityphlitischer Abszess! (ggf. Luftbläschen) Bizarre Raumforderung wenn vorhanden, starker Entzündungshinweis Vermehrte Wandvaskularisation zuverlässiger Entzündungshinweis Echoreiche Netzkappe häufig, aber unspezifisch Flüssigkeitssaum bei gezielter Sonopalpation ! Druckschmerz kreisrund, nicht komprimierbar Form anfangs akzentuiert (Target-sign) später echoarm, verwaschen Wandschichtung Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 25. Patholog. Durchmesser (12mm) ^ echoreiche Netzkappe ^ umgebende Flüssigkeit ^ Destruktion der Schichtung Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 27. Sonogr. Kriterien (3) Weniger sichere Zeichen Entzündliche Umgebungsreaktion Wandverdickung des Zökums Zeichen einer freien Perforation Freie Luft möglich, aber unspezifisch Mesenteriale LK spricht eher gegen Appendizitis Luft im Appendixlumen sprechen für Appendizitis Koprolithen Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 29. Diagnose Appendizitis: Indizienprozess n Klinik n Leukozytose / CRP n Sonogr. Zeichen
- 30. Komplikationen der Appendizitis § Gedeckte Perforation /Abszess § Freie Perforation § Ileus
- 31. Ê Komplikationen: Gedeckte Perforation n Wand destruiert n Zunahme der umgebenden Flüssigkeit n Bizarre echoarme Struktur, evt. mit Luftbläschen n Wandverdickung des umgebenden Darms Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 32. Ê Beginnende Perforation: Wanddestruktion Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 33. Ê Beginnende Perforation: Wanddestruktion Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 34. Ê Beginnende Perforation: Wanddestruktion Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 35. Ê Gedeckte Perforation: Paratyphlitischer Abszess Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 36. Ê Gedeckte Perforation: Retrozökaler Abszess Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 37. Ë Komplikationen: Freie Perforation Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 39. Pitfalls (1): Falsch negative Sonographie (ca. 10%) n adipöse Patienten n ausgeprägter Meteorismus n unerfahrener Untersucher n fortgeschrittene Schwangerschaft n linksseitige Appendizitis bei Malrotation n atypische Lage (retrozökal, ...) Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 40. 18jährige Arzttochter: Einw. V.a. Cholezystitis: Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 41. Pitfalls (1): Falsch negative Sonographie (ca. 10%) nIm Zweifelsfall muß operiert werden ! („ in daubt ... put it out.“) Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 42. Pitfalls (2): Falsch positive Sonographie (ca.2-5%) n Verwechslung mit dem term. Ileum ! n Verwechslung mit Meckel-Divertikel n Verwechslung mit flüssigkeitsgefüllter Tube (bei Salpingitis) n Verwechslung mit Zökumdivertikel n Entzündliche Mitreaktion der Appendix (z.B. M. Crohn, infektiöse Enterokolitis) n Spontan reversible Appendizitis (katarrhalische Appendizitis) n Lymphatische Hyperplasie n Mukozele der Appendix
- 44. Ausschluß anderer Erkrankungen Diagnose: Akute Appendizitis Darstellung normale Appendix Ziele der Sonographie:Untersucher-Erfahrung
- 45. DD: Erstmanifestation M. Crohn Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 46. Sonographie bei Appendizitis STELLENWERT ØJeder Patient mit V.a. Appendizitis wird umgehend sonographiert ! ØJeder Patient mit sonographisch nachgewiesener Appendizitis wird umgehend operiert ! Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 47. STELLENWERT n Halbiert negative Laparotomierate ! § 20% >> 7% (Martin et al. J Pediatr Surg. 2004) § 36% >> 10% (Puig et al. Radiology 2003) § 28% >> 8% (Bendeck et al. Radiology 2002) § 19% >> 11% (Garcia-Aguayo Eur Radiol. 2000) n Negative Laparotomierate bei Frauen im gebärfähigen Alter: 24 - 48% Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 48. STELLENWERT n Liegedauer ? (rasche Op.) n Perforationen ? Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 49. 350 Patienten mit V.a. Appendizitis Einteilung durch erfahrenen Chirurgen: 1) Niedrige Wahrscheinlichkeit: n 10% Akute Appendizitis n 31% andere Diagnose 2) Mittlere Wahrscheinlichkeit: n 24% Akute Appendizitis n 38% andere Diagnose Rettenbacher et al. Gastroenterology 2002:992-998 Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 50. 350 Patienten mit V.a. Appendizitis Einteilung durch erfahrenen Chirurgen: 3) Hohe Wahrscheinlichkeit: n 65% akute Appendizitis n 18% andere Diagnose n 17% Normalbefund Rettenbacher et al. Gastroenterology 2002:992-998 Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 51. Sonographie bei Appendizitis Konkurrenz CT / MRI n Sensitivität + Treffsicherheit gleich (90%) n aber weniger untersucherabhängig n Kosten, meist KM notwendig n Strahlenbelastung n Reserveverfahren bei adipösen oder „schlecht schallbaren“ Patienten, bei retrozökaler Appendixlage und bei hohem Operationsrisiko ! Unters. Unters.- - Technik Technik Historie Historie Normal Normal- - befund befund Weitere Weitere Zeichen Zeichen Durch Durch- - messer messer Kompli Kompli- - kationen kationen Pitfalls Pitfalls Stellenwert Stellenwert der der Sonografie Sonografie
- 53. Divertikulose n 90% linksseitiges Colon n 4% nur rechtsseitiges Colon n 50% der über 70-Jährigen n Divertikel 1-10 mm n Histolog. Verdickung der zirkulären Muskelschicht
- 54. Sono: Divertikulose n echoarme Wandverdickung auf 4-5 mm (Hypertrophie der L. muscularis propria) n fehlender lokaler Druckschmerz n echoarme Ausstülpungen (flüssigkeitsgefüllte Divertikel) n Ausstülpungen mit echoreichen Kuppenreflex + Schallschatten (Luft / Kotstein im Divertikel)
- 57. n Intraluminale Diagnostik zeigt nicht das Ausmaß der peridivertikulitischen Entzündung! n Akut relative Kontraindikation: Perforation ! Endoskopie bei Divertikulitis
- 58. Sono: Divertikulitis n Zunahme der Wanddicke > 5 mm an einem segmentalen Kolonabschnitt (meist links) n Lokaler Druckschmerz ! n Echoarme Wand, Schichtung aufgehoben n vermehrte Vaskularisation der Wand (FKDS) n Echoarmer Saum um Divertikel (Flüssigkeit) n Echoreiche Netzabdeckung
- 63. Blinder Fleck ! Ø Kontrolle mit gefüllter Blase Ø Endovaginale Sonographie Ø Endorektale Sonographie Ø Andere Untersuchungsverfahren (CT, NMR)
- 64. SONOGRAPHIE SONOGRAPHIE Verlaufskontrolle SONOGRAPHIE Verlaufskontrolle ENDOSKOPIE im Intervall + Weitere Diagnostik: Endfire-Sonden Hydrocolon-CT NMR ? - V.a. Divertikulitis:
- 65. Divertikulitis + Carcinom ØNach Abklingen der akuten Entzündung muss zum Ausschluss eines (zusätzlichen) Malignoms immer eine Endoskopie erfolgen!
- 66. n Sonographie ist einfach, zuverlässlich, breit verfügbar (Sensitivität / Spezifität 80-90%) n Graduierung: kons. od. chirurg. Therapie ? n Percutane Abszessdrainagen n Ideal zu Verlaufskontrolle n Untersucher sollte sich der blinden Stellen bewußt sein ! Fazit: Fazit:
- 67. Ileus Dünndarm – Dickdarm mechanisch - paralytisch
- 68. Ileus 1) vermehrte intraluminale Flüssigkeit 2) Dilatation der betroffenen Darmabschnitte 3) Peristaltik ? n verstärkt n vermindert n aufgehoben 4) Ursache ? 5) Peritonitis: Darmwandverdickung, Freie Fl.
- 72. Dünndarmileus n Frühe Diagnose möglich! (einige Stunden vor Röntgen Abdomen) n Dilatation über 2,5cm n Höhenlokalistion n Magen gefüllt (>> Sonde)
- 75. Dickdarm-Ileus
- 76. Dickdarm-Ileus n Sonographisch v.a. im Spätstadium schwieriger !
- 81. Infektiöse Enterokolitis / mesenteriale Lymphadenitis
- 82. Banale Gastroenteritis n Verdickung der Darmwand fehlt ! n vermehrt flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen n DüD nicht dilatiert (unter 2,5 cm Durchmesser) n lebhafte, durchschnürende Peristaltik n kleine Mengen freier Flüssigkeit (7-10 MHz)
- 85. Flüssigkeit bei akuter Gastroenteritis !
- 86. Schwere infektiöse Enterokolitis n Wandverdickung ! n Schichtung erhalten, oft sogar besonders betont (akzentuierter Schichtungstyp nach Meckler) n Yersinieninfektion: terminales Ileum n Campylobacter-Kolitis: gesamtes Kolon
- 87. Befallsmuster nach Puylaert et al.
- 88. Colon descendens: Campylobakter-Kolitis (klinisch blutige Durchfälle)
- 89. Mesenteriale Lymphadenitis § Vergrößerung und Zunahme der mesenterialen Lymphknoten § Jede infektiöse Enterokolitis ! § ausgeprägt oft bei Yersinien- oder Campylobacter-Enteritis (sog. Pseudoappendizitis: Y.) § M. Whipple § intestinaler Tuberkulose § systemische Erkrankungen