1. Алкоголь-атрибутивная
патология и тактические
подходы при наркологических
заболеваниях
Чув. ГУ им. И.Н.Ульянова
доцент к.м.н Булыгина И.Е.
2. Острая интоксикация этанолом
Острая интоксикация этанолом и связанные с ними
нарушения здоровья, является одной из наиболее
сложных проблем, с которой встречаются врачи
догоспитального этапа и стационарного звена.
Эффекты этанола затрагивают деятельность многих
функциональных систем и способны маскировать
соматические заболевания, при этом вариабельность
клинической картины интоксикации алкоголем очень велика,
что часто приводит к недооценке состояния больного не
только на госпитальном этапе, но и в стационаре
Метаболиты этанола очень активны и вмешиваются в
обменные процессы, оказывая влияние и на метаболизм
лекарственных препаратов.
Недооценка данных факторов приводит к непрофильной
госпитализации, и как следствии к угрозе жизни пациента и
юридическим коллизиям в связи с тем, что указан только
статус «состояние опьянения»
3. По принципу причинно-следственной связи алкоголь
обуславливает не менее 230 состояний, имеющих коды
в МКБ-10
Из них около 30 в своем названии содержат «алкогольный» термин
Эти диагнозы принято делить на 7 больших категорий:
1 психиатрические
2 Сердечно-сосудистые
3 Желудочно-кишечные
4 Преднамеренные повреждения
5 Непреднамеренные повреждения
6 Фетальный алкогольный синдром
7 Сахарный диабет
В основе соотношений большинства состояний с приемом спиртного лежит
модель компонентной структуры
Суть её заключается в том, что алкоголь обуславливает определенную долю общей
распространенности того или иного состояния в популяции
Доля определяется:
Объемом воздействия паттерном потребления
4. Взаимодействие этанола с некоторыми рецепторами и его
клинические последствия (Афанасьев В.В.,2002)
возбуждение, гипокалемия,
метаболические нарушения, артимии
«неправильное поведение», неврологическая и
продуктивная симптоматика, изменения личности,
формирование привыкания
судороги, цитотоксическое действие гипергликемия,
паркинсонизм
брадикардия, гипергидроз, когнитивные нарушения
депримирующиее действие,, нарушения
терморегуляции, когнитивные нарушения,
формирования мотивации
оглушение, судороги, гипокалиемия
эйфория, анальгезия, кома, привыкание
эндотоксемия
изменение водных секторов, повышение
гидрофильности ткани мозга, легких
Результат взаимодействия
5. Осложнения интоксикации этиловым спиртом
Вторичная кома 4-15% случаев
Нарушения внешнего дыхания обтурационно-аспирационные явления
Гипотензия нарушение сократительной
способности миокарда-, кровотечения
Гипогликемия блокада глюконеогенеза в течение 10
часов
Острая печеночная недостаточность
Гипертензия
Алкогольный кетоацидоз
Гипотермия
Субфебрилитет и гипертермия
6. В соответствии с МКБ-10 наркологическая патология входит
в раздел « Психические и поведенческие расстройства
употребления ПАВ» в рамках которой выделяют:
Острую интоксикацию –преходящее состояние,
наступающее вслед за приемом ПАВ, приводящее к
расстройствам сознания, когнитивных функций,
восприятия, эмоций, поведения или иных F10.0
психофизиологических функций
Употребление с вредными последствиями
F10.1
Синдром зависимости
F10.2
7. Психические и поведенческие
расстройства вследствие употребления
психоактивных веществ
Показания для стационарного
лечения
F10 … алкоголя
F11 … опиоидов ПРИКАЗ
от 4 сентября 2012 г. N 135н
F12 … каннабиноидов ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
F13 … седативных или ПОМОЩИ ……, ВЫЗВАННОМ
снотворных веществ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ
ВЕЩЕСТВ
F14 … кокаина
F15 … других стимуляторов, F10.3 Абстинентное состояние,
включая кофеин вызванное употреблением
F16 … галлюциногенов алкоголя с психотическими
F17 … летучих расстройствами
растворителей
F19 … сочетанного Противопоказание для
употребления наркотиков и стацлечения:
других ПАВ Острая интоксикация вследствие
употребления алкоголя легкой и
средней степени
8. Наличие наркологического диагноза влечет для
гражданина следующие негативные правовые последствия:
не позволяет заниматься определенными видами профессиональной деятельности и
деятельностью, связанной с источником повышенной опасности, например, управлять
собственным автомобилем или мотоциклом (Перечень медицинских психиатрических
противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и
деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержден Постановлением
Совета Министров-Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377);
служит основанием для лишения родительских прав (ст. 69 Семейного кодекса РФ);
дает основание суду освободить супруга от обязанности содержать другого нетрудоспособного
супруга, если нетрудоспособность нуждающегося в помощи супруга вызвана спиртными
напитками или наркотическим средствами (ст. 92 Семейного кодекса РФ);
является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или установления над
ним опеки либо попечительства (Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не
может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную
семью, утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 мая 1996 г. № 542);
служит основанием для ограничения дееспособности гражданина и установления над ним
попечительства, если «злоупотребление спиртными напитками или наркотическими
средствами» приводит к тому, что его семья оказывается в тяжелом материальном
положении (ч. 1 ст. 30 Гражданского кодекса РФ);
в случае осуждения к лишению свободы может быть основанием для назначения медицинской
комиссией исправительного учреждения обязательного лечения (ч. 3 ст. 18 Уголовно-
исполнительного кодекса РФ).
9. Алкогольное опьянение
Диагностика АО на основе наличия «специфического запаха
алкоголя» от пациента является субъективной и
может привести к проблемам юридического характера.
Игнорирование комплексного (клинического и лабораторного)
обследования при приводит к диагностическим ошибкам, недооценке
фактически имеющейся у пациента степени тяжести, маскированной
алкогольной интоксикацией либо провоцируемой алкоголем
соматической патологии.
Серьезные диагностические ошибки могут быть связаны с
дозозависимыми анальгетическими эффектами алкоголя, при которых
маскируется болевой синдром при инфаркте миокарда, прободной
язве, переломах костей и других повреждениях.
10. С необходимостью дифференцированной квалификации синдромов,
связанных с употреблением алкоголя, освидетельствование по этому
вопросу должно отвечать ряду дополнительных требований
Поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными,
1 оценку следует производить синдромально: при условии выявления и учета целого комплекса
признаков, свидетельствующих о нарушении в самых различных системах организма.
В связи с тем, что медицинское освидетельствование должно быть основано на
всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием
2 необходимых лабораторных тестов, выполнять его должен врач (фельдшер), который
полностью несет ответственность за правильность вынесенного заключения.
Следует помнить, что решающим условием правильного осуществления
медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя
и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы
3 во всех регионах страны. При проведении данного вида освидетельствования
необходимо иметь в виду правомерность медицинского обследования и
обоснованность вынесения соответствующего заключения.
Обоснованность вынесения заключения о факте употребления алкоголя и состоянии
опьянения подразумевает всесторонний характер обследования
освидетельствуемого и выявления целого ряда симптомов, сочетание которых
позволяет говорить о наличии признаков, специфичных для того или иного
синдрома.
Обоснованность вынесения заключения имеет в виду квалифицированное изучение
клинических проявлений, связанных с употреблением алкоголя, проведение
специальных функциональных проб испытуемому, правильный анализ результатов
освидетельствования.
Важнейшим условием при этом является соблюдение соответствия диагностических
формулировок наблюдаемым клиническим феноменам.
11. При осуществлении медицинского освидетельствования
для установления факта употребления алкоголя
или состояния опьянения следует иметь в виду,
что соответствующее заключение нуждается
не только в медицинском обосновании ("медицинский критерий"),
но и в правовом рассмотрении ("юридический критерий").
Соотношение медицинского и юридического критериев может
быть различным в зависимости от характера конкретной
правовой ситуации, по поводу которой проводится
освидетельствование.
Врач, проводящий освидетельствование, должен не только
констатировать сам факт потребления алкоголя, но и правильно
квалифицировать состояние обследуемого, поскольку
диагностика соответствующих синдромов служит медицинским
критерием для установления определяемых в законе
правонарушений, связанных с потреблением алкоголя.
12. Верификация состояний опьянения
Код Наименование
медицинской услуги медицинской услуги
A09.05.211 Исследование уровня
психоактивных веществ в
крови
A09.07.005 Определение наличия
психоактивных веществ в
слюне
A09.07.005.001 Определение наличия
психоактивных веществ в
слюне
с помощью тест-полоски
13. Заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной
этиологии согласно МКБ-10
Нозология
Психические и поведенческие расстройства,
вызванные употреблением алкоголя F10
Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем G31.2
Алкогольная полиневропатия G62.1
Алкогольная миопатия G72.1
Алкогольная кардиомиопатия I42.6
Алкогольная болезнь печени K70
Алкогольный гастрит K29.2
Хронический панкреатит алкогольной этиологии K86.0
Алкогольный синдром у плода (дизморфия) Q86.0
Обнаружение алкоголя в крови R78.0
Токсическое действие алкоголя T51.0
14. Случайное отравление и воздействие алкоголем X45
Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем X65
Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями Y15
Доказательство влияния алкоголя, определенного по его содержанию в крови Y90
Доказательство влияния алкоголя, определенного по степени опьянения Y91
Тест на содержание в крови алкоголя и наркотических веществ Z04.0
Специальное скрининговое обследование с целью выявления психических расстройств
и нарушений поведения (алкоголизм, депрессия, умственная отсталость) Z13.3
Реабилитация лиц, страдающих алкоголизмом Z50.2
Консультирование и наблюдение по поводу алкоголизма Z71.4
Проблемы, связанные с образом жизни (употребление алкоголя) Z72.1
В семейном анамнезе - алкогольная зависимость Z81.1
16. Нормативные акты
Нормативные акты не предусматривают определения степени
опьянения при освидетельствовании больных, поступающих в
учреждения здравоохранения по поводу травм.
При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым,
бессознательным состоянием больного, затрудняющим
выявление клинических симптомов опьянения, основой
заключения о нетрезвом состоянии или алкогольном
опьянении являются результаты количественного
определения алкоголя в крови только
газохроматографическим методом, а также описанные в
медицинской карте стационарного больного симптомы в
процессе динамического наблюдения.
При этом опьянению легкой степени соответствует содержание
в крови алкоголя от 1,0 до 2,0 промилле и средней степени -
свыше 2,0.
17. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 апреля 2010 г. N 225ан
«Об утверждении порядка оказания наркологической помощи
населению Российской Федерации»
Алкогольное опьянение
Легкая степень Специальное лечение и
госпитализация
Средняя степень
не требуются
Алкогольное опьянение
Госпитализация
Тяжелая степень в токсико–реанимационное
(лица, утратившие Text in here
отделение
способность
самостоятельно
передвигаться)
Госпитализация в
соматическое отделение
по профилю ведущего
синдрома
18. Выявлены дефекты при оформлении
медицинской документации:
Заключение «алкогольное отравление» выносится только на основании
1 наличия запаха алкоголя изо рта без учета клинических характеристик
Отсутствует юридическое подтверждение наличия алкоголя в
2 биологических средах, в том числе, и в выдыхаемом воздухе
3 Не заполняется протокол медицинского освидетельствования
Алкогольное опьянение является фоном, а основным диагнозом
4 является соматическое заболевание
«Алкогольная интоксикация тяжелой степени с явлениями холецистита»
«Алкогольная интоксикация. Гипертонический криз. Отек головного
мозга»
Алкогольная интоксикация. Умеренная энцефалопатия. Желудочное
кровотечение»
19. Абстинентный синдром - комплекс
психопатологических, вегетативных, неврологических и
соматических расстройств, проявляющихся вслед за
прекращением ПАВ, причем постоянными симптомами
является психический и физический дискомфорт и
выраженное влечение к принимаемому веществу.
Абстинентный синдром включает в себя:
1. Неспецифические проявления – резкое усиление
влечения в ПАВ, тревогу, депрессию, вегетативные
расстройства.
2. Специфические проявления – определяется
фармакологическими особенностями употребляемого
вещества.
22. Основные клинические синдромы
алкогольного делирия (Кекелидзе, 2000)
Синдром органического поражения головного мозга;
Психотический синдром;
Синдром вегетативного дисбаланса
Дифференциальная диагностика проводится в
рамках
Травматического делирия
Сосудистого делирия
Соматогенного делирия
Инфекционного делирия
Интоксикационного делирия
23. В дифференциальной диагностике следует
исключить травму головы, органов живота,
переломы ребер, судорожный синдром иного
происхождения, острый панкреатит, инфекции
(легких, мозга), гипогликемию, тиреотоксикоз,
хроническую субдуральную гематому, прием
токсических спиртов и другие отравления, а также
острый приступ шизофрении. Для практики
неотложной медицины в дифференциальной
диагностике удобен мнемонический прием:
«ЗИНОЧКА ГДеЖ?», где:
З – запах, исходящий от больного; зрачки (размер
зрачков больного);
И – инфекции;
О – отравление;
Ч – черепно-мозговая травма;
К – кома;
А – алкогольный кетоацидоз;
Г – гипертермия (гипогликемия, гипотермия);
Д – делирий и другие острые психические
расстройства;
Ж – живот.
24. Побочные эффекты некоторых
лекарственных веществ на фоне ААС.
Название Особенности клинической картины Обратить внимание на
препарата отравления
Атропин Усиление возбуждения, вплоть до усугубление признаков
делирия. адренергического синдрома
Амитриптили Усиление возбуждения, гипертензия, усугубление признаков
н нарушение ритма сердца. адренергического синдрома,
комплекс QRS и величину Q-T
на ЭКГ
Сердечные Экстрасистолия, фибрилляция блоки проведения на ЭКГ
гликозиды желудочков.
Клофелин Гипотензия, брадикардия, постуральные симпатолитический синдром
реакции кровообращения.
Аспирин Респираторный алкалоз, кровотечение. контроль ЧД, рО2, рСО2,
(более 1 г) контроль признаков внутреннего
кровотечения
Барбитураты Нарастание оглушения, аспирационно- холинергический синдром,
обтурационные нарушения. возможность апноэ
Натрия Нарастание оглушения, аспирационно- снижение зубца Т, увеличение
оксибутират обтурационные нарушения, интервала Q-T, расширение
гипокалиемия. комплекса QRS на ЭКГ
25. В задачу лечения входит
1. Устранение «адренергического синдрома» и Бензодиазепины и другие психоседативные
его возможных осложнений средства.
(психовегетативных и метаболических:
возбуждения, гипертензия, тахикардия,
гипертермия, ацидоза, судорог)
2. Устранение дисгидрии (гипертонической, Инфузионная терапия корригирующим
изотонической дегидратаций), снижение раствором (регидратация, гемодилюция).
экзогенной и эндогенной интоксикации.
3. Профилактика соматических осложнений Инфузионная терапия. Средства
ААС и ранняя профилактика ментальных и «метаболического» типа действия.
когнитивных нарушений.
4. Лечение осложнений ААС. Лечебные мероприятия в зависимости от
осложнения.
5. Обеспечение перорального поступления Восполнение нарушений питания углеводами,
питательных веществ в организм. витаминами и жирами.
6. Подготовка пациента к психотерапии и Противорецидивная терапия и включение
социальной реабилитации. пациента в программу по реабилитации.
26. Ошибки медикаментозной терапии,
встречающиеся при лечении алкогольного
абстинентного синдрома.
Препарат Фармакогенез развития Вариант коррекции
неблагоприятного эффекта
Глюкоза Развитие энцефалопатии при Предшествующее глюкозе
назначении алкоголикам назначение тиамина
Лазикс Дегидратация, гипотензия, Назначать после восполнения ОЦК
гипохлоремический и р-ром NaCL и препаратами калия
гипокалиемический алкоголаз при
недостаточной инфузионной
терапии кристаллоидами
Сердечные Угрожающая брадикардия, Не назначать!
гликозиды трепетание предсердий,
желудочковые экстрасистолы
Налоксон Тахикардия, гипертензия, отек После назначения болюсной дозы,
легких при повторном дискретном продолжить введение в
назначении препарата минимальной поддерживающей дозе
до стабилизации состояния больного
