Thai Red Cross

1. วารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 22 ฉบับ​ที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2555
283
หมูเลือดในระบบ Rh มีความสำ�คัญรองจากระบบ ABO เพราะ
สามารถทำ�ใหเกิดภาวะตัวเหลือง ของทารกในครรภและแรกคลอด
(hemolytic disease of fetus and newborn) บันทึกเกาที่สุด
ที่รายงานเรื่องนี้ไวคือในคริสตศตวรรษที่ 1600 พบหญิงคลอด
ทารกแฝดสอง ทารกคนหนึ่งเกิด fatal hydrop อีกคนหนึ่งเสีย
ชีวิตเพราะภาวะตัวเหลือง ในป ค.ศ. 1939 Levine และคณะ
รายงานวามีทารกคลอดออกมาตายเพราะครรภเปนพิษ (erythro-
blastosis fetalis) เนื่องจากแมไดรับการถายเลือดจากพอและมี
ปฏิกิริยาตอตานกับแอนติเจนจากพอ น้ำ�เหลืองจากแมเด็กทำ�
ปฏิกิริยา agglutination กับเม็ดเลือดแดงของพอเด็กและกับ
เม็ดเลือดแดงของผูบริจาคโลหิตรอยละ 80 ที่มีหมูเลือด ABO
เหมือนเธอ ป ค.ศ. 1940 Landsteiner และ Wiener ทดลองฉีด
เลือดของลิง Rhesus เขาไปในกระตาย กระตายสรางแอนติบอดี
ที่เกิดปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดงของผูบริจาคโลหิตรอยละ 80 จึง
เรียกแอนติบอดีนี้วา rabbit anti-Rh โดยเขาใจวาเปนแอนติบอดี
ชนิดเดียวกันกับ anti-Rh ในมนุษย ป ค.ศ. 1942 Fisk และ
Foord ไดทำ�การทดลองเพื่อแสดงใหเห็นวา rabbit anti-Rh เปน
แอนติบอดีคนละชนิดกับ anti-Rh ในมนุษย โดยนำ�เม็ดเลือดแดง
ของทารกแรกเกิดมาตรวจชนิดแอนติเจนดวย anti-Rh จากมนุษย
หลังจากทราบผลวาเปน Rh positive หรือ Rh negative แลวนำ�ไป
ตรวจแอนติเจนอีกครั้งดวย anti-Rh จากกระตาย ปรากฏวาไดผล
positive ทั้งหมด ไมวาเม็ดเลือดแดงนั้นจะใหผลเปน Rh positive
หรือ Rh negative กับแอนติบอดีของมนุษย ป ค.ศ. 1963
Levine และคณะ พิสูจนวา anti-Rh จากกระตายเปนคนละชนิดกับ
anti-Rh จากมนุษย แตยังคงเก็บคำ�วา “Rh” ไวใชกับหมูเลือดระบบ
นี้ สวน anti-Rh จากกระตายเปลี่ยนชื่อใหมเปน anti-LW เพื่อเปน
เกียรติแก Landsteiner และ Wiener1-3
แอนติเจนในระบบ Rh มี
ความเปนแอนติเจนสูงมาก สามารถกระตุนใหระบบภูมิคุมกันของ
ผูรับสรางแอนติบอดีไดดี โดยเฉพาะอยางยิ่งแอนติเจน D มีความ
เปนแอนติเจนสูงมากเปนรองเฉพาะแอนติเจน A และแอนติเจน
B ในระบบ ABO เทานั้น ระบบ Rh มีหมูเลือดที่แตกตางกันคือ
Rh positive และ Rh negative ขึ้นอยูกับวาบนผิวเม็ดเลือด
แดงมี D แอนติเจนหรือไม4
นอกจาก D แลวแอนติเจนที่มีความ
สำ�คัญคือ C, E, c, e, Cw
, Cx
และอื่นๆ แอนติเจนในระบบ Rh
มีประมาณ 200,000 โมเลกุลตอเซลล5
ทำ�งานรวมกับ RHAG (Rh
associated glycoprotein) ทำ�หนาที่เปนโปรตีนโครงสรางของเยื่อ
หุมเซลลเม็ดเลือดแดง (membrane associated polypeptides)
ระบบ Rh เปนระบบที่ใหญ เกิด mutation ไดหลายแบบ เชน
gene deletion, point mutation และ gene insertion เปนตน
มีความหลากหลายของยีนมาก2,4,6-8
ในระบบ Rh มีแอนติเจนเปน
จำ�นวนมากทำ�ใหเกิด phenotype ที่แตกตางกัน9
ทุกวันนี้ความ
เขาใจพันธุศาสตรระดับโมเลกุล (molecular genetics) มีมาก
ขึ้นเพราะความกาวหนาของเทคโนโลยี DNA ตั้งแตป ค.ศ. 2000
เปนตนมา มีงานวิจัยเกี่ยวกับ mutation ของระบบ Rh โดยเฉพาะ
อยางยิ่ง Rh DEL ตีพิมพเผยแพรเปนจำ�นวนมาก ทั้งในยุโรป10-14
จีน13-15
เกาหลี16,17
และญี่ปุนซึ่งเปนผูคนพบ phenotype Rh DEL18,19
RhNull
Phenotype
Null Phenotype คือการเกิด mutation ของยีนที่ควบคุม
การสรางแอนติเจนหมูเลือดระบบใดระบบหนึ่ง ทำ�ใหไมมีแอนติเจน
ของหมูเลือดระบบนั้นบนผิวเม็ดเลือดแดงและบนเนื้อเยื่ออื่นๆ เพราะ
mutation ทำ�ใหยีนไมทำ�งาน พบในหมูเลือดหลายระบบ ในคน
ที่เปน phenotype Rhnull
ไมมีแอนติเจนในระบบ Rh เนื่องจาก
ยีน RHAG (Rh-associated glycoprotein) เกิด mutation
ยีน RHAG อยูบนโครโมโซมคูที่ 6 ตำ�แหนง 6p11-p21.1 ดัง
แสดงในรูปที่ 1 RHAG ไมไดเปนยีนที่สรางแอนติเจนหมูเลือด
แตสราง glycoprotein ที่มีปลายขางหนึ่งเปน N-glycan chain
ทำ�งานรวมกับแอนติเจน D, C, E เปนโครงสรางของเยื่อหุมเซลล
เม็ดเลือดแดง การที่ยีน RHAG mutation ไมสราง RhAG
ทำ�ใหแอนติเจน RhD และ RhCE แสดงออกไมได ทำ�ใหเกิด Rhnull
phenotype ไมมีแอนติเจนในระบบ Rh บนผิวเม็ดเลือดแดง สง
ผลโดยตรงตอรูปรางและความแข็งแรงของเยื่อหุมเซลลเม็ดเลือด
แดง เม็ดเลือดแดงจะมีรูปรางและการทำ�งานที่ผิดปกติ (stomato-
spherocytosis) รวมทั้งจะมีภาวะซีดรวมดวย1,2,5,7
Rh Negative และ Rh DEL Phenotype
แอนติเจน D negative พบมากที่สุดในคนผิวขาวชาวยุโรป
รอยละ 15-17 ของประชากร ในคนผิวดำ�แอฟริกันพื้นเมืองรอยละ
บทความพิเศษ
Mutation in Rh Blood Group System
กัลยา เกิดแกวงาม
ฝายผลิตน้ำ�ยาแอนติซีรัมและผลิตภัณฑเซลล ศูนยบริการโลหิตแหงชาติสภากาชาดไทย

2. กัลยา เกิดแกวงาม
J Hematol Transfus Med Vol. 22 No. 4 October-December 2012
284
3-5 ของประชากร แตหาไดยากในคนเอเชีย พบนอยกวารอยละ
0.1 ของประชากร นักประชากรศาสตรพยายามที่จะใชการกระจาย
ตัวของแอนติเจน D negative ทำ�นายตนกำ�เนิดมนุษย อยางไรก็
ตามยังไมมีขอสรุปวาทำ�ไมแอนติเจน D negative จึงพบมากในคน
ผิวขาวชาวยุโรป แอนติเจน D negative เกิดจากการ mutation
ของยีนที่ควบคุมการสรางโปรตีน Rh คือยีน RHD อยูบนแขนสั้น
ของโครโมโซมคูที่ 1 ตำ�แหนง 1p34.1-1p36 ดังแสดงในรูปที่ 1
และรูปที่ 2 โดยอยูชิดติดกันกับยีน RHCE ที่ควบคุมการสราง
โปรตีน C และ E มีความยาวประมาณ 450,000 base pairs
ทั้งสองยีนมี 10 exons และเปน homologous กัน ยีน RHD
มีหนาที่สรางแอนติเจน D ยีน RHCE มีหนาที่สราง แอนติเจน
Cc และแอนติเจน Ee1,7,9,10,20
แอนติเจน D negative สวน
ใหญเกิดจาก deletion mutation มีการขาดของยีน RHD ทั้ง
ยีน โดยขาดตั้งแต Exon 1 ถึงปลาย 3’ ทายสุดของ Exon 10
ทำ�ใหสรางแอนติเจน D ไมได เมื่อทำ� DNA typing จะไมพบยีน
RHD ใน genomes ของคนที่เปน Rh negative แท1,2,20
สวน
ในคนที่ Rh DEL phenotype นั้นเกิดจากการ mutation ของ
ยีน RHD หลายแบบแตกตางกันในแตละเชื้อชาติ และยังคงมียีน
RHD ใน genomes ของคนที่เปน Rh DEL phenotype19
ยีน
RHD จะแสดงออกไดไมเต็มที่ แอนติเจน D บนผิวเม็ดเลือดแดง
Figure 1 Model of topology for RhAG, RhCE and RhD.
RhAG (Mr
50000) consist of 409 amino acids and is
encoded by RHAG on chromosome 6p11-p21.1. RhCE
and RhD (Mr
30000) are predicted to have a similar
topology and are encoded by RHCE and RHD, which
adjacent on chromosome 1p34-p36.10
Figure 2 Schematic representation of chromosomal arrangement of the RH locus, the RHD and RHCE genes
and the RhD and RhCE polypeptides7

3. Mutation in Rh Blood Group System
วารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 22 ฉบับ​ที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2555
285
จึงมีความแรงออนมาก
การระบุวาเปนหมูเลือด Rh negative ในปจจุบันใชวิธี
antihumanglobulin test ซึ่งเปนวิธีมาตรฐานที่ใชกันเปนสวน
ใหญในเอเชียและแอฟริกา ซึ่งมีขอดอยคือไมสามารถตรวจหมูเลือด
ในกลุม Rh DEL ได เพราะกลุม Rh DEL มีความแรงของแอนติเจน
D ออนมาก คำ�วา DEL ยอมาจาก D elution18
เพราะตรวจพบ
ไดดวยวิธี absorption-elution test ดวย polyclonal anti-D21
Monoclnal anti-D22
จากบริษัทตางๆ หรือวิธี DNA typing เทา
นั้น1,7,20,23
phenotype Rh DEL พบครั้งแรกในประเทศญี่ปุนโดย
Okubo Y. และคณะ ในป ค.ศ. 1984 สังเกตวา D negative บาง
คนที่ทดสอบแลววาไมใช weak D สามารถจับกับ anti-D ได โดย
ทราบจากการทำ� absorption-elution จึงเรียกเม็ดเลือดแดงพวก
นี้เปนการชั่วคราววา Del
แลวทำ�การศึกษา D negative ที่ตรวจ
ดวยวิธี antihumanglobulin test จำ�นวน 2,896 ราย พบวาเปน
Rh DEL 298 ราย คิดเปนรอยละ 10.3 หลังจากนั้นก็สงตัวอยาง
ไปให Gamma Biologicals, Houston, TX. ตรวจก็ไดผลตรง
กัน18
คำ�เรียกที่ใชเรียก phenotype นี้ในงานวิจัยตางๆ มีหลาย
แบบ ไดแก RhDel
, RhDel
, Del
, Del
, Dels และ DEL ปจจุบัน
ใชคำ�วา DEL กลุม Rh DEL ถูกจัดอยูในพวก Rh positive
ชนิด weak D7,24
ในกรณีเปนผูบริจาคโลหิตเพราะสามารถตรวจพบ
แอนติเจน D บนผิวเม็ดเลือดแดงและสามารถกระตุนใหคนไข Rh
negative แท สราง anti-D ขึ้นมาได มีหลายรายงานที่ระบุวาการ
ใหเลือด DEL กระตุนการสราง anti-D ในผูปวย Rh negative แท
รายงานแรกในออสเตรียพบ ผูปวยหญิงอายุ 58 ป Rh negative
(D-C- E- c+e+) ไมเคยรับเลือดมากอน ไมเคยปลูกถายอวัยวะ
มีประวัติตั้งครรภ 1 ครั้งเมื่อ 36 ปกอน ลูกเปน Rh negative
(D-C-E-c+e+) เชนเดียวกับแม ไดรับเลือดจากผูบริจาคโลหิต
ชาวออสเตรียซึ่งตรวจดวยวิธีมาตรฐาน indirect antiglobulin
test เปน Rh negative (D-C+E-c+e+) ผล crossmath เขา
กันได หลังรับเลือดผูปวยสราง anti-D ความแรงคือ titer 1:128
แตไมเกิด hemolytic transfusion reaction ระดับ hemoglobin
ไมเปลี่ยนแปลงเนื่องจากผูปวยสราง anti-D โดยไมทราบสาเหตุ
ดังนั้นจึงตรวจสอบขั้นตอนการใหเลือดทั้งหมดแตก็ไมพบความ
ผิดพลาด นำ�เลือดของผูบริจาคโลหิตไปทำ� DNA typing ดวย
วิธี polymerase chain reaction โดยใช sequence-specific
priming (PCR-SSP) พบวายีน RHD mutation เกิด gene
deletion 4 nucleotides ตำ�แหนง RHD intron 5 (RHD IVS5-
38del4) และการทดสอบดวยเทคนิค adsorption-elution แสดง
วาผูบริจาคโลหิตเปน Rh DEL22
รายงานที่ 2 ในญี่ปุนผูปวยหญิงอายุ 67 ป Rh negative
(D-C- E- c+e+) มีประวัติการสราง anti-D มากอนจากการรับ
เลือด D positive เมื่อ 40 ปที่แลว เขารักษาตัวในโรงพยาบาลครั้ง
หลังตรวจไมพบ anti-D ไดรับเลือด D negative จากผูบริจาค
โลหิต 19 ราย หลังจากรับเลือดทั้งหมด ผูปวยสราง anti-D ความ
แรงคือ titer 1:8 ไมเกิดทั้ง acute หรือ delayed hemolytic
transfusion reaction ระดับของ hemoglobin เพิ่มขึ้น ระดับ
indirect bilirubin และ lactate dehydrogenase ไมเปลี่ยนแปลง
ตอมา อีกสองปผูปวยไดเลือด D negative จากผูบริจาคโลหิต
อีก 40 รายที่ผลการตรวจ crossmatch เขากันได พบวา anti-D
ในผูปวยมีความแรงเพิ่มขึ้นเปน titer 1:128 ไมเกิดทั้ง acute
หรือ delayed hemolytic transfusion reaction ระดับของ
hemoglobin, indirect bilirubin และ lactate dehydrogenase
ไมเปลี่ยนแปลง จึงนำ�เลือดจากผูบริจาคโลหิตทั้ง 59 รายไปทำ� DNA
typing ดวยวิธี Multiplex PCR-SSP พบวามี 2 รายเปน Rh
DEL genotypeRHD(K409K)19
รายงานที่ 3 ในเกาหลีผูปวยชายอายุ 68 ป Rh negative
(D-C- E- c+e+) ไมเคยไดรับการถายเลือดมากอน ไมเคยปลูก
ถายอวัยวะ ผาตัด bypass หลอดเลือดหัวใจ การตรวจกรอง
แอนติบอดีกอนผาตัดไดผลลบไดรับเลือด D negative 2 units
ที่ผล crossmatch เขากันไดระหวางผาตัด หลังผาตัด 5 วัน ระดับ
hemoglobin ต่ำ�มากจึงไดรับ D negative ที่ผล crossmatch
เขากันไดเพิ่มอีก 2 units อีกประมาณ 9 วันตอมา การตรวจกรอง
แอนติบอดีของคนไขไดผลบวก ตรวจแยกชนิดแอนติบอดีได anti-D
ไมพบวาเกิดทั้ง acute หรือ delayed hemolytic transfusion
reaction ระดับของ hemoglobin, indirect bilirubin และ
lactate dehydrogenase ไมเปลี่ยนแปลง เพราะผูปวยสราง
anti-D โดยไมทราบสาเหตุขั้นตอนของการตรวจกอนใหเลือด
ถูกตรวจสอบโดยละเอียด อยางไรก็ตามไมพบความผิดพลาด
จึงนำ�เลือดของผูบริจาคทั้ง 4 รายไปตรวจ RHD gene โดยวิธี
real-time PCR พบวามีผูบริจาคโลหิต 1 ราย เปน Rh DEL
RHD(K409K)16
มีผูสงสัยวาในกรณีที่ผูปวยเปน Rh DEL จะ
สามารถใหเลือด Rh positive ไดหรือไม Chao-Peng Shao
ศึกษาในชาวจีน พบวา Rh DEL สวนใหญจะไมสราง anti-D ดัง
นั้น คนที่เป็น DEL จึงสามารถรับเลือด Rh Positive ไดโดยไมมี
ความเสี่ยง24
อยางไรก็ตามมีผูคัดคานเพราะเคยมีรายงานวา D
variants สามารถสราง anti-D ตอชิ้นสวนของ D แอนติเจนที่
ตัวเองสรางไมได 11
การศึกษา mutation ของยีน RHD ในคนแอฟริกันผิวดำ�พบวา
เกิด mutation ของยีน RHD แบบ gene insertion มี nucleotide
37 base pairs เขาแทรกใน exon 4 ทำ�ให intron 3 และ exon

4. กัลยา เกิดแกวงาม
J Hematol Transfus Med Vol. 22 No. 4 October-December 2012
286
4 มีความยาวเพิ่มขึ้น กลายเปน RHD pseudogene (RHDψ)
ผลคือเกิด reading frame shift และ stop codon ที่ตำ�แหนง
210 ใน exon ที่ 6 ทำ�ใหไมสามารถ translation เปนแอนติเจน
D ได รอยละ 14 ของคนแอฟริกันผิวดำ� Rh negative เกิดจาก
mutation แบบดังกลาว1,8,9,12
phenotype RHDψ ในคนแอฟริกัน
ผิวดำ�ควรจะถูกจัดอยูในพวก Rh negative แท เพราะถึงจะมียีน
RHD ใน genome ก็ไมพบวาสราง mRNA ที่จะ translation
เปนแอนติเจน D อีกทั้งคนที่มี phenotype RHDψ สามารถสราง
anti-D ได8
mutation อีกแบบหนึ่งที่พบในคนแอฟริกันผิวดำ� คือ
ยีนลูกผสม RHD/CE hybrids (RHD-CE-Ds
) เกิดจากยีน RHCE
ขาดแลวแทรกเขาไปในยีน RHD ที่อยูใกลกัน ที่ปลาย 3’ ของ
exon ที่ 3 ไปถึง exon ที่ 4 ถึง 8 เกิดเปน (C)ces
haplotype
การ mutation แบบนี้จะทำ�ใหเกิดความผิดปกติทั้งแอนติเจน
D, C, E โดยจะไมสามารถสรางแอนติเจน D แตสามารถสราง
แอนติเจน C ไดเล็กนอย phenotype ที่ปรากฎคือ D-Cweak
c+E-
e+VS+V- ยีนลูกผสมนี้จะมี Leu245Val substitution สามารถ
สรางแอนติเจน VS ได แอนติเจน VS มีความสัมพันธโดยตรง
กับการเกิด phenotype weak C รอยละ 3 ของคนแอฟริกันผิว
ดำ� Rh negative เกิดจาก mutation แบบนี้8,9
ในคนเอเชียผิวเหลืองพบประชากรที่เปน Rh negative นอย
กวารอยละ 0.1 ทำ�ใหการศึกษา Rh DEL phenotype ยังอยูใน
วงจำ�กัด ประเทศที่ทำ�งานวิจัยเรื่องนี้แลวคือ ญี่ปุน ใตหวัน เกาหลี
และจีน ประมาณกันวา D negative ที่ตรวจดวยวิธีมาตรฐาน
antihumanglobulin test ในชาวเอเชียนาจะเปน Rh DEL ถึงรอยละ
12.8 ในชาวจีน Rh DEL ที่พบสวนใหญคือ alleles RHD(K407K)
หรือ alleles RHD(1227G>A)9,13
หรือเรียกวา “Asia Type”12
ในใตหวันพบ alleles RHD(delEX9) มากที่สุด9
ในญี่ปุนพบ alleles
RHD(G314V) รอยละ 13.8 ของ Rh negative ทั้งหมด9
ในคน
ผิวขาวพบการ mutation ของยีน RHD หลายแบบที่แตกตางจาก
คนแอฟริกันผิวดำ�และคนเอเซียผิวเหลือง9
mutation ในคนผิวขาว
ชาวยุโรปจะเกิดจากการขาดของยีน RHD ทั้งยีน mutation แบบ
นี้ทำ�ใหเกิด phenotype Rh negative แท จะไมพบยีน RHD ใน
genome ของคนที่มี phenotype เชนนี้ Rh DEL phenotype ใน
คนผิวขาวมีหลายแบบ มีทั้งแบบที่เหมือนกับคนผิวดำ�และเหมือน
กับคนผิวเหลือง แบบที่เหมือนในคนผิวดำ�คือยีนลูกผสม RHD/
CE hybrids (RHD-CE-Ds
) แบบที่เหมือนกับคนผิวเหลืองคือ
alleles RHD (K409K)25
นอกจากนั้นยังพบ mutation ของยีน
RHD ในคนผิวขาวอีกหลายแบบ เชน nonsense mutations
ทำ�ใหเกิด allele RHD(Q41X), deletion mutation ทำ�ใหเกิด
allele RHD(488del4), missense mutation ทำ�ใหเกิด allele RHD
885T, splice-site mutation ทำ�ใหเกิด allele RHD IVS3+1A
และ hybrid gene mutation ทำ�ใหเกิด alleles RHD-CE(2-
9)-D และ RHD-CE(4-7)-D9,20,25
Wagner และคณะ อธิบายวา
Rh DEL นาจะมีอยางนอย 3 alleles ที่เกิดจาก mutation แบบ
single missense (point mutation), splicing-site และ gene
deletion คือ RHD(M295I, 885G>T), RHD(K409K, 1277G>A)
และ RHD(IVS5-38del4)11,19,22
Rh negative สวนใหญเกิดจาก
unequal crossing over ดังแสดงในรูปที่ 37
Partial D และ weak D Phenotype
ดังที่ไดกลาวไวในตอนตนแลววา หมูเลือดในระบบ Rh มีความ
หลากหลายมาก เนื่องมาจากยีน RHD และ RHCE อยูชิดกันมากจึง
ทำ�ใหเกิดการจัดเรียงตัวใหมของยีน (gene tandem arrangement)
ไดบอย เกิดเปน variant alleles ใหมๆ ไดมากมาย การ mutation
ของยีน RHD บางอยาง ทำ�ใหไมสามารถสรางแอนติเจน D ที่
สมบูรณได โดยอาจจะสรางแอนติเจน D ไดไมครบทุก epitope
มีบาง epitope ที่ขาดหายไป7
คนที่เปน Partial D นั้นเกิดจาก
mutation ของยีน RHD และ hybrid ของยีน RHCE ทำ�ใหมี
Figure 3 The Structure of the RH locus (A) and the proposed mechanism of unequal crossing over (B) causing
a RHD negative RH locus (C).7

5. Mutation in Rh Blood Group System
วารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 22 ฉบับ​ที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2555
287
ลักษณะของแอนติเจน D ที่ผิดปกติ คือสามารถสราง anti-D ตอ
epitope ของแอนติเจน D ที่ตัวเองไมมีไดเมื่อถูกกระตุนดวย
แอนติเจน D โมเลกุลที่สมบูรณ รวมทั้งไมเกิดปฏิกิริยา agglutina-
tion กับ monoclonal anti-D บางชนิด ทุกวันนี้มีการจัดจำ�แนก
partial D ออกเปน 3 กลุมใหญๆ ตามการเกิด mutation ไดแก
แบบที่หนึ่ง mutation แบบ hybrid ของยีน RHD/CE เกิดขึ้นเพราะ
ยีน RHD และ RHCE เหมือนกันมาก เกิด gene conversion
มีการขาดของยีนแลวตอกันใหมแบบสุม เกิด alleles ใหมที่เปน
ลูกผสมของยีนทั้งสองมากกวา 20 ชนิด ตัวอยางเชน RHD-CE-D
หรือ RHCE-D-CE เปนตน phenotype ของ partial D ที่พบสวน
ใหญคือ DIII
, DFR, DV
, DIVb
-like, DVI
, DBT และ R0
Har
โดย
แตละ phenotype มีความแรงของแอนติเจนที่แตกตางกัน ดังนั้น
จึงไมคอยเกิดปฏิกิริยากับ monoclonal anti-D บางครั้งยากใน
การตรวจดวยวิธีทาง serology แบบที่สอง missense mutation
มีการศึกษาแลวพบวา phenotype ของ partial D มากกวา 10
แบบ เกิดจาก single missense mutation (point mutation)
ทำ�ใหโปรตีน D ที่อยูดานนอกของเยื่อหุมเซลลมีความผิดปกติ เปน
ผลใหแอนติเจน D ผิดปกติไปดวย แบบที่สาม Dispersed amino
acid substitution เกิดจาก amino acid หลายตัวในแอนติเจน D
หายไปแลวถูกแทนที่ดวย amino acid ตัวอื่นเปนผลใหแอนติเจน
D ผิดปกติ ตัวอยางเชน D category IIIa, D category III type
IV, D category Iva และ DAR partial D ชนิดนี้จะไมพบในคนยุ
โรปแตจะพบบอยมากในคนแอฟริกา ทำ�ใหมีปญหามากในแอฟริกา
เพราะยากที่จะตรวจดวยวิธี serology ที่ใช monoclonal anti-D26
ตามปกติแลวคนที่มีแอนติเจน D ที่สมบูรณ หรือคนที่เปน Rh
positive ปกติ จะมีความหนาแนนของแอนติเจน D บนผิวเม็ด
เลือดแดงอยูระหวาง 15,000 โมเลกุล (R1
r) ถึง 33,000 โมเลกุล
(R2
R2
) ตอเซลล อยางไรก็ตามคนที่เปน Rh positive ชนิด weak
D นั้น จะพบวา มีแอนติเจน D เพียง 70 โมเลกุลถึง 5,200 โมเลกุล
ตอเซลลเทานั้น ในคนผิวขาวพบ phenotype weak D รอยละ
0.2 ถึงรอยละ 1 ในคนผิวเหลือง weak D ที่มีความแรงออนมาก
ก็คือ Rh DEL phenotype นั่นเอง7
งานวิจัยมากมายแสดงใหเห็น
วา คนที่มี phenotype weak D นั้นเกิด missense mutation
ที่ยีน RHD ทำ�ใหโปรตีน D ที่อยูดานในของเยื่อหุมเซลลมีความ
ผิดปกติ สงผลใหแอนติเจน D มีความผิดปกติดวย ซึ่งแตกตาง
จาก missense mutaion ที่เกิดใน partial D เพราะ partial D
เกิดจากความผิดปกติของโปรตีน D ที่อยูดานนอกเยื่อหุมเซลล
ในยุโรป weak D ที่พบสวนใหญเปน type 1 และ type 2 ในป
2002 พบวามี weak D มากกวา 20 ชนิด26
patial D และ weak
D ชนิดตางๆ ดังแสดงในรูปที่ 4
Figure 4 Phylogeny of RHD in humans7

6. กัลยา เกิดแกวงาม
J Hematol Transfus Med Vol. 22 No. 4 October-December 2012
288
เนื่องจากปัจจุบันนี้ประเทศไทยใช้วิธีมาตรฐาน antihuman-
globulin test เป็นวิธีที่ใช้แยก Rh positive กับ Rh negative
ทำ�ใหไมสามารถแยก Rh DEL ออกมาจากกลุม Rh negative
ได อีกทั้ง Rh DEL ก็สามารถกระตุนให Rh negative แท สราง
anti-D ขึ้นมาได ทำ�ใหเปนปญหากับการใหเลือด ในประเทศของเรา
ยังไมมีการศึกษาวิจัย Rh DEL มากพอ ดังนั้นควรสนับสนุนใหมี
การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ Rh DEL ในคนไทยใหมากขึ้นยิ่งขึ้น
Referances
1. Westhoff CM. The Rh blood group system in review: A new face
for the next decade. Transfusion 2004; 44:1663-73.
2. Avent ND, Reid ME. The Rh blood group system: a review.
Blood 2000;95:375-8.
3. Scott ML. The complexities of the Rh system. Vox Sang
2004;87(Suppl 1):S58-62.
4. Hyland CA, Wolter LC, Saul A. Three Unrelated Rh D Gene
Polymorphisms Identified among Blood Donors with Rhesus CCee
(r’r’) Phenotypes. Blood 1994;84:321-4.
5. Nicolas V, Kim CLV, Gane P, et al. Rh-RhAG/Ankyrin-R, a New
Interaction Site between the Membrane Bilayer and the Red Cell
Skeleton, Is Impaired by Rhnull
-associated Mutation. The Journal
of Biological Chemistry 2003;278:25526-33.
6. Le Van Kim C, Mouro I, Che’rif-Zahar B, et al. Molecular cloning
and primary structure of the human blood group RhD polypeptide.
Proceeding of the National Academy of Sciences of the United
States of America 1992;89:10925-9.
7. Rhenen DJV, Löwenberg B, Steegers EAP, et al. Rh Variability
in Multi-Ethnic Perspective Consequences for RH Genotyping.
Proefschrift Martine Tax 2006. Doctoral Thesis. The Netherland
Organization for Health, Research and Development. Sanquin
Blood Bank South West region; 2006.
8. Rodrigues A, Rios M, Pellegrino Jr J, et al. Presence of the RHD
pseudogene and the hybrid RHD-CE-Ds
gene in Brazilians with
the D-negative phenotype. Brazillian Journal of Medicine and
Biological Research 2002;35:767-73.
9. Singleton BK, Green CA, Avent ND, et al. The presence of an
RHD pseudogene containing a 37 base pair duplication and a
nonsense mutation in Africans with the Rh D-negative blood
group phenotype. Blood 2000;95:12-8.
10. Christiansen M, Sørensen BS, Grunner N. RHD positive among
C/E+ and D- blood donors in Denmark. Transfusion 2010;50:1460-4.
11. KÖrmÖczi GF, Gassner C, Shao CP, et al. A comprehensive
analysis of DEL types: partial DEL individuals are prone to anti-D
alloimmunization. Transfusion 2005;45:1561-7.
12. Gassner C, Doescher A, Drnovsek TD, et al. Presence of RHD in
serologically D-, C/E+ individuals: a European multicenter study.
Transfusion 2005;45:527-38.
13. Xu Q, Grootkerk-Tax MG, Maaskant-van Wijk PA, van der Schoot
CE. Systemic analysis and zygosity determination of the RHD
gene in a D-negative Chinese Han population reveals a novel
D-negative RHD gene. Vox Sang 2005;88:35-40.
14. Shao CP, Maas JH, Su YQ, et al. Molecular background of Rh
D-positive, D-negative, Del
and weak D phenotypes in Chinese.
Vox Sang 2002;83:156-61.
15. Shao CP, Wang BY, Ye SH, et al. DEL RBC transfusion should
be avoided in particular blood recipients in East Asia due to al-
losensitization and ineffectiveness. Journal of Zhejien University-
SCIENCE B (Biomedicine & Biotechnology) In press. 2012.
16. Kim KH, Kim KE, Woo KS, et al. Primary anti-D Immunization
by DEL Red Blood Cells. Korean Journal Laboratory Medicine
2009;29:361-5.
17. Kim JY, Kim SY, Kim CA, et al. Molecular characterization of
D- Korean persons: development of a diagnostic strategy. Trans-
fusion 2005;45:345-52.
18. Okubo Y, Yamaguchi H, Tomita T, et al. A D variant, Del
?
Transfusion 1984;24:542.
19. Yasuda H, Ohto H, Sakuma S, et al. Secondary anti-D immuniza-
tion by Del
red blood cells. Transfusion 2005;45:1581-4.
20. Wagner FF, Flegel WA. RHD gene deletion occurred in the
Rhesus box. Blood 2000;95:3662-8.
21. Wang YH, Chen JC, Lin KT, et al. Detection of RhDel
in Rh D-
negative person in clinical laboratory. The Journal of Laboratory
and Clinical Medicine 2005;146:321-5.
22. Wagner T, KÖrmÖczi GF, Buchta C, et al. Anti-D immunization
by DEL red blood cells. Transfusion 2005;45:520-6.
23. Chang JG, Wang JC, Yang TY, et al. Human RhDel
Is Caused by
a Deletion of 1,013 bp Between Intron 8 and 9 Including Exon 9
of RHD Gene. Blood 1998;92:2602-4.
24. Shao CP. Transfusion of RhD-Positive Blood in “Asia Type” DEL
Recipients. N Engl J Med 2010;362:472-3.
25. Chen JC, Lin TM, Chen YL, Wang YH, Jin YT, Yue CT. RHD
1227A Is an Important Genetics Marker for RhDel
Individuals.
Am J Clin Patho 2004;122:193-8.
26. Flegel WA, Wagner FF. Molecular Biology of partial D and weak
D: Implication for Blood Bank Practice. Clin Lab. 2002;48:53-59.
27. Wagner FF, Frohmajer A, Flegel WA. RHD positive haplotypes
in D negative Europeans. BMC Genetics 2001;2:1-11.