Ssmso estrategia de salud centrada en las personas v1

ESTRATEGIA DE SALUD CENTRADA EN LAS PERSONAS
Orientaciones para su Implementación y Desarrollo a partir de la Experiencia del
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Julio de 2020
SSMSO

Unidad de Desarrollo y Gestión de Estrategias de Atención Centradas en las Personas
Avenida Concha y Toro Nº 3456 Puente Alto
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INTRODUCCIÓN
El presente documento describe el proceso de diseño, implementación y desarrollo de la Estrategia
de Salud Centrada en las Personas (ESCP), a partir de la experiencia del SSMSO, que integró
importantes aprendizajes generados desde distintos proyectos piloto ejecutados en nuestra Red de
Salud, que abordaron temáticas como el seguimiento farmacoterapéutico y la atención centrada en
las personas.
Esta Estrategia se basa en el Modelo de Atención integral de salud familiar y comunitario (MAIS) y
el de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Busca trascender las modalidades de atención
fragmentada, propias de los Programas de Apoyo a la Atención Primaria (PRAPS), así como permear
algunos flujos rígidos, que dificultan la interacción y coordinación entre los equipos de los distintos
niveles de atención en Salud.
Se fundamenta en la comprensión y distinción de la población de manera estratificada según
complejidad y riesgo, aproximándose a cada grupo a través de modalidades de intervención acordes
a sus características. De esta forma, propone la co-construcción de planes de acción individuales y
consensuados con cada persona, que incluyan sus prioridades y recursos para el desarrollo de
procesos de cambio que apunten al logro de objetivos compartidos de automanejo, compensación
de su patología y bienestar.
Este proceso se presenta organizado en fases continuas, buscando constituirse en una herramienta
de apoyo a los equipos de salud, para la construcción local y desarrollo de la Estrategia. A su vez,
distingue la gestión del cambio como un elemento crítico para el logro exitoso de su implementación
y la consecución de los objetivos que se persiguen respecto de la salud y bienestar de la población.

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I. TRANSFORMACIÓN INICIAL EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Si bien la implementación de la Estrategia de Salud Centrada en las Personas (ESCP) tiene como
actores principales a los equipos de salud de la Red, requiere para su éxito que los primeros en
incorporarla sean quienes les transmiten orientaciones para estructurar su quehacer.
De esta forma, la opción por este cambio debe arraigarse inicialmente los miembros de la Dirección
del Servicio de Salud, incluyendo a todas sus Subdirecciones, Departamentos y Unidades.
A continuación, se describen aspectos necesarios para la implementación de la Estrategia en los
Servicios de Salud:
a. Voluntad Política de la Autoridad del Servicio
Como se ha planteado, el cambio se inicia desde una opción, es decir, desde la elección de un nuevo
paradigma hacia el que avanzar. En el marco del tránsito hacia la ESCP, se hace necesario que la
autoridad de cada Servicio de Salud invite a sus equipos a implementarla, sin imponerla como una
nueva línea de trabajo. Para ello, deberá transmitirles su convicción respecto de la necesidad de
innovar e incorporar nuevas formas de abordar las temáticas de salud y bienestar de la población.
Se convoca a un proceder en consistencia con los modelos de Salud Familiar y RISS, que
fundamentan la organización de la Red, por lo que se distingue un marco de referencia conocido
por los miembros de la organización, lo que podrá favorecer el manejo de su incertidumbre y la
apertura a la exploración de nuevas formas de acción y gestión.
En este proceso inicial, se distinguen las siguientes reflexiones y acciones necesarias:
Revisión y Reformulación del Rol de los y las Referentes Temáticos
Es posible pensar que la creciente incorporación de Programas de Reforzamiento a la APS (PRAPS),
así como la dirección de esfuerzos hacia el abordaje de las listas de espera y la gestión hospitalaria,
han ido transformando la articulación de la Red hacia una organización en estancos, en la que los y
las referentes también han mutado desde la gestión temática hacia una por Programas. El foco en
las metas y la acción administrativa han derivado en la especificidad del quehacer, generando un
trabajo aislado y regido por orientaciones y normas programáticas, lo que se reproduce de igual
manera en los equipos de salud de la Red.

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La incorporación de este nuevo paradigma implica una deconstrucción del quehacer cotidiano y de
las definiciones parceladas respecto de los roles, responsabilidades y metas individuales, para
transitar hacia acciones articuladas, que permitan alcanzar la real integralidad en salud. De esta
forma, la invitación a hacerse parte en este proceso de cambio debe convocar a los miembros de la
organización a reinventar su quehacer, con miras a una nueva gestión integrada.
Conformación de un Equipo Líder
La conformación de un equipo que asuma la responsabilidad de liderar la implementación de la ESCP
en la red hace necesario considerar tanto su composición, como a su ubicación en el organigrama
de la institución. Se trata de una Unidad gestora para el desarrollo de la Estrategia en el territorio,
de manera transversal e integrando a sus distintos niveles, razón por la cual parece pertinente
ubicarla con dependencia directa de la Subdirección de Gestión Asistencial.
Se hace necesario convocar a personas con perfiles y experiencias diversas, de manera de articular
la mirada biomédica con la psicosocial. El desafío que se inicia requiere de una nueva perspectiva y
comprensión de la realidad en la que los equipos y usuarios/as se insertan, por lo que la variedad
en la reflexión y aproximaciones será de gran valor.
Por otra parte, es relevante que los y las miembros de este equipo conozcan la red, la comunidad,
el intersector y que compartan una mirada crítica respecto de la organización y peso de las
normativas verticales sobre el quehacer en salud. En esa línea, será necesario que quienes lo
compongan tengan al menos dos años de experiencia de trabajo en la Red.
Capacitación a los Equipos
El inicio y desarrollo de un cambio requiere incorporar nuevos contenidos, reflexiones y habilidades
que permitan trazar un camino hacia un objetivo compartido. El avance sin contar con las
herramientas necesarias y pertinentes para ello puede derivar en fracasos que derriben la
motivación a la transformación. Es por ello, que la capacitación cobra tanta relevancia, en la medida
que abre espacios para el aprendizaje en conjunto, introduce paradigmas y orienta el ensayo e
incorporación de nuevas habilidades.
Este proceso deberá dirigirse a todos los miembros necesarios de la organización, siendo relevante
que compartan esta instancia con equipos de la red de salud. La capacitación podrá desarrollarse
tanto a través de clase expositivas y talleres, como de pasantías por establecimientos que ya se
encuentren implementando la Estrategia.

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Difusión y Sensibilización
La comprensión de la ESCP como una reorganización de la Red enfrenta con la necesidad de hacer
parte a todos sus actores en este proceso de cambio. Para ello, se requiere abrir espacios de
encuentro, en donde se entregue información, se acojan las inquietudes, miradas y propuestas de
las personas, como insumos relevantes para la co - construcción de la Estrategia.
Se propone la presentación de esta invitación al cambio en diversos espacios con la Red, entre los
que destacan el CIRA, reuniones con jefes de salud comunales, con directores de hospitales,
reuniones ampliadas y jornadas con los referentes del SSMSO.
Se hace relevante que en esas instancias se encuentren presente las siguientes temáticas:
- Urgencia del cambio.
- Experiencias exitosas.
- Resultados esperados.
- Recursos necesarios para iniciar el proceso.
- Magnitud del cambio.
- Presentación del equipo líder para la ESCP en el Servicio,
b. Gestión del Cambio
El cambio es una constante humana, que puede tomar distintas formas, direcciones, ritmos y
velocidades. Convivimos con éste como requisito esencial para la supervivencia, en la medida que
nos permite adaptarnos a las tensiones y requerimientos que nos presenta el ambiente, también en
continuo cambio. En este contexto, la gestión del cambio se transforma en un elemento crítico en
los procesos de transformación en las organizaciones.
Ese concepto hace referencia a las acciones y estrategias que se organizan para propiciar el éxito en
la implementación de los procesos de transformación en las organizaciones, focalizándose en la
experiencia de sus miembros, de manera de favorecer su aceptación, asimilación y reducción de la
resistencia. Busca asegurar la continuidad de estos procesos y reducir al máximo posible los
problemas asociados.
En las organizaciones, el cambio depende de la acción de las personas, por lo que se hace
imprescindible su participación en la construcción del mismo, de manera de reducir la incertidumbre
y generar la experiencia de sentirse parte de nuevos procesos en red. Por otra parte, en la medida
en que los miembros de los equipos comparten tanto la necesidad del cambio, como la forma de
desarrollarlo, será más fácil contar con su motivación y focalización en la tarea de llevarlo adelante.

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En este contexto, se releva el rol de los líderes como agentes de cambio y facilitadores de este
proceso en sus equipos, para lo cual requerirán movilizar su propia capacidad para adaptarse y
gestionar el cambio. Asimismo, será relevante la convicción y claridad con la que la dirección
transmita esta invitación a los funcionarios, comprometiendo a su vez, el pleno respaldo a los
equipos en las nuevas formas de gestión a desarrollar.
Por último, pero no menos importante, se encuentra la necesidad de abordar el sentir y las
emociones de los miembros de los equipos con relación al cambio, los que pueden expresarse en la
forma de resistencias u obstaculización y afectar tanto el ambiente laboral, como la motivación de
los pares hacia el cambio. La gestión en esta área cobra relevancia como una manera de cuidar a los
equipos del impacto de las transformaciones y acompañarlos en su proceso personal y grupal de
aceptación y asimilación.
La invitación a implementar la ESCP no está ajena a eso y requiere de especial foco en la manera en
que esta nueva modalidad permea a los equipos y su quehacer, así como también se acopla a las
resistencias y trabaja con ellas para evitar que entorpezcan o enlentezcan este proceso.
Reflexión a partir de la Experiencia del SSMSO
La implementación y desarrollo de esta Estrategia requiere de cambios profundos en los equipos y
organizaciones, ya que apunta a la transformación de paradigmas y modelos mentales, con el fin de
transitar hacia nuevas conductas, prácticas y relaciones de colaboración.
Como ya se ha planteado, en la medida en que se cuente con buenos liderazgos y los equipos se
sientan parte del cambio que construyen, la adopción de esta Estrategia será exitosa y se mantendrá
en el tiempo. Con ese fin, la gestión del cambio se presenta como un factor crítico a considerar.
Desde la experiencia de los equipos que han iniciado la ESCP, se distingue la relevancia de
comprenderla como un proceso, que será más exitoso y significativo en la medida en se cuente con
acompañamiento. Así, la búsqueda de un cambio amplio, transformacional y planificado requerirá
de un plan en etapas consecutivas, que se acople a los ritmos y tiempos de los equipos y recoja sus
experiencias previas de cambio, para comprender dificultades en su aceptación y participación.
Se debe construir desde y con las habilidades y recursos de los miembros de los equipos, por lo que
será necesario conocer sus miradas, preocupaciones, motivaciones y propuestas, así como su
mundo de significados y emociones asociadas a este cambio. Desde la acogida de estos aspectos y
su integración al proceso de cambio, las personas podrán sentir su espacio en la organización y,
desde ahí, sentirse parte de ésta, lo que favorecerá su motivación, participación y compromiso.

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Como principales aprendizajes de este proceso, destaca:
- La relevancia de creer en el desafío que se asume.
- La incorporación de la gestión del cambio como un elementos crítico, continuo y transversal.
- La invitación amplia, que haga parte a todos los miembros de la organización.
- La diversidad y representatividad en la conformación del equipo que liderará el cambio.
- La generación de contextos institucionales que respalden a los equipos para la exploración
hacia nuevas formas de acción y coordinación.
- La colaboración desde la necesidad y mirada compartida.
- La mirada crítica en conjunto a un quehacer que no ha derivado en el impacto esperado,
reconociendo a su vez, el esfuerzo y el trabajo realizado.
- La valoración de los recursos y habilidades de los miembros de los equipos, incorporándolos
como herramientas para el cambio y potenciando su autoeficacia y motivación.
- El compromiso al acompañamiento en un camino en conjunto, que se construya desde la
realidad local e integrando la mirada de los equipos.
- Validar y resaltar la energía de los equipos para incorporar este cambio, apuntando a la
generación de sentidos colectivos de pertenencia.
Planes de Gestión del Cambio
Considerando la complejidad de los procesos de cambio y su impacto en las organizaciones, se hace
importante su planificación y definición clara de etapas progresivas. Para ello, se sugiere el trabajo
conjunto entre el equipo líder de la Estrategia y la Unidad de Desarrollo Organizacional.
En este marco, se distinguen los siguientes elementos esenciales para la construcción de este Plan:
- Capacitación transversal a todos los equipos.
- Clara definición de nuevos roles, funciones y perfiles de cargo, asegurando la toma de
conocimiento y comprensión por todos los miembros de la organización.
- Consideración de la paradoja de la coexistencia de la estructura programática vertical que
rige el quehacer de la Red, junto con esta nueva Estrategia y tránsito a un nuevo paradigma:
búsqueda en conjunto de alternativas de acoplamiento a esta realidad.
Por otra parte, destaca la planificación que el equipo líder realice para el acompañamiento a la Red
en la implementación y desarrollo de esta iniciativa, para lo cual. Este proceso incluirá:
- Determinación de la cantidad de centros a abordar según el equipo disponible.
- Definición de la estrategia de acompañamiento a los centros que implementarán la ESCP.
- Definición de la estrategia de trabajo con los establecimientos hospitalarios.
- Coordinación con departamentos y unidades relevantes en los diferentes procesos:

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- Departamentos de APS, Ciclo Vital, Procesos Hospitalarios.
- Unidades de análisis y gestión de datos.
- Departamento de Capacitación.
- Departamento de Informática.
- Departamento de Participación y Gestión de las Personas.
- Unidad de Comunicaciones.
- Departamentos de Finanzas y Compras.
Recursos para Facilitar la Implementación del Cambio
Como se ha planteado, el respaldo de la Dirección para la exploración, implementación y desarrollo
de cambios se vuelve esencial en este proceso. Desde ahí, se hace necesario distinguir las áreas
prioritarias en las que se deberá reflejar la consistencia de este apoyo:
- Equipo de Trabajo:
- Disponibilizar horas para capacitación.
- Destinar recursos para financiar jornadas de difusión y sensibilización a la Red.
- Destinar recursos para la realización de pasantías por parte del equipo líder a otros
Servicios de Salud en los que ya se implemente esta Estrategia.
- Análisis y Gestión de la Información:
- Destinar recursos para facilitar la instalación de la estratificación de riesgo y la
integración de las fuentes de información, para poder realizar un adecuado seguimiento
de la continuidad del cuidado.
- Conformación de un equipo capacitado y eficiente para liderar el proceso y que
establezca coordinaciones con la Unidad de TIC y los/as referentes técnicos.

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II. PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO A EQUIPOS IMPLEMENTADORES DE LA ESTRATEGIA DE
SALUD CENTRADA EN LAS PERSONAS
El desafío de desarrollar cambios de paradigmas en los modelos de atención distingue la gestión del
cambio como un proceso crítico. El tránsito desde el funcionamiento en base a esquemas y lógicas
programáticas hacia la atención centrada en las personas requiere de una deconstrucción
significativa en los equipos y usuarios/as, desde donde redirigir y organizar el quehacer.
A continuación, se describen distintas fases para la implementación de la ESCP, siendo relevante la
flexibilidad en su desarrollo, a partir del acoplamiento a las características de cada organización.
a. Necesidad Compartida hacia el Cambio
La apertura a un proceso de cambio requiere que esa necesidad sea compartida. Por ello, se hace
necesario observar y distinguir con los actores involucrados tanto su importancia, como su urgencia,
siendo relevante a que a todos les parezca necesario.
En esa línea, en esta fase inicial el desarrollo de conversaciones y la generación de instancias de
reflexión en conjunto se presentan como aspectos cruciales. Se trata de compartir la inquietud que
genera la constatación de que los esfuerzos invertidos hasta ahora no logran alcanzar los objetivos
propuestos; de realizar una mirada crítica al quehacer en Salud y de invitar a trascender la estructura
dada, para pensar en nuevas alternativas de acción.
Se hace relevante que desde el inicio de este proceso se reconozca y valore el esfuerzo y trabajo de
los equipos, sin devaluarlo ni calificarlo en su efectividad, teniendo presente que el modelo actual
ha sido normado desde el Nivel Central e implementado desde los Servicios de Salud locales,
declarando sistemáticamente objetivos de integralidad y eficiencia que no logran alcanzarse.
En ese marco, la invitación al cambio debe surgir desde el objetivo compartido de una salud
centrada en las personas, de manera de proponer un camino en consistencia con ello. A partir de
eso, gestores, referentes y clínicos podrán iniciar un proceso de reflexión crítica de sus propias
prácticas, con miras a adecuar sus acciones y orientaciones hacia esta nueva propuesta.

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b. Generación de Contexto
Para enfrentar cualquier proceso de cambio se requiere contar con un contexto institucional que lo
sustente y que dé un marco seguro para el desarrollo y mantención de las nuevas acciones,
coordinaciones y dinámicas de trabajo. De esta forma, se hace esencial que los gestores y
administradores locales crean en la necesidad y relevancia del cambio y que estén dispuestos a
adaptar estructuras y procesos para hacerlo posible.
Teniendo esto en consideración, se requiere iniciar este proceso a través del desarrollo de reuniones
con jefes de salud comunal, asesores técnicos y directores de establecimientos, en las cuales sea
posible bosquejar en conjunto la estrategia local para el cambio, visualizando sus etapas e
implicancias. Así también, se hace necesario sostener esos encuentros con los referentes del Nivel
Secundario y Hospitalario, invitando a la construcción de una nueva forma de atención en red.
El logro de un contexto institucional claro permitirá sentar las bases para el cambio, al proveer de
un respaldo a los equipos para asumir el desafío de explorar vías para la deconstrucción de sus
clásicos paradigmas, así como para la generación de nuevos modelos de referencia. Desde ahí, será
posible generar propuestas innovadoras de acción y coordinación, que se acoplen de manera
pertinente a la vida de las personas y potencien la articulación de la Red, en función de objetivos
compartidos hacia el mismo fin.
c. Conformación de Equipo Implementador Local
El proceso de cambio se inicia desde el momento en que se acepta la invitación a incorporarlo como
una nueva organización y lógica de trabajo. A partir de ello, se distinguen algunos hitos fundantes
para el desarrollo de la Estrategia:
- Designación de un/a referente comunal para el desarrollo de la ESCP.
- Conformación de un equipo implementador de la ESCP en cada centro de salud de APS.
- Designación de un/a coordinador/a de la ESCP en los establecimientos hospitalarios y de
atención ambulatoria de especialidad.
La conformación de equipos y la designación de referentes será definida por la misma organización,
en función de sus posibilidades y características. Sin embargo, se proponen algunas sugerencias:

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Equipo Implementador de Centros de Salud de APS
Este equipo liderará la construcción e implementación del proceso de cambio al interior de la
organización, por lo que la articulación de sus miembros será de gran relevancia para el desarrollo
de un trabajo sistemático en conjunto, que permita acoplar la Estrategia a la realidad local.
Se sugiere la conformación de equipos operativos de entre 8 a 10 personas, en que se cuente con
la participación continua del/a director/a del Centro, la designación de un encargado y la invitación
a profesionales y TENS que aporten desde miradas y disciplinas diversas, a partir de su labor clínica,
de coordinación y de contacto con la comunidad.
A su vez, se sugiere sumar a líderes informales de la organización, comprendidos como aquellas
personas que se constituyen en referentes para sus pares y son fuente de entrega de información y
aclaración de dudas sobre los procesos que se desarrollan en el Centro.
Se propone calendarizar reuniones semanales de al menos dos horas, en las que puedan participar
referentes del SSMSO y el/la encargado/a comunal para la Estrategia, con el objetivo de acompañar
a los equipos en este proceso de transformación. Inicialmente, la participación de estos referentes
tendrá una mayor periodicidad, pudiendo espaciarse en la medida que el proceso avanza. Pese a
ello, se mantendrá la disponibilidad y el contacto con los equipos, para apoyar en lo que requieran.
Coordinador/a para la Estrategia en el Nivel Secundario y Terciario
Será relevante contar con un/a coordinador/a para el desarrollo de la Estrategia en el nivel
secundario y terciario, siendo deseable conformar una dupla de médico y enfermera/o.
El rol de coordinación estará enfocado en la integración de nuevos procesos al quehacer hospitalario
y de atención de especialidad, que propicien la articulación de la red para favorecer el acceso
oportuno de las personas a las atenciones que requieren.
Asimismo, deberán asumir la responsabilidad de la gestión del cambio, poniendo especial énfasis
en la entrega de información clara y precisa a todos los miembros de los Servicios y Unidades
respecto de este proceso de transformación; la presentación de la/el enfermera/o de enlace; la
distinción clara de los roles de cada persona y la elaboración en conjunto de flujogramas que
permitan un contacto fluido y orienten la colaboración para el desarrollo de las acciones requeridas.
d. Capacitación en la Estrategia de Salud Centrada en las Personas
Si bien la capacitación se presenta como un requisito necesario para el desarrollo de la Estrategia,
no se constituye en una condición indispensable para iniciar el proceso de cambio. Esto, al

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comprender el acompañamiento continuo a los equipos por parte del Servicio de Salud y referente
comunal como un proceso de formación, en el que en se abren espacios para la reflexión conjunta
en torno a una nueva forma de “hacer salud”. A lo largo de dicho proceso se apuntará a distinguir
las prácticas arraigadas en los equipos y se profundizará con sus miembros en el desarrollo de
nuevos estilos de interacción con las personas, que las ubiquen al centro y se acoplen a su
motivación, prioridades y significados.
En un escenario como el descrito, la capacitación se distingue como una herramienta significativa
para la implementación y desarrollo de la Estrategia, sin embargo, se reconoce que tendrá mayor
impacto y capacidad transformadora en los equipos, en la medida en que se acople e inserte en el
mencionado proceso de acompañamiento continuo.
Teniendo en consideración que se busca el cambio en las prácticas de los equipos de salud, será
relevante la capacitación de la mayor cantidad posible de profesionales, técnicos y administrativos
de los centros de salud, así como de las/os enfermeras/os de enlace.
Entre las temáticas a incorporar en el programa de capacitación se distinguen:
- Atención Centrada en las Personas: incorporando temáticas como Enfoque de Derecho,
Pertinencia Cultural, Modelo de Salud Familiar.
- Procesos de cambio.
- Estilo Motivacional: conceptos técnicos y talleres para el desarrollo de habilidades.
- Gestión de casos.
- Atención farmacoterapéutica.
- Roles del Equipo: TENS, administrativos, dupla de atención, equipo de salud.
- Gobernanza: interacción entre la comunidad organizada y el Sistema Público de Salud.
Por otra parte, será relevante incorporar los elementos esenciales de la Estrategia en todos los
procesos de inducción en los Centros, tanto en términos teóricos, como respecto de los roles y
funciones de cada integrante del equipo, los procesos y flujogramas internos y en red. Esto cobra
especial importancia, considerando alta rotación de profesionales en los centros de salud de APS y
en los establecimientos hospitalarios.

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e. Acompañamiento Continuo a Equipos de APS
A partir de la conformación del equipo implementador en cada Centros de Salud de APS, se inicia
un acompañamiento continuo por el equipo del SSMSO y el/la referente comunal, consistente en
reuniones periódicas en los centros, para co-crear la implementación de la Estrategia en lo local.
Este acompañamiento requiere la participación continua del/a director/a, la persona encargada, así
como la permanencia de todos los actores convocados a este proceso reflexivo. Como ya se ha
planteado, se deberá establecer un calendario de reuniones, organizadas inicialmente de manera
semanal y espaciándolas en función de los avances en el proceso de cambio.
Esta instancia se constituye en un espacio de construcción local, en donde el equipo pone en común
sus miradas y propuestas, así como también su mundo de significados y emociones asociados al
cambio. Así, se genera una red de apoyo, que da pertenencia y sentido al desafío de desarrollar una
nueva forma de interacción con las personas, desde el establecimiento de vínculos de colaboración
que apunten a movilizar sus recursos hacia el automanejo de sus problemáticas de salud.
A lo largo de este proceso, es posible distinguir fases y temáticas a trabajar:
Co-construcción de la ESCP con Pertinencia Local, iniciando con los Usuarios de Alta Complejidad
Se cuenta con un marco referencial, en base al cual se ha capacitado a los equipos. El desafío ahora
es reflexionar al respecto y darle forma en una estrategia acoplada a la realidad local, de manera
que cada Centro construya su modelo con pertinencia, tanto en lo referente a los procesos como a
las herramientas que permitirán darle vida en cada organización. En esa línea, se invita a los equipos
implementadores a pensar este cambio desde su contexto y a modelar la Estrategia en función de
sus recursos y posibilidades, así como de las características de su población y territorio.
La co-construcción se jugará en el empoderamiento de los equipos para la toma de decisiones sobre
un marco de acción que permita crear un estilo local de trabajo. Entre otros temas, se distinguen:
- Organización de duplas y gestores de caso: quiénes, cuántos.
- Flujogramas para la atención, seguimiento y derivación: tanto para las personas en control
en APS, como para las referidas desde el Nivel Terciario, o que tomen primer contacto con
la red desde su atención en un Servicio de Urgencia por diagnósticos de IAM, ICC, ACV o
úlcera activa de pie diabético. El flujograma se organizará hasta el ingreso de la persona a
su centro de salud, ya que los procesos que sigan dependerán de cada plan consensuado.

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- Herramientas que orienten el desarrollo de las acciones: formatos de tablas para la revisión
de fichas y organización de la información, para la construcción de planes consensuados y
para el seguimiento y gestión de casos.
- Definición de criterios para el ingreso de personas a esta modalidad de atención.
Definición de Metas de Ingreso Anual de Usuarios/as de Alta, Moderada y Baja Complejidad y
Planificación de los Procesos para su Desarrollo
La implementación de esta nueva estrategia requiere de la revisión de las acciones clínicas, grupales
y administrativas, lo que deberá traducirse en el rediseño de la programación y en la reorganización
de las agendas, en función de los nuevos rendimientos a incorporar en los ingresos, controles, visitas
domiciliarias y seguimientos a distancia. Se sugiere considerar 1 hora para la entrevista de ingreso
y 30 minutos para las de control a usuarios de alta complejidad y 30 minutos para los ingresos y
controles de los de moderada y baja complejidad.
Será importante realizar esta revisión no sólo para las duplas de atención y la gestión de casos, sino
también para quienes realizarán seguimiento a distancia y a otros profesionales, que podrían recibir
derivaciones a partir de estas atenciones y para las cuales será necesario priorizar la respuesta.
La definición de metas iniciales se acordará con cada equipo, teniendo en consideración aspectos
como las características de la organización, la conformación de los equipos y brechas de dotación y
la capacidad instalada. Al tratarse de un cambio significativo de paradigma, parece pertinente que
la meta no sea impuesta, sino que se acople a la realidad local.
Por otra parte, se establecerá el comienzo del ingreso de personas de moderada y baja complejidad,
aproximadamente a los 6 meses de haber iniciado el de aquellas de alta complejidad.
Procesos de Difusión y Comunicación
La ESCP pone a las personas al centro, por lo que es consistente convocarlas para compartir este
desafío como Red. Para ello, se requiere abrir canales fluidos de comunicación, sugiriéndose
acoplarse a las reuniones ya programadas, para favorecer el acceso de todos los actores necesarios
y no complejizar el uso del tiempo, lo que pudiera generar dificultades y eventuales resistencias.
- Difusión a la comunidad y los equipos de salud, informando y sensibilizando a todos sus
miembros, sin distinción de roles, de manera de hacerlos parte de este desafío.
- Construcción de relatos por los equipos, que transmitan información a los/as usuarios/as y
la comunidad sobre esta nueva forma de atención. Este ejercicio conjunto favorecerá el
sentido de pertenencia y el involucramiento de todos y todas en este proceso de cambio.

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- Apertura de espacios de participación, en los que se recojan los aportes e ideas de los/as
usuarios/as y equipos de salud: la co-construcción implica la puesta en común y el diálogo
con la comunidad organizada, a lo largo de la implementación y desarrollo de la Estrategia,
para recoger sus propuestas y recibir su retroalimentación que aporte a la mejora continua.
f. Modelamiento de Habilidades y Formación Continua
El logro de relaciones de colaboración se juega en la posibilidad de establecer encuentros
significativos con las personas que se atienden y sostener conversaciones en las que se logre
transmitir confianza, empatía y un genuino interés por acompañarla en el cuidado de su salud.
Para esto, se requieren instancias de formación y modelamiento, entre las que se distinguen:
- Modelamiento de habilidades para la entrevista: se hace necesario incorporar el estilo
motivacional y trabajar la emocionalidad que se genera en cada encuentro. Para esto, se
propone el desarrollo de role playing, junto con la auto observación de la interacción de las
duplas y la incorporación de esta nueva forma de conversar, atender, acoger, proponer y
acordar. El acompañamiento por el equipo del SSMSO, del referente comunal y la
retroalimentación de los pares será de gran importancia para reflejar tanto los recursos y
aciertos, como los entrampes y áreas a reforzar. La organización de estos espacios
periódicos permitirá compartir reflexiones y alcanzar las transformaciones requeridas.
- Formación Continua: junto con lo anterior, se hace necesario reforzar los conocimientos
clínicos, que permitan discriminar la información relevante, desarrollar adecuados procesos
diagnósticos y proponer esquemas de tratamiento acertado. En ese marco, será relevante
contar con profesionales inquietos, que distingan sus necesidades de formación y sean
activos en la búsqueda de nuevos conocimientos. Así también será labor del equipo del
SSMSO propiciar el acceso a consultorías y capacitaciones en los temas emergentes.
g. Revisión de Historia Clínica, Psicosocial y Familiar
En la aproximación a las personas, el proceso de revisión de fichas se presenta como un momento
clave. Se trata de un ejercicio en conjunto entre distintos miembros del equipo, para conocer la
situación de vida de las personas a quienes se atenderá y para esbozar, a partir de ello, una
propuesta de plan de acción. De gran importancia será la participación del/a químico/a

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farmacéutico/a en este proceso, quién podrá revisar la interacción de distintos medicamentos, para
sugerir modificaciones al esquema de tratamiento y/o alertar respecto de posibles interacciones.
La revisión de la ficha clínica debe realizarse desde una perspectiva ecológica, ampliando la mirada
hacia sus familiares, comunidad y espacios en los que cada persona se encuentra. Para ello, será
importante levantar información que sea aportada por cualquier profesional o técnico que haya
establecido alguna relación de ayuda con cualquier miembro de esa familia.
En ese contexto, el acompañamiento se presenta como una instancia que permite profundizar en
ese proceso con los equipos, al poner en común las revisiones que realizan y apoyar en el desarrollo
de preguntas que los orienten hacia nuevas áreas a indagar.
Cada equipo podrá construir una pauta que oriente la revisión y análisis de las historias clínicas. En
la medida en que se realicen estas revisiones, serán presentadas en las reuniones de equipo y de
acompañamiento, para compartir perspectivas y reflexiones. A partir de la retroalimentación entre
pares y desde los referentes comunales y del SSMSO, será posible resonar con las historias de vida
de las personas, ampliar miradas para incorporar diversos contextos y levantar preguntas que
orienten nuevas búsquedas y propuestas.
Por otra parte, se apuesta a que este ejercicio tendrá efectos en el desarrollo del MAIS, al traducirse
en el desarrollo de estudios de familia a personas focalizadas desde el riesgo, pero con alcance
amplio en las intervenciones, apuntando a su contexto familiar.
h. Consultorías para la Revisión de Casos
En línea con lo anterior, se acompañará a los equipos en la revisión de las entrevistas de personas a
las que comiencen a atender. Los espacios de reunión irán transformándose desde el trabajo en el
diseño de procesos y la elaboración de herramientas, hacia la observación del propio quehacer y la
reflexión en conjunto, que permita incorporar aprendizajes significativos.
Esta revisión incluirá tanto la mirada a elementos clínicos, como a la construcción de una imagen
integral acerca de la situación vital de las personas desde una perspectiva biopsicosocial. A su vez,
incorporará una mirada a la emocionalidad que se genera en estos contextos de atención, de
manera de poder identificarla y ponerla al servicio de la relación de colaboración.
Se hace necesario valorar el efecto de la revisión del registro clínico electrónico (RCE) y el análisis
de la entrevista inicial sobre los equipos de salud. En la medida en que estas reflexiones nos
permitan acercarnos al “otro / otra”, para comprender y empatizar con su historia de vida, será
posible humanizar las acciones en salud, a partir de las transformaciones en los equipos.

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Por otra parte, al favorecer la descompresión y la puesta en común de estas experiencias de
atención, se apunta al cuidado de los/as funcionarios/as y a la prevención del burnout, al
constituirse el equipo en una red de apoyo y contención.
III. ORIENTACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE SALUD
CENTRADA EN LAS PERSONAS
A partir de la preparación inicial y coordinación de los equipos en el diseño de la Estrategia, se da
paso a su implementación en red. Esto implica transitar desde las construcciones teóricas sobre los
pasos, etapas, flujogramas y criterios hacia su ejecución y desarrollo de manera articulada entre los
distritos niveles de atención.
En esta etapa, los equipos no se encuentran solos, sino que cuentan con el acompañamiento y apoyo
del equipo de SSMSO, así como de los/as coordinadores/as de la Estrategia a nivel comunal y
hospitalario. Asimismo, cuentan con su experiencia y aprendizajes, sobre los cuales será relevante
confiar y compartir, de manera de orientar su acción.
A continuación, se desagrega el proceso de implementación de la ESCP en etapas y distinguiendo la
particularidad de la acción de los equipos en los distintos niveles de atención de la red.
a. Estratificación y Revisión de Situación de cada Persona a Ingresar
Un elemento fundamental para implementar la ESCP será contar con una estratificación de la
población. Esto permitirá por un lado dimensionar el nivel de complejidad y riesgo de los/as
usuarios/as de cada centro de salud, y por otro, generar nuevas formas de organización de los
equipos, que permita brindar a las personas los servicios y modalidades de atención que requieran
y que sean acordadas caso a caso.
En esta primera etapa se distinguen los siguientes hitos:

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Estratificación de la Población
Un elemento esencial en esta Estrategia es la estratificación de la población, lo que permite
distinguir su distribución en base al nivel de complejidad de su situación de salud. A partir de ello,
es posible agrupar a las personas según su complejidad y riesgo, favoreciendo el desarrollo de
intervenciones acordes a sus necesidades y características.
Nuestro Servicio de Salud, a través de la Unidad de Análisis y Gestión de la Información en Salud
(UNAGIS), realiza una estratificación en base a ACG, distinguiendo a las personas con niveles de
complejidad alto, moderado, leve y sin morbilidad calculada de manera individual (por RUN) y
presentada por cada Centro de Salud (por sector, si se requiere), por comuna y por Servicio de salud.
Mantiene dicha información disponible en la plataforma MIS, así como también en planillas Excel
que son enviadas a directores y coordinadores de la Estrategia en cada establecimiento, así como
al/la coordinador/a comunal.
La propuesta para la implementación de la ESCP inicia focalizada en la población de alto riesgo,
incorporando a las personas que se encuentren en RUB 4 y 5. A partir de ello, se avanzará hacia el
ingreso de personas de moderada y baja complejidad, apuntando a avanzar de manera progresiva
hacia un cambio en el paradigma de atención para toda la población, independiente de su nivel de
complejidad.
Revisión y Análisis de Historia Clínica
A partir de la distinción del grupo de personas que se encuentran en el nivel de mayor complejidad
en la estratificación de cada Centro de Salud, y de la definición de un número de ingresos, se inicia
un proceso de revisión de sus historias clínicas, de manera de levantar información significativa de
su situación de vida, tanto desde el punto de vista clínico como psicosocial y familiar. A partir de
ello, será posible bosquejar líneas de abordaje que puedan transformarse en un plan consensuado
con cada persona en la atención.
Para el desarrollo de esta revisión, se organizarán equipos que podrán estar conformados por la
dupla de atención, así como incorporar a otros/as profesionales del Centro de Salud, que aporten
información para el análisis. Esto cobra especial relevancia, ya que la estratificación provista se
sustenta en elementos biomédicos y carece de datos contextuales, familiares y sociodemográficos
que influyen y afectan la salud y el bienestar de las personas. Como ya se ha planteado, será posible
enriquecer el análisis y la comprensión en cada caso, en lamedida en que otros miembros del equipo
provean de esta información.

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De requerirse y ser factible, se podrá realizar una visita domiciliaria, para conocer la situación
familiar y contextual de las personas, recabar información en mayor profundidad, aclarar dudas y
despejar alertas sobre posibles riesgos frente a los cuales sea necesario movilizarse.
En este proceso se distinguen los siguientes objetivos y acciones relevantes:
- Conocer con mayor detalle la historia clínica, tanto a través del análisis de la información
contenida en la ficha, como desde el aporte de miembros del equipo de salud.
- Conocer e incorporar al análisis elementos familiares y contextuales relevantes que permitan
comprender la situación de salud de las personas inserta en su experiencia cotidiana.
- Recabar información que pudiese ser relevante respecto del estilo de relación y patrón de
interacción que se ha sostenido entre las personas y el equipo.
- Incorporar el aporte en el análisis de la terapia farmacológica, a través de la generación de
recomendaciones al equipo, que permitan potenciar los esquemas farmacológicos y alertar
sobre interacciones. Si se puede entrevistar previamente a la persona, será posible considerar
tanto la acción de los fármacos dispensados, como de las opciones de terapias
complementarias, alimentos y hierbas medicinales de cada persona.
- Levantar alertas desde una mirada biopsicosocial y movilizarse como equipo frente a éstas.
- Identificar necesidad de información y coordinación con el nivel secundario, para lo cual será
posible activar el contacto y articulación con la enfermera de enlace.
- Identificar la necesidad de actualizar exámenes de laboratorio previo al ingreso de cada
persona, para gestionar su desarrollo.
- Plantearse preguntas relevantes para comprender la situación de cada persona y aproximarse
a su experiencia.
- Avanzar en un bosquejo de propuestas para el plan consensuado.
Este proceso requerirá contar con horas administrativas destinadas para la revisión de fichas. A su
vez, será necesario contar con espacios de reunión de equipos para poner en común algunos casos
y recoger información y orientación desde sus miembros.
Se sugiere que los equipos elaboren una planilla que permita consolidar la información con que se
cuenta sobre cada persona y organizarla en un esquema descriptivo de su situación, que oriente las
preguntas y acciones a realizar para preparar su ingreso, además de registrarlo en la ficha clínica,
idealmente con las conclusiones de la visita. Es relevante que este instrumento esté a disposición
de todo el equipo involucrado en la atención.

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b. Contacto, Ingreso a la ESCP y Plan Consensuado
El contacto con las personas a citar se constituye en un momento significativo, en el que se transmite
la invitación a un nuevo proceso de atención. Para esto, será relevante que todos los miembros del
centro de salud conozcan la ESCP, compartan la importancia y necesidad de este cambio y
construyan un relato común que permita estandarizar la información que se entregará a la
población usuaria.
A partir de la aceptación de la participación en esta nueva modalidad, se iniciará un proceso de
acompañamiento a las personas, a través del cual se buscará potenciar su autoeficacia para el logro
de los objetivos que se acuerden, en función de sus prioridades y con miras a alcanzar el automanejo
de su o sus patologías crónicas.
En esta etapa se distinguen las siguientes acciones:
Contacto Inicial
Este contacto se organizará de manera especial para cada usuario/a, dependiendo de su nivel de
complejidad, de manera de explicar con claridad las acciones y alcances del abordaje en cada caso.
Usuarios de Alta Complejidad
Para la realización de este contacto se sugiere el desarrollo de una llamada telefónica a la persona,
por parte de él o la gestor/a de caso o bien, por TENS. En ésta, junto con entregarle información
respecto de la invitación a una nueva forma de atención, se le explicará que contará con un/a
gestor/a de caso que la acompañará durante un tiempo para alcanzar objetivos compartidos
respecto de su salud y bienestar.
Si no fuese posible contactar a la persona por esa vía, o bien, si tras el análisis de RCE se requiriese
profundizar en los antecedentes, se podrá realizar una visita domiciliaria.
Será necesario incorporar los siguientes elementos en este contacto:
- Informar acerca del cambio en la forma de atención, a través de un relato construido y
compartido como centro.

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- Invitar a la persona a una atención de ingreso por dupla: de acceder a esta propuesta, acordar
con ella una hora a agendar en función de sus posibilidades, así como consultar si asistirá con
alguna persona cercana que la acompañe en este proceso.
- En caso de requerirse actualizar exámenes previos a la atención, solicitar a la persona
acercarse al CESFAM, para entregarle las órdenes y coordinar su toma, explicando la
necesidad de contar con esa información para avanzar en el análisis de su situación de salud.
- Solicitar a la persona que traiga a la hora de atención por dupla toda la información de su
historia clínica y situación actual que le parezca relevante (será importante conocer lo que
para cada persona es importante en relación con su salud).
En los casos en que luego del proceso de revisión de la historia clínica, el equipo evalúe la necesidad
de realizar una visita domiciliaria previa al ingreso, será relevante:
- Contactar a la persona para coordinar la visita, acordando con ella el día y hora en que será
realizada.
- Presentarle con claridad el motivo de dicha visita, en el marco de este nuevo proceso de
atención.
- La visita domiciliaria deberá ser realizada por el profesional gestor de caso y el TENS,
evaluando la pertinencia caso a caso de que se requiera la incorporación de otro miembro del
equipo, en función de los objetivos y vínculos que se sostengan con la persona.
Usuarios de Moderada y Baja Complejidad
Cuando se decida iniciar las atenciones de este grupo de usuarios/as, será necesario realizar su
ingreso. Para esto, se requerirá que las agendas estén previamente organizadas con el rendimiento
sugerido en las “Orientaciones para la planificación en red 2020” (45 minutos).
Se pueden dar dos situaciones:
- Usuario/a que ya se encuentra bajo control en uno o varios Programas de Salud o que
ingrese a uno: se sugiere realizar el ingreso en la instancia de cita más próxima que ya tenga
agendada o por agendar, con cualquier profesional del equipo.
- Usuario/a que ingresa por un primer diagnóstico de patología crónica: se sugiere citar a un
ingreso de 45 minutos con el médico del sector.
Ingreso y Plan Consensuado
Como se ha planteado, esta Estrategia iniciará focalizándose en el grupo de alto riesgo, para lo cual
se conformarán duplas compuestas por médico y profesional gestor. Este último podrá ser de

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profesión enfermero/a, o bien, elegirse en función de las posibilidades de cada Centro, las temáticas
principales en cada caso y/o los vínculos que la persona ya sostenga con profesionales del Centro.
En el caso de los centros que cuentan con médicos familiares, se sugiere que sean ellos quienes
realicen esta actividad.
La entrevista de ingreso se constituye en una instancia que propicia el encuentro entre la persona y
la dupla del equipo de salud, en un espacio de confianza y respeto, que favorezca el desarrollo de
conversaciones significativas. Se busca acogerla y propiciar su protagonismo en el cuidado de su
salud y el manejo de sus patologías crónicas, para lo cual será necesario busca establecer una
relación de colaboración en la que ella sea reconocida en su integralidad, valorada y respetada en
su autonomía y en su poder para la toma de decisiones.
De esta forma, será necesario ampliar la mirada y observar a la persona en su contexto,
distinguiendo con ella tanto sus problemáticas de salud como sus inquietudes y prioridades a
abordar, sin fragmentarla sino proponiendo una mirada comprensiva de su situación desde una
perspectiva relacional, familiar y social. En esta entrevista será posible profundizar en temáticas
diagnósticas, incorporando una mirada biopsicosocial, para construir con cada persona formas de
abordaje pertinentes y significativas, que ella desarrolle en la medida en que le hagan sentido. Será
relevante propiciar su clara comprensión de su situación de salud y acompañarla a distinguir sus
recursos personales, familiares y sociales, en los cuales apoyarse para el logro del automanejo.
El objetivo de esta entrevista es la construcción del plan de acción consensuado, en el que se acuerda
con la persona objetivos, metas a corto, mediano y largo plazo, con miras al automanejo de su
situación crónica de salud y al logro de su bienestar integral. Esto implica transitar desde la
indicación directiva de tratamiento para cada patología hacia el acoplamiento a los procesos
individuales de cambio, incorporando las prioridades de la persona y una mirada a su familia y
contexto. Se trata de romper las estructuras programáticas verticales, que indican controles por
profesionales, independiente de la necesidad e interés de la persona, para incorporar un estilo
motivacional en la conversación, que integre el saber del otro/a y se acople a sus significados de
manera de descubrir con ellos/as sus motivaciones para generar cambios en sus vidas. Así, el plan
de acción versará sobre consenso al que se llegue con la persona y las opciones de cambio que ella
decida seguir en las esferas de salud física, psico emocional, socio familiar y otros aspectos que la
persona distinga como significativos.
Será relevante incorporar en este plan un acuerdo respecto del proceso de acompañamiento, lo que
incluye la forma, periodicidad y sentido que éste tenga. Será relevante transmitir el genuino interés
del equipo por acompañar a cada persona en su proceso de cambio, de manera que perciba las
acciones de seguimiento y acompañamiento como un apoyo y no como un control desde la
desconfianza. A su vez, se le entregará información acerca de un teléfono celular al que él/ella podrá
llamar para contactar al/a gestor/a, frente a situaciones de urgencia o en las que requiera
orientación, durante un horario hábil definido.

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Cada equipo elaborará un formato para este plan, en el que será posible organizar las áreas de
acción, estrategias y objetivos a corto, mediano y largo plazo. Se deberán incorporar también los
mecanismos para evaluar o distinguir el desarrollo de cambios en la vida de las personas. Este plan
será compartido con las personas, para que ellas también puedan construir su bitácora de cambio y
estar atentas a su propio monitoreo.
Con respecto a los usuarios de moderada y baja complejidad, el ingreso lo podrá realizar un
profesional del equipo y el énfasis estará en contribuir al automanejo. Con estos/as usuarios/as
también será necesario abordar la entrevista con estilo motivacional, teniendo como producto final,
un plan consensuado, que tendrá seguimiento predominantemente a distancia. En este caso, no
existe un profesional gestor de casos, sino que algún/a miembro del equipo que se hará cargo de
dicho seguimiento.
Durante el ingreso de usuarios/as de moderada y baja complejidad, será posible que el equipo
clínico detecte nuevos antecedentes no presentes al momento de la estratificación, o que no sean
abordados desde la herramienta (como aspectos psicosociales, por ejemplo). En situaciones como
esa, será necesario recategorizarlos/as.
El registro del ingreso y el Plan de cuidados se debe realizar en el REM A05, sección V. Los controles
de salud, en cambio, se deben registrar en el REM A01, sección F. Ambos registros, son adicionales
a los registros por patología que se realizan de manera habitual.
c. Continuidad del Cuidado
La continuidad del cuidado se constituye en un elemento esencial en el desarrollo de esta Estrategia.
Apunta al fortalecimiento de las redes integradas de salud, con foco en la centralidad de la persona,
a través del establecimiento de coordinaciones efectivas entre los distintos niveles de atención en
salud, que favorezcan el acompañamiento, en función de sus necesidades, prioridades y recursos
personales, familiares y comunitarios.
En la implementación de la ESCP, el foco en la continuidad del cuidado puede favorecer el logro de
resultados costo efectivos y de calidad en procesos acotados en el tiempo y de intensidad diversa,
en función de los avances de la persona hacia su automanejo y bienestar.
Si bien el inicio de esta Estrategia se enfoca en las personas de alto riesgo, la continuidad del cuidado
debe incorporarse como un objetivo esencial en la integración de la red. En este marco, se organizan
acciones específicas en cada nivel, distinguiendo la gestión de casos desde APS y la transición del
cuidado, desde el nivel secundario y terciario. Ambos procesos se describen a continuación.

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Gestión de Casos: Acompañamiento y Seguimiento
La gestión de casos (GC) se refiere al proceso de seguimiento y acompañamiento a las personas en
su proceso de cambio, manteniendo un contacto cercano y periódico que permita conocer su
experiencia en el desarrollo de acciones para su automonitoreo y cuidado, así como para
mantenerse disponibles para el apoyo que se requiera. Está dirigido a la población de alta
complejidad, que necesita de un abordaje individualizado y por un tiempo definido y reevaluable.
Como ya se ha mencionado, busca trascender la atención fragmentada desde diversos Programas,
para proponer un abordaje que integre la mirada a la multimorbilidad y la apertura hacia los
distintos ámbitos de preocupación y motivación de la persona, para alcanzar su bienestar.
Las personas que ingresan a GC cuentan con un profesional gestor, que forma parte de su sector en
el CESFAM. Este profesional lo apoyará, durante un tiempo definido y reevaluable, en el avance
hacia el logro de sus objetivos y propiciará la activación coordinada de la red, para favorecer su
acceso oportuno a las atenciones y prestaciones requeridas, resguardando la calidad y
confidencialidad de la atención. Este proceso implica movilizar tanto a los servicios disponibles en
la red de salud, como la oferta intersectorial con la que se cuente. En este marco, la colaboración y
acompañamiento cercano podrán favorecer el logro de los objetivos del plan consensuado, la
compensación de las patologías y la activación creciente de las personas hacia la toma de decisiones
respecto de su salud.
Todo esto implica la reorganización de los tiempos, roles y funciones de los miembros del equipo de
salud, tanto para el acompañamiento a la persona, como para la coordinación con la enfermera de
enlace en el nivel secundario y terciario, articulándose para propiciar la continuidad del cuidado. A
su vez, implica la valoración de la acción y competencias del TENS en el acompañamiento hacia el
cambio, haciéndolo parte del equipo gestor e integrándolos a los equipos de salud desde un rol
clínico significativo. Su cercanía con las personas, así como su activación frente a sus necesidades,
pueden propiciar la respuesta oportuna del sistema de salud.
El seguimiento que se propone es, idealmente, a distancia. Si bien los controles presenciales forman
parte importante de la atención, se hace relevante considerar el contacto por vía telefónica como
una acción que permita conocer la situación de las personas y acceder a información significativa
que permita discriminar la necesidad de una pronta atención en el CESFAM, el refuerzo de
conductas de automanejo o bien, la orientación o indicación de atención en un servicio de urgencia.
Esta llamada será realizada por el o la gestor/a de casos y/o por el o la TENS, en función de la
situación de salud de la persona y los objetivos del seguimiento. El registro de esta actividad se debe
realizar en el REM A01 sección F.
Así como se valora el seguimiento a distancia, se incorpora la comunicación bidireccional como un
elemento relevante para la colaboración. Las personas en GC podrán llamar a sus gestoras/es, para

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realizar consultas, aclarar dudas y recibir orientación frente a los posibles escenarios que sean
presentados. Para ello, se acordará un encuadre que fije horarios para estas llamadas y defina el
alcance de las acciones de respuesta. Con esto, se apunta a reforzar la idea de que la persona cuenta
con su equipo de cabecera. A su vez, se busca evitar visitas innecesarias a los centros de salud, así
como propiciar atenciones oportunas y urgentes, en caso de ser necesario. A través de estas
conversaciones será posible potenciar el automanejo, en la medida que la persona vaya pudiendo
conocer mejor su situación de salud y gestionar su propio cuidado de manera más eficaz.
Otra actividad relevante en la GC, que propicia la continuidad del cuidado, es la coordinación con
el/a enfermero/a de enlace en el nivel secundario y terciario, quien será un referente de apoyo a
los equipos de APS para la transmisión de información actualizada y oportuna sobre las personas
que ingresen a servicios de urgencia y hospitalización, considerando planes de cuidado, evolución y
alta; derivaciones y atención por especialidad; exámenes y procedimientos requeridos; diagnósticos
y fármacos indicados (en el próximo punto se describe su rol con mayor profundidad).
En consideración del carácter crónico de las problemáticas de salud de estas personas, el concepto
de alta hará referencia a la finalización de la GC, la que se desarrollará durante un tiempo
delimitado, pero flexible, en función del logro de los objetivos acordados con la persona, así como
del automanejo sostenido de su o sus patologías.
El avance en este proceso irá derivando en el espaciamiento de las atenciones y el seguimiento, para
acordar también con la persona el momento pertinente para finalizar su GC y permitir el ingreso de
nuevos/as usuarios/as de alta complejidad, que podrán beneficiarse con la atención desde esta
Estrategia. A lo largo de este tiempo, las personas habrán podido comprender de mejor manera las
características, expresión y evolución de su enfermedad, así como reconocer signos y síntomas de
alerta, ya sea para contactar a su equipo de cabecera o para consultar en un servicio de urgencia.
Frente a eventuales descompensaciones, atenciones de urgencia y hospitalizaciones será posible
reiniciar la atención en dupla, actualizando o modificando el plan consensuado, por lo que no se
hablará de reingreso a GC. Es importante aclarar que, tras la finalización de la GC, los/as usuarios/as
se mantendrán estratificados/as en el nivel de alta complejidad y continuarán accediendo a
prestaciones con una intensidad menor a la de ese proceso.
El término de la GC tendrá como base los siguientes criterios, con referencia al plan consensuado:
- Desarrollo de acciones acordadas en el plan, que deriven en procesos de cambio
significativos, referidos por la persona como experiencias de bienestar.
- Mantención del cambio al momento de su reevaluación a los 6 meses, referido por la
persona en la descripción de sus acciones cotidianas de automanejo y cuidado de su salud.

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- Claridad de la persona y/o su familia respecto de su esquema de fármacos, lo que se
distinguirá a partir de su relato sobre su administración, posterior a la revisión de la
medicación que se haya realizado por químico farmacéutico.
Si bien la GC apunta a los/as usuarios/as de alta complejidad según la estratificación ACG, es posible
que personas de moderada complejidad puedan beneficiarse de esta intervención. En estos casos,
será relevante la evaluación que realice el equipo de cabecera, basándose en los siguientes criterios:
- Atención en tres o más especialidades en el nivel secundario.
- Dos o más consultas en servicios de urgencia hospitalarios, por descompensación de su
ECNTs, en los últimos seis meses.
- Dos o más hospitalizaciones por descompensación de sus ECNTs en los últimos seis meses.
- Atención en servicios de urgencia hospitalaria y/u hospitalización por IAM, ACV, ICC
descompensada y úlcera de pie diabético infectada (estas personas ingresarán a través de
las acciones de transición del cuidado).
Transición del Cuidado
La Transición del Cuidado (TC) es un proceso que tiene por objetivo el apoyo a la persona en su
tránsito por la red, cuando ésta ha sido atendida en servicios de urgencia y/u hospitalizada. Si bien
incluye la comunicación y coordinación entre los distintos niveles de salud durante esos episodios,
su foco se centra en el tiempo que transcurre entre el alta de la persona hasta su retorno a APS.
Esta acción debe articular actores y procesos, con el fin de favorecer la pronta respuesta de la red a
las necesidades de las personas y propiciar la continuidad del cuidado. Por definición, esta actividad
está orientada a usuarios/as de alta complejidad ya ingresados/as a GC o a aquellos/as que por los
diagnósticos de ingreso al Servicio de Urgencia o al hospital, requieren ser rescatados.
Para ello, se cuenta con un/a enfermero/a de enlace (EE) en cada establecimiento hospitalario de la
red, quien se constituye en un referente para los equipos de APS y una figura de acompañamiento,
apoyo, orientación y seguimiento para los/as usuarios/as de alta complejidad que forman parte de
esta Estrategia o que ingresan a ella. De esta forma, deberá favorecer la comunicación entre los
actores mencionados y el nivel hospitalario y secundario.
El rol de la EE tiene como finalidad principal favorecer la transición efectiva de las personas desde
el nivel hospitalario al ambulatorio, apuntando con ello a mejorar la calidad del cuidado, disminuir

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el tiempo de recuperación, reducir las tasas de re-hospitalización y el costo en salud. Para ello,
mantiene una coordinación continua con los equipos de los distintos niveles de atención,
favoreciendo la integración de la red a partir de la entrega y actualización oportuna de información,
así como desde el apoyo en la gestión de procesos para la pronta respuesta a las necesidades de
los/as usuarios. Por otra parte, pesquisa a nuevas personas de alta complejidad a través de
atenciones en servicios de urgencia, a quienes invita a hacerse parte de esta Estrategia.
En este proceso de pesquisa y contacto de usuarios/as en el nivel secundario y terciario, se definen
los siguientes criterios para proponer su ingreso a las atenciones de alta complejidad:
Criterios de Inclusión:
- Pertenecer a un CESFAM que cuente con la ESCP
- Usuarios/as categorizados como alta complejidad según ACG, hospitalizados por
descompensación de ECNTs.
- Usuarios categorizados como mediana, baja o sin complejidad calculada según ACG, que se
hospitalizan por IAM, ICC descompensada, ACV, pie diabético infectado y Síndrome
Coronario Agudo.
Criterios de Exclusión, considerando que estas personas no se beneficiarían de la intervención:
- Dependencia severa.
- ERC etapa 5.
- Cuidados paliativos.
- Embarazo.
- Adicción a OH y/o drogas.
- Cáncer activo confirmado.
- Inmunosupresión por trasplante.
Para el logro de los objetivos de la acción de la EE, será necesario que ésta sea conocida por los
equipos de los servicios de urgencia y hospitalización y que sus roles, funciones y alcances de sus
acciones sean claramente difundidos y conocidos. Esto deberá ser asumido como una
responsabilidad del/a coordinador/a de la Estrategia en cada establecimiento.
A su vez, será de especial importancia que esta enfermera establezca relaciones de colaboración
con todos los equipos de los niveles secundario y terciario, de manera que su presencia y acciones
se constituyan en un aporte y complemento al quehacer de los SU y SH.
Por último, es importante señalar que las acciones de la EE deberán acoplarse a las del equipo clínico
hospitalario, como facilitadora de la comunicación y articulación de la red. Sin embargo, se debe
tener presente que el objetivo principal radica en favorecer los vínculos entre los equipos de los

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distintos niveles de atención. Esto apunta a la distinción entre el rol de nexo entre los equipos de
nivel secundario y terciario con los de APS, de aquel que favorezca el contacto directo y fluido entre
dichos niveles, para el desarrollo de una red de salud integrada.
d. Acciones de la EE durante la Atención en SU y Hospitalización
Las acciones que realice la EE se iniciarán a partir de la recepción de alertas informáticas que darán
cuenta del ingreso de alguna persona en atención por la ESCP o que presenta los mencionados
diagnósticos, a un servicio de urgencia u hospitalización. Estas alertas informáticas se activan
automáticamente y son remitidas al correo electrónico de la EE.
Si bien esto forma parte del proceso de implementación de la ESCP, es importante aclarar que para
los casos de ingreso por diagnóstico aún no se encuentran completamente desarrolladas, por lo que
actualmente las EE realizan este proceso en forma manual.
A partir de esta notificación, si se genera en horario hábil, la EE tomará contacto con la enfermera
jefa del servicio correspondiente, de manera de conocer el motivo de ingreso, la condición de salud
del/a usuario/a y el posible plan de acción. Con esta información, la EE podrá dirigirse al SU, o bien,
a la unidad de hospitalización a la que la persona haya sido referida.
A continuación, se describen las funciones de la EE, a partir de la generación de las alertas:
Atención de una Persona bajo control en la ESCP en un Servicio de Urgencia Hospitalaria
Una vez que la EE haya tomado contacto con la enfermera jefe del SU, podrá acercarse a la persona
ingresada, para presentarse como parte de un equipo que trabaja en red y que la acompañará para
entregarle información y orientarla en lo que sean necesario.
Las acciones que realice la EE dependerán de la situación de cada usuario/a:
a. Si la persona es dada de alta desde el SU, la enfermera deberá educar, actualizar o reforzar
la información que el usuario ya posee acerca de la organización de la red y dónde recurrir
según su necesidad, así como también, orientarla respecto de las indicaciones entregadas
por el médico. Asimismo, deberá tomar contacto con el/a gestor de APS, para informar
acerca de esta atención y la orientación entregada, de manera de que el equipo de cabecera
se active para el rescate y seguimiento. Para alcanzar estos objetivos, la enfermera deberá

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tener acceso al dato de urgencia e, idealmente, conversar con el médico que entregó la
atención, con el fin de brindar información clara y certera a las personas al alta.
b. Si la persona es hospitalizada, la EE deberá visitarla y presentarse como parte de una red
articulada y activada para acompañarla. Tal como en el caso anterior, deberá tomar
contacto con el/a gestor de APS, para informar acerca de la hospitalización y establecer una
coordinación que se sostenga a lo largo de la estadía en el hospital y al alta.
Atención de una Persona en el SU, cuando presenta Diagnósticos Específicos y no se mantiene en
control o contacto con APS
En aquellos casos en que se detecte a personas que ingresan al SU y que presentan diagnósticos de
ACV, ICC, IAM y úlcera activa o infectada de pie diabético, se levantará una nueva alerta, que será
dirigida al correo electrónico de la EE
Dado que son usuarios que no se encuentran bajo control en un centro de salud, no es factible
obtener información sobre su condición previa de salud, la EE deberá establecer nuevas
coordinaciones con la enfermera jefa del SU, para acceder a los datos de urgencia y conocer la
condición de salud de la persona y la comuna que ésta ha entregado en su dirección.
Las acciones que realice la EE dependerán de la situación de cada usuario/a:
a. Si la persona se encuentra inscrita en algún centro de salud de la red, que forma parte de la
ESCP, se le entregará información acerca de la misma, invitándola a participar en ella, para
lo cual será necesario retomar el contacto y la atención por su equipo de salud. En la medida
en que la persona acepte, se la orientará con mayor profundidad respecto de los procesos
y coordinaciones a iniciar. La EE, además, tomará contacto con el coordinador comunal.
b. Si la persona no se encuentra inscrita en algún centro de salud de la red, que forma parte
de la ESCP, se le entregará información respecto de la organización de la red de salud,
orientándola para que realice su inscripción en el centro de salud que le corresponda, según
el territorio en que se encuentra su domicilio.
c. Es posible que la persona se encuentre inscrita en un centro de salud fuera de la red SSMSO.
Frente a esta situación, se debe derivar el caso a la encargada de la ESCP del SSMSO para
gestionar el envío de la información al SS correspondiente.

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En consideración de la gravedad de los diagnósticos que se incluyen en este punto y la posibilidad
de que no sea posible establecer una conversación con la persona, será deseable que la EE tome
contacto con sus familiares o acompañantes, para transmitirles esta información.
Por otra parte, se evaluará caso a caso el envío de información a los coordinadores comunales para
la Estrategia, cuando se cuente con información respecto de la inscripción de la persona en algún
CESFAM de su comuna, para favorecer su rescate por parte del equipo de salud.
Hospitalización de una Persona bajo control en la ESCP
En aquellos casos en que la persona sea derivada a un Servicio de Hospitalización (SH), la EE tomará
contacto con el equipo clínico de dicho Servicio, de manera de articular acciones durante esta
hospitalización. A partir de ello, se presentará con el o la usuario/a, transmitiéndole que la contacta
en nombre de su equipo de cabecera, con quién se mantendrá en continua comunicación, para
coordinarse en función de lo que se requiera y para favorecer su tránsito fluido por la red desde su
alta hospitalaria hacia la atención ambulatoria en APS y/o nivel secundario.
Será relevante la clara distinción que realice respecto del rol de la enfermera/o clínica del servicio,
delimitando los ámbitos de acción y evitando generar expectativas poco realistas. De la misma
forma, se deberá actuar en consistencia con la delimitación de roles presentada, evitando duplicar
acciones ni contradecir la entrega de información y orientación que realice la enfermera clínica.
Este contacto y acciones iniciales se desarrollarán para las personas que se encuentran bajo control
en la ESCP. Para las que ingresan por patologías, esto se resolverá caso a caso.
A continuación, se describen las acciones que realizará la EE, en función de cada usuario/a:
Contacto Inicial y Coordinación con APS
A partir de la notificación de la alerta y el contacto con la persona y el equipo tratante, la enfermera
de enlace tomará contacto con el/a gestor/a de casos en APS, para entregarle información respecto
del diagnóstico de ingreso y plan de cuidados inicial. A su vez, recogerá datos relevantes de la
persona, desde la perspectiva biopsicosocial, los que transmitirá al equipo clínico del hospital, como
aporte y complemento al plan de cuidados.
Esta coordinación con el/a gestor/a de APS se deberá mantener a lo largo de todo el tiempo de
hospitalización de la persona, así como también al alta, con el objeto de articular y movilizar a la red
en función sus necesidades. En este proceso, la fluidez bidireccional de la información se presenta

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como un elemento crítico, así como también el desarrollo de acciones alineadas hacia objetivos
compartidos, evitando cualquier duplicidad, contradicción y confusión de los/as usuarios.
Gestión de Casos durante la Hospitalización
La GC durante la hospitalización y hacia la atención ambulatoria de especialidad apunta al
seguimiento de la persona hospitalizada y a la coordinación con los distintos niveles de la red, para
favorecer la oportunidad en el acceso a los servicios clínicos que requiera.
En este proceso, la EE mantendrá un seguimiento predominantemente remoto a cada persona en
la Estrategia, a través de la revisión continua y oportuna de la ficha clínica, así como de visitas a los
SH. A partir de ello, actualizará la información al gestor/a de caso de APS y establecerá contacto con
los equipos de los SH, cuando se requiera realizar alguna coordinación especial. La frecuencia en el
envío de la información a APS se evaluará caso a caso, en función de los requerimientos de cada
persona y su evolución a lo largo de la hospitalización.
A partir de la toma de conocimiento sobre el alta, reforzará la articulación con APS y con el nivel
secundario, para favorecer el acceso oportuno a atención de especialidad.
Acciones al Alta
El momento del alta requiere de la articulación efectiva entre los distintos niveles de la red. Esto
implica el desarrollo de acciones y coordinaciones por parte de la EE, que favorezcan el tránsito de
la persona a través de una red integrada.
Es posible desglosar estas acciones, en función de la interrelación que se genera:
a. Equipo clínico del SH: al tomar conocimiento acerca del alta de alguna persona en la
Estrategia, la EE contactará al equipo del SH, para conocer información significativa sobre la
hospitalización, así como las derivaciones y requerimientos. Deberá coordinarse con la
enfermera clínica, para establecer con claridad el contenido a incorporar en su orientación
al alta, en base a los objetivos individuales de tratamiento contenidos en la epicrisis.
b. Equipo de cabecera – Gestor/a de casos en APS: el contacto con el/a gestor/a de casos de
APS debe realizarse de manera oportuna. Su propósito es informar del alta, enviar la
epicrisis y transmitir aspectos como la situación de salud de la persona, las derivaciones
realizadas, las solicitudes de exámenes y procedimientos y los requerimientos de apoyo
desde APS. A su vez, se informará sobre las horas de atención por especialista que ya hayan
sido asignadas. Por su parte, el/a gestor/ de casos deberá entregar pronta respuesta a lo
que cada persona requiera, propiciando la continuidad del cuidado del/a usuario/a.

31
c. Usuario/a: se busca mantener el seguimiento a la persona durante su hospitalización y
activarse para su tránsito a la atención ambulatoria tanto en APS como en nivel de
especialidad, a partir del alta. El acompañamiento en esta transición busca transmitir al/a
usuario/a que cuenta con una red de salud activa y articulada para apoyarlo/a en su cuidado
y para el logro del automanejo. Dependiendo de la condición de salud de la persona al alta,
la orientación le será entregada a ella o algún familiar, cuidador o acompañante.
e. Gestión de la Enfermera de Enlace posterior al Alta
Antes de entregarse el alta a la persona, la EE deberá conocer las interconsultas emitidas,
distinguiendo las de mayor prioridad y urgencia en base a lo indicado en la epicrisis, o bien, de la
indicación recibida por el médico tratante. A partir de ello, iniciará la gestión ambulatoria de las
interconsultas a atención por especialidad, el acceso a exámenes y procedimientos, de manera de
favorecer su pronta respuesta y resolución.
Por otro lado, realizará seguimiento telefónico a las personas, en base a objetivos específicos:
- 7 días posterior al alta: refuerzo de las indicaciones de la epicrisis, información sobre la
gestión de horas de espacialidad, resolución de dudas y educación sobre signos y síntomas
de alarma.
- 30 días posterior al alta: conocer estado de salud de la persona, resolver dudas e indagar en
el restablecimiento de la atención con su equipo de cabecera. Si esto no se ha realizado, se
tomará contacto con APS, para que realice el rescate.
Se espera que al momento de realizar dichas llamadas, el/a usuario/a ya se encuentre en contacto
con su equipo de cabecera y que haya retomado o iniciado sus atenciones según lo requiera, por lo
que se hace necesario establecer coordinaciones efectivas con los/as gestores de caso de APS, que
eviten la entrega de mensajes duplicados o contradictorios, así como tampoco generen falsas
expectativas respecto del “llamado del hospital”, para las cuales no sea posible entregar respuesta.
Será necesario tener claridad sobre los objetivos de cada llamada, en función de cada caso, lo que
será posible en la medida en que se desarrolle un contacto precoz con el equipo de cabecera de
cada persona.
Por último, respecto de las solicitudes de gestión de interconsultas que la EE reciba desde los
equipos de APS, procederá en función de su criterio clínico para discriminar aquellas de relevancia

32
y urgencia de una pronta atención. A su vez, retroalimentará a los equipos sobre aquellas que serán
gestionadas, así como de las que deberán continuar el proceso formal de cada establecimiento.

33
ANEXOS

34
PAUTAS DE AUTOEVALUACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN Y DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA
DE SALUD CENTRADA EN LAS PERSONAS (ESCP)
El presente documento desglosa las acciones que deben ser realizadas en los distintos niveles de
atención, distinguiendo las responsabilidades del Servicio de Salud, Atención Primaria y
Establecimientos Hospitalarios.
I. Equipo Servicio de Salud
Red de Salud e Intersectorial
Aspecto Presente Ausente Comentarios
Difusión de la ESCP en la Red de
Salud e Intersectorial.
Disponibilidad y respuesta
oportuna frente a
requerimientos específicos de
apoyo que surjan desde los
equipos de salud.
En caso de no aplicar, se
incorpora como comentario.
Adecuación de la ESCP en
respuesta a situaciones de
contingencia social y
emergencia sanitaria.
Atención Primaria de Salud
Sensibilización y acuerdo con
autoridades comunales
(alcaldes, jefes de salud) para la
implementación de la ESCP.

35
Reuniones con referentes
comunales (jefes de salud,
coordinador local para la ESCP,
directores de centros de salud)
para organizar implementación
de la ESCP.
Gestión eficiente de Convenios
MAIS, que favorezca el traspaso
oportuno de recursos a las
comunas.
A cargo de Departamento de
Gestión de Atención Primaria
SSMSO.
Participación en la elaboración
de Convenio con Centro de
Innovación en Salud UC.
Participación en el seguimiento
y evaluación del Convenio con
Centro de Innovación en Salud
UC.
Coordinación de capacitaciones
dirigidas a los equipos de salud.
Calendarización y desarrollo de
reuniones periódicas de
acompañamiento a los equipos
de salud de cada CESFAM que
inicia la ESCP.
Orientación a referentes
comunales y/o equipos de salud
respecto del registro de
atenciones en el REM.

36
Nivel Secundario y Terciario de Salud
Diseño de un plan de trabajo con
el Nivel Secundario y Terciario.
Sensibilización y acuerdo con
directores de hospitales, jefes de
áreas de atención ambulatoria y
servicios de urgencia
hospitalaria, para la
Calendarización y desarrollo de
reuniones con referentes de
establecimientos hospitalarios
para organizar la
Orientación a referentes y/o
enfermeras/os de enlace
respecto del registro diario de
gestión.
II. Autoridades y Referentes Comunales
Participación de jefes de salud,
coordinadores comunales y
directores de centros de salud en
reuniones de sensibilización para
el desarrollo de la ESCP.
Gestión eficiente de Convenios
MAIS (evitar demoras en revisión
y firma del alcalde, pronto envío al
Servicio de Salud).

37
Se cuenta con coordinador/a
comunal para la ESCP.
Se realiza contratación de equipos
para incorporar en los Centros de
Salud que implementarán la ESCP,
de acuerdo con lo estipulado en el
Convenio MAIS.
Se facilita la salida de
profesionales y técnicos a los
procesos de capacitación
calendarizados desde el SSMSO.
Se facilitan las condiciones
necesarias para la gestión del
cambio en las diferentes
organizaciones de cada CESFAM.
Participación del/a referente
comunal para la ESCP en las
reuniones de acompañamiento
sostenidas con los equipos de
salud y las referentes del SSMSO.
Incorporación de las acciones de
la ESCP en la Programación de
Salud comunal.
Disponibilidad para sostener
reuniones con las referentes del
SSMSO, para tratar temáticas
específicas emergentes en la
gestión del cambio.
Apoyo al desarrollo de nuevas
acciones que adecúen la ESCP en
respuesta a situaciones de
contingencia social y emergencia
sanitaria.

38
Asegurar el correcto y oportuno
registro de los CESFAM de la
comuna en el REM.
III. Equipos de Salud Local
Fase de Pre-Implementación
Conformación de equipo
implementador, en el que
participe el/a director/a del
Centro y los/as jefes de sector,
junto con profesionales y
técnicos de distintas disciplinas.
Definición de roles al interior del
equipo, distinguiendo a un/a
líder con quien se establecerá el
contacto con el SSMSO.
Construcción de un cronograma
de reuniones, en las que
participe el/a referente comunal
para la ESCP y el equipo del
SSMSO.
Participación del/a director/a
del Centro de Salud en las
reuniones de acompañamiento
programadas.
Considerar porcentaje de
participación que se evaluará
como participación
adecuada.
Participación de todo el equipo
implementador en las reuniones
de acompañamiento
programadas.
Considerar porcentaje de
participación que se evaluará
como participación
adecuada.

39
Asistencia del equipo a proceso
de capacitación coordinado
desde el SSMSO.
Organización de equipos en cada
Sector para la implementación
de la ESCP (duplas y TENS).
Se cuenta con uno/a o más
gestores de caso en cada Sector,
con delegación de funciones en
dicha temática y agenda con
tiempo dedicado para realizarla.
Destinación de horas de QF para
apoyo al equipo de la ESCP.
Actualización y conocimiento de
los contactos de la red
intersectorial (catastro y
directorio).
Construcción de Protocolo ESCP.
Reserva de horas
administrativas para:
Reuniones de coordinación.
Revisión de fichas.
Análisis de casos y procesos.
Apoyo de QF
Elaboración de herramientas
locales para el desarrollo de la
ESCP (por ejemplo: tablas de
orientación para la revisión de
fichas, carné de salud, otros).

40
Construcción y/o acuerdo en el
formato para el registro clínico
(mientras no se cuente con RUI).
Elaboración de receta única para
la entrega de fármacos para
patología crónica (si es que no se
cuenta con ella).
Rediseño de agendas que
incorpore:
Ingreso
Control
Seguimiento a distancia
Gestión de casos
Visita domiciliaria
Orientación telefónica por
llamada de usuario
Fijación de las metas para
ingreso de personas de alta
complejidad, con las cuales se
iniciará la ESCP, en acuerdo con
el SSMSO.
Fijación de las metas para
ingreso de personas de
moderada y baja complejidad a
la ESCP, en acuerdo con el
SSMSO.
Fijación de plazos para el inicio
de la atención a personas de
moderada y baja complejidad,
en acuerdo con el SSMSO.
Revisión y socialización del REM
al equipo de salud.

41
Construcción de un relato para
dar a conocer e informar sobre
la ESCP, compartido por todo el
equipo del CESFAM.
Presentación y difusión de la
ESCP a todo el equipo del
CESFAM.
Presentación y difusión de la
ESCP a la comunidad.
Fase de Implementación
Selección de usuarios de alta
complejidad para iniciar la ESCP.
Revisión de fichas clínicas de
usuarios seleccionados, en
duplas o equipo.
Llamados telefónicos para
invitar a participar en la ESCP.
Coordinación y toma de
exámenes previos al ingreso,
cuando sea requerido.
Desarrollo de visita domiciliaria
cuando sea requerida (fase
inicial de revisión de fichas,
proceso de intervención).
Presentación del equipo de
trabajo a la persona al ingreso
(dupla y TENS).

42
Construcción de un plan
consensuado para cada persona
ingresada.
Desarrollo de gestión de casos
para cada usuario de alta
complejidad.
Articulación con otros
profesionales del equipo cuando
sea necesario.
Coordinación con el intersector
cuando sea necesario.
Reevaluación y adecuación del
plan consensuado cuando sea
requerido (situaciones vitales,
crisis, eventuales atenciones de
urgencia u hospitalización).
Registro en ficha de llamadas,
correos electrónicos, mensajes u
otros recibidos y orientación
entregada a usuarios/as.
Inicio del ingreso de personas de
moderada y baja complejidad a
la ESCP, en los plazos
estipulados.
Ingreso mensual de información
de atención al REM, en base a las
orientaciones recibidas.
Desarrollo de nuevas acciones
que adecúen el seguimiento y
atención de las personas en la
ESCP, en respuesta a situaciones
de contingencia social y
emergencia sanitaria.

43
Observaciones Relevantes:
- El inicio de la Fase de Implementación sólo se podrá llevar a cabo en la medida en que se
hayan cumplido todos los aspectos estipulados para la Fase de Pre-Implementación.
- La evaluación de los diferentes aspectos será evaluada por el equipo del SSMSO, a través de
datos extraídos por UNAGIS y auditoría de registros clínicos electrónicos realizada en los
Centros de Salud por el equipo del SSMSO.
IV. Nivel Secundario y Terciario
Directores de establecimientos,
áreas ambulatoria y servicios de
urgencia participan en
reuniones con equipo del
SSMSO.
Se cuenta con referentes clínicos
en cada establecimiento de
Salud (médicos y enfermera).
Se cuenta con enfermera de
enlace para coordinación con
todos los establecimientos de
APS que desarrollan la ESCP
(MACEP y escalamiento).
Referentes de establecimientos
participan en reuniones de
coordinación con equipo del
SSMSO.
Referentes y enfermeras/os de
enlace conocen el sistema de
registro diario de gestión.
Enfermeras de enlace sostienen
reuniones con equipos de APS,
para favorecer las
coordinaciones.

44
Registro en ficha clínica de Nivel
Secundario sobre todas las
acciones realizadas para el
abordaje de casos.
Enfermeras de enlace
completan planilla de registro
diario de gestión.

45
INDICADORES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE SALUD CENTRADA EN LAS PERSONAS (ESCP) – En proceso de Elaboración
I. Servicio de Salud
Indicador Fórmula Verificador Meta 2020
Proporción de centros
incluidos en la ESCP durante
el año en curso
N° de centros incluidos en la ESCP durante el año en curso
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑜𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑆𝑆𝑀𝑆𝑂
𝑥 100
Informe En línea con COMGES
10: 40% de los centros
de APS (14/35)
Proporción de reuniones
iniciales con los jefes de
salud realizadas durante el
año en curso
N° de reuniones iniciales con los jefes de salud
realizadas durante el año en curso
𝑅𝑒𝑢𝑛𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜 𝑒𝑛 𝑐𝑢𝑟𝑠𝑜
𝑥 100 𝑥 100
Lista de asistencia 100% de lo programado
Proporción de reuniones
iniciales con los directores
de centro realizadas durante
el año en curso
N° de reuniones iniciales con los directores de centro
𝑅𝑒𝑢𝑛𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜 𝑒𝑛 𝑐𝑢𝑟𝑠𝑜
𝑥 100
Lista de asistencia 100% de lo programado
Proporción de centros
incluidos en la ESCP que
cuentan con programación
según estratificación de
riesgo durante el año en
curso
N° de centros incluidos en la ESCP que cuentan con programación
según estratificación de riesgo realizadas durante el año en curso
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑜𝑠 𝑖𝑛𝑐𝑙𝑢𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝐸𝑆𝐶𝑃 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜 𝑒𝑛 𝑐𝑢𝑟𝑠𝑜
𝑥 100
Planilla de
programación de
las comunas
100% de los centros

46
II. Centros de Salud
Número de usuarios de alta
complejidad por gestor
N° de usuarios de alta complejidad ingresados a la ESCP
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝐺𝑒𝑠𝑡𝑜𝑟𝑒𝑠
Informe Establecer línea base
con datos desde 2017
Centralidad: plan consensuado N° de usuarios de alta complejidad ingresados a la ESCP
N° de planes consensuados realizados en la consulta de ingreso
𝑥 100
REM 100% de los usuarios (de
acuerdo con pauta
MAIS)
Calidad del plan consensuado Auditar 3 fichas al azar en cada centro de salud Pauta a elaborar Auditar al menos en el
80% de los centros
Integralidad: Auditar 3 fichas al azar para evaluar el abordaje de su cronicidad en
general
Pauta a elaborar Auditar al menos en el
80% de los centros
Continuidad: Auditar 3 fichas al azar y evaluar la atención constante por el mismo
equipo de salud
Pauta a elaborar Auditar al menos en el
80% de los centros
Cumplimiento de la meta de
ingreso de usuarios de alta
complejidad
N° ingresos de usuarios de alta complejidad
𝑀𝑒𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑎𝑙𝑡𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑖𝑑𝑎𝑑
𝑑𝑒𝑙 𝑒𝑙 𝑎ñ𝑜 𝑒𝑛 𝑐𝑢𝑟𝑠𝑜
𝑥 100
REM 100% de la meta de
ingresos
ingreso de usuarios de
moderada complejidad
N° ingresos de usuarios de moderada complejidad
𝑀𝑒𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑚𝑜𝑑𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑖𝑑𝑎𝑑
𝑥 100
ingresos
ingreso de usuarios de baja
complejidad
N° ingresos de usuarios de baja complejidad
𝑀𝑒𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑏𝑎𝑗𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑖𝑑𝑎𝑑
𝑥 100
ingresos

47
Plan de acción para usuarios
sin complejidad calculada
Plan realizado: Sí / No Plan preliminar
entregado antes del 31
de octubre.
Se aprueba o devuelve
con correcciones.
Entrega final: 30 de
noviembre.
Gestores de caso dedicadas a
esta actividad, por sector.
Establecimiento cuenta con gestores de caso con delegación de
funciones en dicha temática y agenda del profesional, con tiempo
dedicado a gestión de casos y son personas distintas en cada sector
Presentación de
nombramiento
oficial de los
gestores de caso
(memo con horas y
funciones)
Presentación de
impresión de
pantalla de la
agenda del
profesional gestor
de casos.
Cada sector del centro
cuenta con uno o más
gestores de caso.

48
III. Resultado o Impacto
Cobertura de la ESCP en
usuarios de alta complejidad
N° de usuarios de alta complejidad ingresados a la ESCP
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑎𝑙𝑡𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑆𝑆𝑀𝑆𝑂 𝐴𝐶𝐺 2017
𝑥 100
Informe
SSMSO
Línea base
usuarios de moderada
complejidad
N° de usuarios de moderada complejidad ingresados a la ESCP
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑚𝑜𝑑𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑆𝑆𝑀𝑆𝑂 𝐴𝐶𝐺 2017
𝑥 100
Informe
SSMSO
Línea base
usuarios de baja complejidad
N° de usuarios de baja complejidad ingresados a la ESCP
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑏𝑎𝑗𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑗𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑆𝑆𝑀𝑆𝑂 𝐴𝐶𝐺 2017
𝑥 100
Informe
SSMSO
Línea base
Tiempo promedio de
permanencia en Gestión de
casos 2017 – 2019 (proxy de
alcanzar el automanejo)
∑de días de todos los usuarios egresados de GC
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑢𝑠𝑢𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑒𝑔𝑟𝑒𝑠𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝐺𝐶
Informe
SSMSO
Línea base
Usuarios en GC por gestores
de caso 2017 – 2019 (ajustado
por jornada por gestor)
N° de usuarios ingresados a GC
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑔𝑒𝑠𝑡𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑆𝑆𝑀𝑆𝑂
Informe
SSMSO
Línea base
Tasa de hospitalizaciones
evitables* de usuarios de alta
complejidad ingresados a
ESCP comparado con usuarios
de alta complejidad no
ingresados a ESCP
N° de HE en usuarios de alta complejidad ingresados a ESCP
2017 − 2019
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 ℎ𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑆𝑆𝑀𝑆𝑂 2017 − 2019
𝑥 10000
Comparado con:
Informe
SSMSO
Línea base

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