1. STEN T C AR O TÍDEO
INDICAÇÕE S, TÉCNIC AS E
RESULTADOS
Curitib a, Dezembro d e 2007
Mar co s Antôn io Mar ino
Coor dena dor Depar tame nto He mo din âmica, Cardi olo gia e
Radiol og ia Vascular I nterv encionis ta
HOSPI TAL MADRE T ERE SA - BH - MG

2. DOENÇA ATEROTROMBÓTICA
NOS EUA
Annual
Incidence Prevalence Mortality/ Yr
(Mil lions) (Mil lions) (%)
1 2 2
Strok e 0.73 4.6 28
3 4 5
TIA 0.50 4.9 6.3
6 2† 2‡
ACS 2.3 * 12.6 45
7 8 9§
PAD --- 8 - 12 4 ,25
TIA = transient ischemic attack; AC = acute coronary syndrome; PAD = peripheral arterial disease.
S
* Includes unspecified angina pectoris;† includes history of MI or stable/unstable angina pectoris or
both;
‡ CH defined as MI or fatal CHD; § patientswith critical limb ischemia, who have lo
D west ABI values,
have an annual mortality rate of 25% .
o i l tro 9 ;2 1 2 ; . me c n e rt ss c a i n 0 a n o s
ta i c l p a e n m .
1 . Brd e rck J , e t a . S ke . 1 9 8 9 :4 5 -4 1 2 A ri a H a A o i t o . 2 0 2 He rt a d Str ke S t ti a U d t ; 3 . Bro w e t a l . A e r
k s h . rk ne n 0 0 i n l tro s c a o ss e e s . p l 0 0 n i
Stro e A so c. 2 5 t In t St o e Co f re ce . 2 0 ; 4 . Na t o a S k e A so i ti n Pre R l a e A ri 2 5 , 2 0 ; 5 . De n s M,
o 9 02 4 8 ti a o i l i g rve 9 9 i n l e te r a t a s i e te s s a o tro
e t a l . Str ke . 1 9 ; 1 : 8 8 -5 3 ; 6 . Na o n l Hs p ta Dsch a r e Su y 1 9 . Na t o a C n rfo He l h St ti t cs /C n r fo rDi e se C n l
a n Prv e ti n S ri s 1 , N . 5 . Se t mb r2 0 1 ; 7 Hi rc h AT e a . J A A 2 0 1 ; 8 : 3 7 3 2 ; 8 . Do r a n y JA, e t a l . Eu V sc S r .
d e n o . e e 3 o1 1 pe e 0 . s , t l M . 0 2 6 1 1 -1 4 m d rJ a ug
1 9 1 ; : 3 - 3 ; 9 . Ha WR. NEn l J Me . 2 0 1 4 4 6 0 -1 2 1 .
9 51 21 3 i tt g d 0 ;3 :1 8 6

3. Dado s d a N ati onal Strok e Ass oci ati on (EU A):
Dado s d a N ati onal Strok e Ass oci ati on (EU A):
−
− Os Acident es V as cula re s Ce reb rais são a 3ª c aus a de
Os Acident es V as cula re s Ce reb rais são a 3ª c aus a de
mort e nos Est ados Unidos
mort e nos Est ados Unidos
−
− 730. 00 0 AV C’s/ano → 280.0 00 ó bitos
730. 00 0 AV C’s/ano → 280.0 00 óbitos
−
− Dos que sob re vive m 1 0-1 8% vão te r outro AV C e m 1 ano
Dos que sob re vive m 10- 8% vão te r outro AV C e m 1 ano
0-1
−
− Um a das prin cipais c aus as de inc apa cidade ffísi ca e m
Um a das prin cipais c aus as de inc apa cidade fí si ca e m
í
adultos
adultos
» 4 milhões de am eric anos vive m co m sequ ela s de AV C
» 4 milhões de am eric anos vive m co m sequ ela s de AV C
−
− Custo de U S$ 4 0 bilhões anu alment e (1 99 7)
Custo de U S$ 4 0 bilhões anu alment e (1 99 7)
−
− A incidência aum enta co m a idad e:
A incidência aum enta co m a idad e:
» Par a cad a déc ada > 5 5 anos de idad e o risco de AV C
» Par a cad a déc ada > 5 5 anos de idad e o risco de AV C
dobra
dobra
» A maio ria ocor re em pe sso as a cim a de 6 5 anos d e
» A maio ria ocor re em pe sso as a cim a de 6 5 anos d e
idade
idade

4. Acidentes Vasculares
Cerebrais
Infarto Lacunar
Infarto Lacunar
20 %
20 %
Ateroemb olismo Ca us as Cardía cas
Ca us as Cardía cas
Ateroemb olismo
1 6%
1 6%
40%
40%
He morra gia
He morra gia
Ca us as
Ca us as HSAE
HSAE Intrace re bra ll
Intrace re bra
Ra ra s
Ra ra s 5%
5% 15%
15%
4%
4%

5. Risco de AVC após AIT
%
25
25
20
20 2 0,1
2 0,1
15
15 14 ,3
14 ,3
10
10 1 0, 3
1 0, 3
5
5 5 ,5
5 ,5
0
0
48 h
48 h 7d
7d 30 d
30 d 90 d
90 d

6. Duplex Scan Carotídeo

7. Angio-
Angio -Ressonância
Angio-Ressonância

8. Angiotomografia

9. Algorit mo p ar a Diagnó stico Atu al de
Algorit mo p ar a Diagnó stico Atu al de
Doen ça C arotíd ea Ext racr an eana
Doen ça C arotíd ea Ext racr an eana
Suspeita d e doenç a ca rotídea ext ra cr ane ana
US Dup lex carotídeo
< 50% estenose 50 - 99% estenose com
quadro c lín ico
Oclusão
Apropriado F /U USD
MRA
Cirurgia USD/MRA conf iável?
Si m Não
Med Rx
Stent Apropriado F /U USD
Angio

11. Estudos Randomizados
NASCET ::
NASCET N Engl J Med 1991;
N Engl J Med 1991;
((NorthA merican Sy mpto matic Endarterectomy Tria l)
North A merican Sy mpto matic Endarterectomy Tria l) l)
559 p. S into má ticos co m estenose > 70 %
má
559 p. S into máticos co m estenose > 70 %
Trtto. Cl íínico → 26% de A VC após 2 anos
o.
Tr o. Cl n ico → 26% de A VC apó 2 anos
após
Cir urgia
Cir urgia → 9% de A VC após 2 anos
→ 9% de A VC apó 2 anos
após
(reduç
(reduç ão do risco = 65 %)
(redução do risco = 65 %)
ECST ::
ECST Lancet 1991;
Lancet 1991;
((European Carot id Surgery Tria l)
Eur opean Carot id Surgery Tria l) l)
778 p. Si ntomá tic os co m estenose > 70%
778 p. Sintomá
ntomátic os co m estenose > 70%
Trtto. Cl íínico → 16,8% de A VC após 3 anos
o.
Tr o. Cl nico → 16,8% de A VC apó 3 anos
após
Cir urgia
Cir urgia → 2,8 % de AVC ap ós 3 a nos
→ 2,8 % de AVC ap ós 3 a nos
Nenhu m be nef ício da c irurg ia e m estenoses < 30%
nefí
Nenhu m be nefício da c irurg ia e m estenoses < 30%
Benefí
Benef ício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %
Benefício incerto para estenoses e ntre 30 e 69 %

12. Estudos Randomizados
ACAS:
ACAS:
ACAS: Stroke 1994;
Stroke 1994;
((Asympto mati c Ca rotid Athe ros clero sis Stud y)
As ympto mati c Ca rotid Athe ros clero sis Stud y) y)
•• 1662 p. As sintom áticos com e steno se > 6 0%
1662 p. As sintom áticos com e steno se > 6 0%
to. Clí
to. Cl í nico
•• Tr to. Clínico → 10,6% de AV C ap ó s 5 anos
Tr → 10,6% de AV C apó 5 anos
após
Cirurgia
Cirurgia → 4,8% de A VC ap ó s 5 ano s
→ 4,8% de A VC apó s 5 ano s
apó
•• Vantagem inc ert a e m mulher es
Vantagem inc ert a e m mulher es

13. Critérios de exclusão NASCET
Candi datos po bres para e ndar terectom ia
Candi datos po bres para e ndar terectom ia
− Idade > 79 an os
− Idade > 79 an os −IAM < 6 meses
− Endartere cto mia iipsilateral
− Endartere cto mia psilateral − Diabetes o u hi perte nsão
− Diabetes o u hi perte nsão
prév ia
prév ia não c on trola da
não c on trola da
− Esten ose in tracranial >
− Esten ose in tracranial > − Endartere cto mia
− Endartere cto mia
lesão caro tíde a
lesão caro tíde a con tralateral < 4 mes es
con tralateral < 4 mes es
− Insu ficiênci a p ulm onar,
− Insu ficiênci a p ulm onar, − Disfu nçã o ne urol ógica
− Disfu nçã o ne urol ógica
hepá tica e ren al
hepá tica e ren al progres siv a
progres siv a
− Angi na iinstáv el
− Angi na nstáv el − Cirurgia mai or < 30 dias
− Cirurgia mai or < 30 dias

14. NASCET
Morbi-
Morbi-mortalidade em 30 dias
Morbi-mortalidade
AV C + òbito
10 %
Para lisi a de
ne rvos cr ani anos
7 ,6%
Hema to ma
Cer vica l
5 ,8% 5,5% Infecção de
Ferida
3, 4% IAM
2,4 %
ICC
0, 9% 0 ,6%
0% Arr itmi a/o utro
pr obl ema C V
Morbi-mortalidade Tota l = 26,2%

15. Terapêutica Endovascular
−
− Objetivo: reduzir morbi - mortalidad e
Objetivo: reduzir morbi- mortalidad e
morbi-
−
− Históri a:
Históri a:
» 197 7: E xperi ência
» 1977: E xperi ência
7: em animai s (K. Mathi as)
em animai s (K. Mathi as)
» 197 9: P rimei ra angiopla stia e m humano s: DFM
» 1979: P rimei ra angiopla stia e m humano s: DFM
9:
(Mathia s)
(Mathia s)
» 198 0: P rimei ra angiopla stia e m les ão at eros cle rótica
» 1980: P rimei ra angiopla stia e m les ão at eros cle rótica
0:
((Kerber ))
Ke rber
» 198 6: P rote ção C er ebr al ((Theron)
» 1986: P rote ção C er ebr al (Theron )
6: Theron)
» 198 9: P rimei ro implante d e Stent e m A.
» 1989: P rimei ro implante d e Stent e m A.
9: Carótid a
Carótid a
Interna (M athia s)
Interna (M athia s)
» Últimos anos: a van ço técni co e do mat erial utilizado
» Últimos anos: a van ço técni co e do mat erial utilizado
(cat ete re s, Stent s, Siste ma s de P rote ção C er ebr al,
(cat ete re s, Stent s, Siste ma s de P rote ção C er ebr al,
etc.) → técnica mai s difundida
etc.) → técnica mai s difundida

16. STENT CAROTÍDEO
Trial R ando mizad o: C AVAT AS
Trial R ando mizad o: C AVAT AS
− CEA - C omp licaçõ es 6%
− CEA - C omp licaçõ es 6%
− Ang ioplastia - Co mp licaçõ es 6%
− Ang ioplastia - Co mp licaçõ es 6%
− Evento s Lo ngo Pr azo - Sim ilar
− Evento s Lo ngo Pr azo - Sim ilar

17. O Crescimento do Stent Carotídeo
−
− Não há apoio de so ciedad es espe cializad as
Não há apoio de so ciedad es espe cializad as
−
− Sem suporte finan cei ro das m edicina s de grupo
Sem suporte finan cei ro das m edicina s de grupo

18. STEN T C AR O TÍDEO
STEN T C AR O TÍDEO
Fatores que aum entam o risco de
Revascular ização Carotídea
Cirurgia
Ree steno se Interv ençõe s
Pes coço r adical Idosos Tortuosidade
Radia ção Trombos
Pobre A ce sso
Lesõe s Alta/ Bai xa AVC AGUDOS
Calcific aç ão Se ve ra
Oclusão Cont rala ter al

19. Stent Carotídeo
Em bolização Cerebral
− Embo liz ação cereb ral o cor re sempr e
− Embo liz ação cereb ral o cor re sempr e
− > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos
− > 90% de êmbo los são clin icament e silenciosos
− Stent Carotíd eo d eve som ent e ser r ealizad o
− Stent Carotíd eo d eve som ent e ser r ealizad o
com:
com:
Proteção Cerebral

20. Stent Carotídeo
Prot eção Cereb ral:
Prot eção Cereb ral:
−
− Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de
Objetivo: Captu ra dist al de qualquer mat erial (f rag mento s de
placa, tro mbos, fibrina) e ventu alm ente liber ado durant e a
placa, tro mbos, fibrina) e ventu alm ente liber ado durant e a
abordag em da le são
abordag em da le são
− Tipos:
− Tipos:
» Oclus ão tem porária por balão + aspira ção
» Oclus ão tem porária por balão + aspira ção
» Filtros
» Filtros

21. Filtros

22. Filtros

23. Implante Ideal
do Filtro

29. SAPPHIR E
SAPPHIR E
Pacientes Randomizados
Eventos - 30 dias
Eventos
Eventos Stent (156 pts)
Stent (156 pts )
pts) CEA (151 pts)
CEA (151 pts )
pts)
[95% CI]
[95% CI] [95%CI]
[95%CI] p Va lue
p Va lue
Morte
Morte 0.6%
0.6% 2.0%
2.0% 0.36
0.36
AVC
AVC 3.8%
3.8% 5.3%
5.3% 0.59
0.59
Maior ips ilateral
Maior ips ilateral 0.0%
0.0% 1.3%
1.3% 0.24
0.24
Maior não ipsi lateral
Maior não ipsi lateral 0.6%
0.6% 0.7%
0.7% > 0.99
> 0.99
Menor ipsi lateral
Menor ipsi lateral 3.2%
3.2% 3.3%
3.3% > 0.99
> 0.99
Menor não ipsi lateral
Menor não ipsi lateral 0.6%
0.6% 0.0%
0.0% > 0.99
> 0.99
IAM (Q ou Não Q)
IAM (Q ou Não Q) 2.6%
2.6% 7.3%
7.3% 0.07
0.07
Morte // AVC
Morte AVC 4.5%
4.5% 6.6%
6.6% 0.46
0.46
Morte/AVC/Iam
Morte/AVC/Iam 5.8%
5.8% 12.6%
12.6% 0.047
0.047

33. Resultados a longo prazo
− Evento s maior es em 3 an os
− Evento s maior es em 3 an os
»Stent 25,5% X endarterectom ia 30,3% ( p= 0,231)
»Stent 25,5% X endarterectom ia 30,3% (p= 0,231)
0,231)
− Morte em 3 ano s
− Morte em 3 ano s
»Stent 20,0% X endarterectom ia 24,2% ( p= 0,280)
»Stent 20,0% X endarterectom ia 24,2% (p= 0,280)
0,280)
− AVC ipsilateral em 3 an os (todos AVC d e 30 dias)
− AVC ipsilateral em 3 an os (todos AVC d e 30 dias)
»Stent 7,1% X end art er ecto mia 6,7% ( p=0 ,945)
p=0,945)
»Stent 7,1% X end art er ecto mia 6,7% (p=0,945)
− Necessid ad e d e r evascular iz ação no mesmo vaso
− Necessid ad e d e r evascular iz ação no mesmo vaso
»Stent 3,0% X end art er ecto mia 7,1% ( p=0 ,084)
p=0,084)
»Stent 3,0% X end art er ecto mia 7,1% (p=0,084)
SAPPHIR E
SAPPHIR E

35. High Risk Patients
Major Registry 30 Day Results

36. CAPTURE: Eventos primários <31
dias comparado ao ARCHeR

37. Resultados a longo prazo
− Necessida de de rev ascularização
− Necessida de de rev ascularização
− 2,2% em 1 ano
− 2,2% em 1 ano

38. EVA – 3S Trial
− Rando miz ado – 527 p acientes
− Rando miz ado – 527 p acientes
− Inter romp ido pr eco cem ent e po r r azõ es d e
− Inter romp ido pr eco cem ent e po r r azõ es d e
segur ança
segur ança
− Resultado ao s 30 dias d e AVC ou mort e:
− Resultado ao s 30 dias d e AVC ou mort e:
− End arterecto mia = 3,9%
− End arterecto mia = 3,9%
− Stent carot ídeo = 9,6%
− Stent carot ídeo = 9,6%
− Resultado ao s 6 meses d e AVC ou mo rte:
− Resultado ao s 6 meses d e AVC ou mo rte:
− End arterecto mia = 6,1%
− End arterecto mia = 6,1%
− Stent carot ídeo = 11,7% ( p=0,02)
− Stent carot ídeo = 11,7% (p=0,02)
(p=0,02)

39. EVA-3S: Conclusões
EVA-
EVA-3S:
− Para pacient es simtom áticos (>60% ) com risco
− Para pacient es simtom áticos (>60% ) com risco
cir úrgico aceitáv el, taxas d e mort e e AVC for am
cir úrgico aceitáv el, taxas d e mort e e AVC for am
mais baixos com end art er ectomia do q ue co m
mais baixos com end art er ectomia do q ue co m
stent ..
stent

40. EVA-3S Trial: Limitações
EVA-
EVA-3S Trial:
-- Prot eção distal foi “r ecom end ad a” so ment e apó s
Prot eção distal foi “r ecom end ad a” so ment e apó s
Fever eiro de 2003 (50% d a du ração do estudo) ..
Fever eiro de 2003 (50% d a du ração do estudo)
-- AVC e mort e d e 30 d ias:
AVC e mort e d e 30 d ias:
-- Sem p roteção d ist al = 25% ( 5 em 20)
Sem p roteção d ist al = 25% ( 5 em 20)
-- Com p roteção d ist al = 7,9% (18 d e 227)
Com p roteção d ist al = 7,9% (18 d e 227)

41. EVA-3S: Limitações
EVA-
EVA-3S:
−Incidência d e IAM n ão foi r elatada.
−Incidência d e IAM n ão foi r elatada.
- (Incidência r eduz ida d e IAM foi um do s
- (Incidência r eduz ida d e IAM foi um do s
ben efício s ident ificad os no estudo SAPPH IRE)
ben efício s ident ificad os no estudo SAPPH IRE)
-- Som ent e 30 dias e 6 meses d e follo w up
Som ent e 30 dias e 6 meses d e follo w up
-- (Ap esar do estudo t er in iciad o em 2000)
(Ap esar do estudo t er in iciad o em 2000)

42. EVA-3S: Limitações
EVA-
EVA-3S:
− Experiência:
− Experiência:
− Cirurgi ões Vasc ulares:
− Cirurgi ões Vasculares:
ulares:
-- Necessári o 25 e ndar terectomias /an o.
Necessári o 25 e ndar terectomias /ano.
o.
− Interv encio nistas:
− Interv encionistas:
nistas:
-- Necessário 1 2 ste nts car otí deos o u 35 ste nts em tro nco
Necessário 1 2 ste nts car otí deos o u 35 ste nts em tro nco
supra-
supra- aórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.
supra-aórti cos c om pel o me nos 5 ste nts car otí deos.
-- Permiti do rece ber trei nam ento e cre dencia me nte dura nte
Permiti do rece ber trei nam ento e cre dencia me nte dura nte
o estud o.
o estud o.
-- Permiti do o us o de nov os s ten ts so men te a pós 2 c asos.
Permiti do o us o de nov os s ten ts so men te a pós 2 casos.
asos.

43. EVA – 3S Trial
− IN TERPRE TA ÇÃ O DE RES UL TAD OS
− IN TERPRE TA ÇÃ O DE RES UL TAD OS
» Primeiros 20 c asos, fora m realizad os se m pr oteçã o
» Primeiros 20 c asos, fora m realizad os se m pr oteçã o
cerebral (I ncidê ncia AVC-25% ))
cerebral (I ncidê ncia AVC-
AVC-25%
» Alta in cidê ncia AV C – Primeir o dia do proc edi men to
» Alta in cidê ncia AV C – Primeir o dia do proc edi men to
(pro ble mas téc nico s na iinterv ençã o)
(pro ble mas téc nico s na nterv ençã o)
» 32% dos pacien tes u tilizaram mo no terapi a
» 32% dos pacien tes u tilizaram mo no terapi a
anti plaq uetária
anti plaq uetária
» “Curv a de apren dizad o” – Operad ores co m po uca
» “Curv a de apren dizad o” – Operad ores co m po uca
experiênci a (02 proce dime ntos)
experiênci a (02 proce dime ntos)
» Utilizaram 5 tip os difere ntes de Ste nts e 07 di feren tes
» Utilizaram 5 tip os difere ntes de Ste nts e 07 di feren tes
sistema de proteção Cerebral
sistema de proteção Cerebral

44. CREATE High Risk Registry
EV3 Stent + Spider Filter
EV3 Stent + Spider Filter
Resultados em 30 dias
Resultados em 30 dias
− AVC, mort e e IAM
− AVC, mort e e IAM 6,2%
6,2%
− AVC maior
− AVC maior 3,5%
3,5%
− Hemo rr agias
− Hemo rr agias 1,3%
1,3%
− Fator es d e r isco
− Fator es d e r isco
Est eno se carotíd ea sintom ática
Est eno se carotíd ea sintom ática
Insuf iciên cia r enal
Insuf iciên cia r enal
Duração d a p er m anência do f iltro
Duração d a p er m anência do f iltro

45. SPACE Trial
RPCT ( SX)
RPCT ( SX) N=1200
N=1200
− Morte, AVC e IAM - 30 dias
− Morte, AVC e IAM - 30 dias
− Stent carot ídeo
− Stent carot ídeo 6,8%
6,8%
− End arterecto mia
− End arterecto mia 6,3%
6,3%
p = 0,09
p = 0,09
End arterecto mia melhor em p acientes ido so s
End arterecto mia melhor em p acientes ido so s

46. What to learn from SPACE
− No im provem ent of carotid surg er y ov er 20 years
− No im provem ent of carotid surg er y ov er 20 years
(NASCET ,, ECST)
(NASCET ECST)
− CEA and C AS ab ove 6% M&M rat e
− CEA and C AS ab ove 6% M&M rat e
− Too m an y lo w volu me cent er s in th e C AS g roup
− Too m an y lo w volu me cent er s in th e C AS g roup
( enrollm ent 1- 80 p atients/center)
(enrollm ent 1- 80 patients/center)
atients/center)
− Tecnical f ailur e r ate > 3% - Exp er ience and skill of
− Tecnical f ailur e r ate > 3% - Exp er ience and skill of
center s unsatisf ying
center s unsatisf ying

47. COMPL IC AÇ ÕES AGUD AS EM PACIENT ES
IDOSO SUBM ET IDOS À ANGIOPL ASTIA
C AROT ÍDEA EXTR A- CR ANIAN A COM STENT
A-
Orlando, V. R. , Fuscaldi- Corrêa; T.A. , Vasconcelo A. J. v. S. , Crepaldi, J.R., Pena,
Fuscaldi- Corrêa; s, Crepaldi,
M. I. , Rabelo, W., Marino, R.L., Marino, M. A
(1)SERVI O DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTE
Ç RVENCIONISTA
DO HOSPITAL MADRE TERESA, BELOHORIZONTE, MG

48. Objetivo:
Aval iar a freq üê nci a d e com pl icaç õe s ag ud as d a an gi op last ia
icaç
carotí
carot í d ea c om ste nt em p aci ent es i dos os.
Métodos:
• No p erí o do d e 0 5/1 99 7 a 0 5/20 06 fo ram r ea liz ad as 9 8
erí
ang io pl asti as car ot í de as n o n osso s erv iço.
otí iç
• 74 p aci ent es fora m se lec io na dos ( 37 m ul her es e 3 7 h ome ns)
com i da de mí n im a de 60 a no s (86, 7 ± 6,2 an os).
mí
• 48 (6 4,9 %) re al iza das c om d isp osit ivo de pr oteç ão.oteç
• Pesq uis a d e fator es d e risc o pa ra d oe nç a ater oscl erót ica,
nç eró ica,
coro nar io pati a e o cl usã o car ot í de a bi lat era l.
otí
• Sinto mátic os x a ssi ntom ático s.
má
• O grau de e sten ose v asc ul ar mí ni mo de 7 0%.
mí
• Com pl icaç õe s ag ud as.
icaç

49. Resultados
• Sucesso em 99,97% dos caso s.
• A utilização de dispositivo de proteção distal eliminou a ocorrê ncia
ocorrência
de complicações graves como AVC durante o procedimento (OR:
3,79; p=0,051).
=0,051).
Complicações agudas:
1)GRAVES:
1) GRAVES:
• 2 paci ntes(2, %) apresentaram ACV isquêmi o hemi féri o um deles
e 7 c s c deles
evol indo com óbito. Ambos não estavam usando proteção cerebral.
u
2)MODERADAS
2) MODERADAS em: - 2(2,7% hipotensão e bradicardia
):
• 2(2,7%) por vasoespasm e hemiparesia tem
o porários, todos com recuperação
total e espontânea,
• 1(1,4%) por hemorragia no local de punção e necessi ade de trans fusão de
d transfusão
hemoderi ados .
v ados.
3)LEVES:
3) LEVES:
• 2(2,7%) paci ntes, hematom do local de punção.
e a

50. Carotid Revascularization
Endarterectomy vs. Stenting
Trial (CREST)
Trial Overview and Update

51. CREST TRIAL
−
− Ess enti all y an all-c omers tri al of C EA vs Stenting for
Ess enti all y an all-c omers tri al of C EA vs Stenting for
patients with signific ant c ar otid diseas e:
patients with signific ant c ar otid diseas e:
»>50% dis ease with s ymptoms in di seas e
»>50% dis ease with s ymptoms in di seas e
distribution OR,
distribution OR,
»≥60% diseas e and as ymptomatic
»≥60% diseas e and as ymptomatic
»Must be candidates for s urger y or stent: C ar diol og y,
»Must be candidates for s urger y or stent: C ar diol og y,
IR, Vasc ular Surger y, Neur olog y
IR, Vasc ular Surger y, Neur olog y
»Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA
»Primar y Endpoint: 30-day inci dence death, M I, CVA

52. Carotid Revasculariz ation
Endarterectomy vs. Stenting Trial
Recruitme nt i n CRES T
- Goal -2500
- T otal number of randomize d subjects (15/09/06)-1332
* Symptomatic – 816
* Asymptomatic – 513

53. O que o CREST irá nos ensinar
que nós ainda não conhecemos?
− Diferenç as d o EVA- 3S
− Diferenç as d o EVA-
EVA-3S
» Proteçã o em bólic a dis tal na mai oria d os pac ien tes
» Proteçã o em bólic a dis tal na mai oria d os pac ien tes
» Niv elamento de to dos cirurgi ões e iinterv enci onis tas
» Niv elamento de to dos cirurgi ões e nterv enci onis tas
» Moni torar taxas de IA M
» Moni torar taxas de IA M
» Terapia a nti plaq uetária d upla e m tod os p acien tes
» Terapia a nti plaq uetária d upla e m tod os p acien tes
» Resultad os a lo ng o praz o
» Resultad os a lo ng o praz o
» Credenc iame nto in terv encio nista mais ri goros o
» Credenc iame nto in terv encio nista mais ri goros o
− O CRES T ag ora é mais iimp orta nte que nu nca
− O CRES T ag ora é mais mp orta nte que nu nca

54. Técnicas complementares
− Maio ria d as evidências mo str a qu e o s St ents n ão
− Maio ria d as evidências mo str a qu e o s St ents n ão
são inf er ior es em eficácia e segu rança se
são inf er ior es em eficácia e segu rança se
comp ar ado s às end art er ecto mias.
comp ar ado s às end art er ectomias.
mias.
» ARCH eR , C aRESS , SAPPH IRE
» ARCH eR, C aRESS, SAPPH IRE
eR, aRESS,
− Sab emos qu ais p acientes não são adeq uad os
− Sab emos qu ais p acientes não são adeq uad os
par a end art er ecto mia...po r EXPER IÊNCIA!
par a end art er ectomia...po r EXPER IÊNCIA!
mia...po
− Est amo s ap ren den do qu ais pacient es n ão são
− Est amo s ap ren den do qu ais pacient es n ão são
ad equados p ar a stent s carotíd eo s... De estudo s e
ad equados p ar a stent s carotíd eo s... De estudo s e
exper iência!
exper iência!

55. Doenças carotídeas:
Previsões Futuras
−
− Stent c arotídeo s er á o trat a mento pr edominant e par a es sa do ença
Stent c arotídeo s er á o trat a mento pr edominant e par a es sa do ença
(>90% dos ca sos) nos pró ximo s 5-1 0 ano s.
(>90% dos ca sos) nos pró ximo s 5- 0 ano s.
5-1
−
− Todos cirurgiões va scula re s do futuro est ar ão tr einados e m
Todos cirurgiões va scula re s do futuro est ar ão tr einados e m
ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endov as cular )) no manus eio da
ambos p rocedi mento s (cirú rgico e endov as cular no manus eio da
doença da ca rótida
doença da ca rótida
−
− Curso s de tr eina mento e r eci clage m e spe cificos pa ra ar ea
Curso s de tr eina mento e r eci clage m e spe cificos pa ra ar ea
ext ra cardí ac a
ext ra cardí ac a
−
− Instituições que impl em enta m equipe s multidisciplinar es na
Instituições que impl em enta m equipe s multidisciplinar es na
abordag em da s doenç as da ca rótida irão most rar melhor es
abordag em da s doenç as da ca rótida irão most rar melhor es
result ados e menor es ttax as de complic açõ es.
result ados e menor es ax as de complic açõ es.
−
− Protocolos de indica çõe s e c red encia mento d e inter vencionist as.
Protocolos de indica çõe s e c red encia mento d e inter vencionist as.

56. Trombólise Intracerebral com t-pa
t-pa

57. Conclusões
− Stent carot ídeo e end arterecto mia são
− Stent carot ídeo e end arterecto mia são
comp lem entares
comp lem entares
− Pacient es d e alto risco p ar a end art er ecto mia
− Pacient es d e alto risco p ar a end art er ecto mia
dever iam ser t rat ado s po r stent car otíd eo:
dever iam ser t rat ado s po r stent car otíd eo:
eficácia provad a co m menos r isco
eficácia provad a co m menos r isco
− Pacient es assinto m áticos m er ecem tr atam ento...
− Pacient es assinto m áticos m er ecem tr atam ento...
Nós ain da n ão sabemo s qu al é o melhor ..
Nós ain da n ão sabemo s qu al é o melhor

58. Clinical Superiori dad e
equi poise end ov ascular
=