Infecciones de las vías respiratorias bajas

Infecciones de las vías
respiratorias bajas
Generalidades
Fredy RS Gutierrez MD, MSc, PhD

Hehkuviini @ Wikimedia Commons

Objetivos de aprendizaje
• Identificar los mecanismos que favorecen el
desarrollo de Infecciones respiratorias bajas (IRB)
• Identificar los factores de riesgo para IRB
• Identificar los principales cuadros de IRB
• Reconocer los principales patógenos asociados a
las IRB
• Identificar los principales aspectos en el enfoque
diagnóstico y terapéutico inicial de las IRB

Defensas naturales
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010

Inflamación pulmonar
Nature Rv Microbiol 2012 June

Respuesta inmune pulmonar
Nature Rvev Immunol 2008 Feb

Moléculas de defensa de primera línea producidos por
las células epiteliales de la vía aérea (AECS)
AEC-secreted product Action
Mucins Host defence; bind infectious agents
Surfactant protein C Maintenance of surfactant proteins; bind
infectious agents
Surfactant protein A and surfactant
protein D (collectins)
Opsoninsfor pathogen clearance; direct
inhibition; activate other immune cellular
functions
Complement and complement cleavage
products
Promote phagocytosis; bridging of innate and
adaptive immunity; resolution and repair
Antimicrobial peptides (defensins,
cathelicidins, histatins, lysozyme,
lactoferrin, SfPI, Elafin, PLUNC and BPI)
Direct antimicrobial action; effector molecules;
activation of adaptive immunity
Nature Rvev Immunol 2008 Feb

Mecanismos de defensa pulmonar

Mecanismos pulmonares de defensa
Kumar, 2013 . Robbins Basic Pathology 9th Ed

Etiologia de las IR bajas
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3rd Ed
Bronchitis Haemophilus infl uenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Adenoviruses
Infl uenza
Rhinovirus
Respiratory syncytial virus
Bronchiolitis Respiratory syncytial virus
Parainfluenza virus
Adenoviruses
Rhinovirus
Community-acquired pneumonia (CAP) Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
M pneumoniae
H infl uenzae
Anaerobes
Staphylococcus aureus
Enteric gram-negative aerobes
Infl uenza virus
Respiratory syncytial virus
Adenovirus
Chlamydia pneumoniae
Pneumocystis carinii (jiroveci)
Bronchiectasis Pseudomonas aeruginosa
S aureus
Mucoid Escherichia coli
H infl uenzae

Bronquitis aguda
• Viral 90%
• Tos, broncoespasmo.
• Cuadro hemático no diferencia virus vs bacterias;
Procalcitonina sí (<0.1ng/ml)
• Puede haber + neumonía (7% de casos)
• Ibuprofeno (400 mg) + clorfeniramina (12 mg),
c/12h; Broncodilatadores
• Antibióticos, si se confirma etiología bacteirana
• Vacunado para gripa no excluye etiol viral

Bronquitis aguda (etiologia)

Bronquiolitis
• Primer episodio de sibilancias, fiebre, tos,
rinorrea y taquipnea en menor de 2 años.
• > 1°-10° mes de vida
• Estacional; no en los trópicos (todo el año)
• Causa: virus (VRS: 66%)
• Hemograma: no útil
• Diagnostico virológico:  Ptes alto riesgo

Bronquiolitis (f. riesgo)
• Varones (1,5:1)
• Madre joven
• ↓Títulos anticuerpos VRS en sangre del cordón
• ↓ nivel socioeconómico
• Humo del tabaco
• Hacinamiento,
• Hermanos mayores
• Guardería
• No lactancia materna
• Atopia o hiperreactividad Resp
• Enfermedades causadas por el VRS

Bronquiolitis (patogénesis)

Bronquilitis (etiologia)

Bronquilitis Dx Diferencial
• Reflujo GE
• Aspiración
• Cuerpo extraño
• Absceso retro faríngeo
• Adenoides hipertróficas
• Fibrosis quística
• Insuficiencia cardiaca congestiva

Exacerbaciones de la EPOC

Neumonia bacteriana

Neumonía: Enfoque inicial HC
• Síntomas
• Entorno
• Defectos en defensas
• Exposición a microorganismos

Neumonia (manejo inicial)
• Soporte vital
• Directo (gram) y cultivo de esputo
• Fibrobroncoscopia (indicaciones puntuales)
– Lavado Bronquio Alveolar
• Aspirado endotraqueal
• Hemocultivos (indicaciones puntuales: intrahospital)
• Serologia (IgM; 4x IgG o 1:16)
• Procalcitonina, prot C react,
• Biopsia (transbronquial o abierta)
• Toracoscopia
• Análisis del derrame pleural: cult, PCR
– Exudativa (cult neg, ph>7.2, grlucosa > 60, LDH 3x↓)
– Fibropurulenta  drenaje
– Costra pleural
• Antibiótico (cuál?)

Neumonía (Factores de riesgo )

Neumonia bacteriana

Neumonia en niños (etiologia)
Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012

Como se determina la severidad?
Indicador Alta severidad
Age >65 years
Gender Male
Comorbidities Multiple or clinically
significant
Presence of fever <35°C or >40°C
Cardiovascular instability Heart rate >125/mi
Respiratory rate >30 breaths/min
Arterial oxygen pressure <60 mm Hg
Saturation <90%
Metabolic derangement Blood urea nitrogen ≥ 30
mEq/L
Sodium 130 mEq/L
Glucose >250 mg/L
pH <7 .35

Manejo ambulatorio de la neumonia
• Patients < 65 years of age without coexisting
disease:
– Antimicrobial therapy: an oral macrolide or oral
doxycycline
• Patients > 65 years of age and/or coexisting
disease
– Antimicrobial therapy: second-generation
cephalosporin, a β-lactam/β-lactamase inhibitor
combination,
– or trimethoprim-sulfamethoxazole
– with or without a macrolide or new-generation
fluoroquinolone

Manejo hospitalario de la neumonía
• Antimicrobial therapy: second- or third-
generation cephalosporin or a β-lactam/β-
lactamase inhibitor combination with a
macrolide, oran advanced fl uoroquinolone
• Severe CAP generally requiring intensive care unit
admission:
– Antimicrobial therapy:β-lactam inhibitor plus either
an azilide/macrolide or an advanced fluoroquinolone
(one from each group); consider adding vancomycin if
methicillin-resistant S aureusis suspected until culture
results are in

Neumonía Nosocomial
• Hospital-acquired pneumonia: Dx > 48h postadmission
• Ventilator-Associated Pneumonia: Dx 48-72h after
endotracheal intubation
• Health care–associated pneumonia: Dx made < 48h
after admission with any of the following risk factors:
– (1) hospitalized in an acute care hospital for > 48h within
90d of the diagnosis;
– (2) resided in a nursing home or long-term care facility;
– (3) received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or
wound care within the 30d preceding the current
diagnosis; and
– (4) attended a hospital or hemodialysis clinic

Neumonia nosocomial (etiologia)
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter baumannii
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)
• Legionella pneumophila
• Stenotrophomonas maltophilia
http://emedicine.medscape.com/article/2012038-overview

Neumonía viral

Neumonia viral
Holt PG, Nature Immunol 2008;9:9 PMID:18711441

Neumonía por hongos

Neumonía (otros agentes)

Neumonia (etiologia)
situaciones especiales

Neumonía «atípica»
• Mycoplasma pneumoniae
– Bacteria sin pared (Mollicutes) muy pequeña
– Ataca las celulas epiteliales del TR
– Produce peróxido de Hidrógeno
– Fuerte activacion del sist inmunitario
– > de20 años; raro en < de 5
– Macrólidos, tetraciclinas, quinolonas

Neumonia cronica
• Semanas, meses
Alcoholismo, DM, tumor maligno intratorácico y
EPOC, aspiración recurrente

Neumonias persistente y recurrente

Neumonia cronica

Neumonia (Complicaciones)
• Absceso pulmonar
• Derrame
• Empiema

Abscesos pulmonares (etiologia)

Derrame pleural (causas no infecciosas)

Tuberculosis

TB: Países endémicos

Tb Primaria

Tuberculosis

Riesgo de infección
• Hospitales
• Personal asistencial hospitalario
• Centros de atención a pacientes con VIH
• Albergues
• Presidios

TB: Riesgo de infección

Tratamiento de la TB

Lecturas sugeridas
• Mandell PPID 2010, Cap 61-64, 67
• Long, Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases 2012 Cap34

Pneumocystis carinii

Blastomyces dermatitidis

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