Reanimación en Sepsis

2. • 11 años
N Engl J Med 2001;345:1368-77

3. • Protocolos de sepsis
• Objetivo :
– Determinar la tasa de adherencia al protocolo de sepsis en las
primeras 6 y 24 horas.
– El impacto de la adherencia en la mortalidad intrahospitalaria en
pacientes con sepsis severa y shock séptico.
Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)

5. • Resultados
• Pacientes con sepsis severa en las primeras seis horas.
– 8 % no tenían oxigeno
– 14 % no tenían una vena canalizada
– 14% no tenían el monitoreo básico ni medición del gasto urinario.
• Adherencia al tratamiento en las primeras 6 horas
– 74 % tenían el diagnóstico presuntivo.
– 74% se les administró antibióticos.
– 52 % se les había tomado lactato.
– En los pacientes hipotensos : 84% se le coloco LEV inmediatamente y
70% de ellos recibieron vasopresores si la PAM <65 mm/hg

6. • Mortalidad
– Se incrementó más de dos veces la mortalidad en el grupo que no
tenía adherencia al protocolo de sepsis (49% versus 23%, RR 2.12
(95% CI 1.20 to 3.76), P = 0.01).
– NNT para salvar una vida aproximadamente de 4.

8. • La adherencia a los protocolos de sepsis disminuyen
notoriamente la mortalidad intrahospitalaria en los
pacientes con sepsis severa y shock séptico.

9. • Objetivo: que tan fácil o difícil es implementar un protocolo
en los servicios de urgencias y cual es su impacto sobre
sobre la mortalidad si se compara con el manejo tradicional
de los pacientes con sepsis severa y shock séptico.
Crit Care Med 2006; 34:1025–1032

10. • Estudio prospectivo entre
nov./2003 y nov. 2004
• Hospital universitario de
tercer nivel
• 490 camas, 71 camas de UCI.
• 46.000 consultas a urgencias
• 4.100 ingresos a UCI por
año.

12. • Creación, educación e implementación del
protocolo.
– Revisión de literatura
– Clases teóricas al grupo de enfermería y médicos de
urgencias .
– Guías médicas en la sala de urgencias y en la UCI.
– Apoyo a través de internet.
– Poster de el protocolo en los servicios.

13. • Resultados
– 116 pacientes
• 18% murieron ; 79% tenían shock séptico.
– Comparación con el grupo histórico
• Más LEV : 4.0 Vs 2.5
• Más tempranamente antibióticos 90 Vs 120 min.
• Más vasopresores en las primeras 6 horas 80% Vs 45%
– No hubo diferencia estadística con respecto al
número de trasfusiones

14. • Mortalidad :
• 20.3 % en el grupo de intervención Vs 29% en
el grupo control.
La implementación clínica de un protoco de
tratamiento de sepsis es fácil y es asociada con
aumento de las terapias que han demostrado
aumento en la sobrevida de los pacientes (inicio de
antibióticos, LEV , vasopresores)

15. • Objetivo: ¿ la reanimación guiada por metas es alcanzable en
la practica medica del mundo real?
• Secundario: impacto en la mortalidad en pacientes tratados
con EGDT comparado con controles históricos.
CHEST 2006; 129:225–232

16. • Que es mundo real?
– Hospital universitario
– 48.000 admisiones a
urgencias en el año.
– Emergenciologo las 24
horas.
– 800 camas
– 30 camas en UCI.

17. • Protocolo de sepsis desde el 2004
• la reanimación es continuada por el intensivista.

18. • Resultados
• 22 pacientes
• Se lograron las metas
en 20 casos
– No se alcanzo la meta
de la ScvO2

19. • Análisis secundario
– Grupo de 16 pacientes admitidos el año anterior a
la implementación del protocolo
– Mortalidad 18.3 Vs 43.8 (p=0.09)

20. • La implementación del protocolo de sepsis guiado por la EGDT
si puede alcanzarse en el mundo real.
• No se necesitan grandes modificaciones en las instalaciones,
el recurso ni el personal del servicio de urgencias.
• Es esencial la colaboración entre el médico de urgencias y el
intensivista.
• Los recursos utilizados fueron los mismos (LEV, antibióticos)
pero el tiempo de utilización es menor cuando se aplica un
protocolo.

21. • 800 camas
• 100.000 visitas al año
• 1% sepsis severa
• Implemento el protocolo
de EGDT en 2005
• Mortalidad previa por
sepsis 27%

22. • Protocolo
– La atención era realizada por el personal de
urgencias
– La reanimación se continuaba en la UCI.
– Educación sobre
• Reconocimiento temprano
• Tratamiento rápido.
• Antibioticoterapia apropiada
• Control temprano de la fuente de infección.

23. • Objetivo primario: comparar la mortalidad
entre el grupo pos-EGDT y el grupo histórico.
• Objetivos secundarios
– Recursos hospitalarios.
– Número de días en UCI
– Número de días libres de ventilador.
– administración de terapias específicas (PCA
esteroides)

24. • Grupos: en general los grupos de intervención
presentaban un estado clínico peor.

25. • Mortalidad
– Pre-EGDT 27% 1 año: 18 % 2 año: 19% 3 año: 23 %

26. • El protocolo “código sepsis” no solamente impacta en
mortalidad sino también en la calidad de vida de los
pacientes que sobreviven (SDRA, ERC).
• La evaluación continua del personal involucrado en el
protocolo debe ser mandatoria.
• El protocolo de sepsis no necesariamente implica grandes
cambios en el personal del servicio de urgencias ni en las
instalaciones.

27. • Hospital universitario de Valdecilla, Esp.
• 3 UCI :
– Dos generales
– 1 neuroquirúrgica
Crit Care Med 2010; 38:1036 –1043

28. • Objetivo principal: mortalidad
intrahospitalaria.
• Objetivos secundarios
– Mortalidad en la UCI.
– Estancia en UCI
– Adherencia al protocolo de sepsis

29. • Protocolo: 7 puntos a realizar en 6 horas
– Medición de lactato sérico tan pronto como sea posible.
– Hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
– Administración de antibióticos dentro de las tres
primeras horas de ingreso a ED y en la primera hora de
ingreso a UCI.
– LEV de 500-1000 cc en los primeros 30 minutos.
– PVC >8
– ScvO2 > 70%

30. • Protocolo en las siguientes 24 horas
– Hidrocortisona 300 mg IV para pacientes con hipotensión
refractaria a pesar de LEV y vasopresores.
– PCA en pacientes con shock séptico , FOM, y sin
contraindicaciones.
– Control glucémico < 150 mm/hg
– Presiones meseta < 30 cm /H2O para pacientes en
ventilación mecánica.

32. • Comparación con el grupo histórico

33. • Comparación con el grupo histórico

34. • Resultados primarios y secundarios
• Mortalidad 37.5% Vs 57.3 %
• Luego de el programa de educación la adherencia a las guias
aumentó del 1% al 11.3%

35. • Disminución
del riesgo
absoluto de
14%
Chest, 2010;138;476-480

36. 1. Diagnóstico
– El diagnóstico de sepsis es un reto para el médico de
urgencias y su diagnóstico temprano es fundamental.
– La ausencia de conocimiento de los criterios de sepsis
por los equipos de urgencias es una de las principales
limitaciones para realizar un adecuado tratamiento.
IMPLEMENTATION OF EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY FOR SEPTIC PATIENTS IN THE EMERGENCY
DEPARTMENT:A REVIEW OFTHE LITERATUREJ Emerg Nurs 2011

37. • El diagnóstico de sepsis severa fue definido cuando el
paciente presentaba más de dos órganos comprometidos.
• En los primeros 3 meses del estudio , el diagnóstico de sepsis
severa fue definido en solo 15,8 % de los pacientes

39. • Se implemento la educación lo que aumento el habilidad
para hacer el diagnóstico. (15.8% Vs 38.5% p=0.001)

40. • Tiempo de ingreso a UCI
48 horas antes de el
entrenamiento Vs 12
horas .
Mortalidad
71.4 Vs 50.9 P=0.003

41. • El diagnóstico clínico de sepsis no es fácil de hacer y comparte
características con muchas otras enfermedades.
• Los marcadores séricos de sepsis se convierten una
herramienta importante para realizar el diagnóstico.
• Las campañas de educación son importantes para mejorar el
diagnóstico se sepsis y por lo tanto su tratamiento. Estas
deben incluir educación al equipo que trabaja en urgencias,
ya que estos equipos son los responsables de la evaluación
inicial del paciente y de su tratamiento durante la hora de
oro

42. 2. Barreras
¿ Porque la adherencia a la terapia para una
enfermedad que tiene una mortalidad del
30% al 50% y que cobra más de 250.000
muertes por año tiene una adherencia tan
solo del 42%?

43. • Objetivo: identificar las posibles barreras para no iniciar la
EGDT en el servicio de urgencias.
– Iniciación : medición de la ScvO2
• Retrospectivo entre los años 2005-2007

44. • Resultados

45. • Resultados : 142 pacientes no iniciaron EGDT.
Mortalidad de 33% Vs 30 % P= 0.52

46. • Factores del médico tratante que influyen en no
iniciar EGDT

47. • Factores asociados al paciente
– Sexo femenino (p=0.01)
– Pacientes jóvenes (p=0.43).
– Menos severidad de la enfermedad
• PAM alta p=0.01
• APACHE II bajo P=0.02
• Niveles de lactato sérico bajos P=0.014
• Sin transtornos en la coagulación
– Bacteremia como causa de la sepsis

48. • Factores organizacionales.
– No consulta al servicio de sepsis.
– Pacientes con shock oculto.
– Pacientes admitidos de servicios no médicos.

49. • El estudio mostró que la EGDT fue iniciado solo en
el 42% de los pacientes con diagnóstico de sepsis y
solo se completo en el 43% de estos pacientes.
• La no utilización del servicio de sepsis puede ser
debido a
– Insatisfacción del médico tratante con las medidas
tomadas.
– Percepción errada a través del tiempo de que ya no
necesita utilizar este servicio.

50. • Muchos intensivistas alrededor del mundo
consideran que la EGDT trae riesgos innecesarios
para el paciente (transfusión sanguínea, CVC)
• Además el monitoreo de la ScvO2 no ha mostrado
beneficio en la mortalidad comparado con la
medición del lactato²
Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized
clinical trial . JAMA 2010 ; 303(8 ): 739 - 746 .

51. • Riesgo de transfusión
– Infecciones nosocomiales.
– TRALI
– Muerte
• La reanimación basada en el la presión venosa falla en
demostrar que este parámetro es mejor que lanzar una
moneda al aire y decir quien va a sobrevivir.
• Otros parámetros son mejores
– Colapso de la vena cava.
– Variación de la presión de pulso.
Adherence to Early Goal-Directed Therapy : Does It Really Matter? No. Both Risks and Benefits Require
Further Study Chest 2010;138;480-483

52. • Otras preguntas con respecto al estudio original salen
a la luz
– Porque la ScvO2 inicial fue de 49% ?
– Por que tan alta la mortalidad en el grupo control ?
• Es el tratamiento ofrecido por el centro hospitalario el
responsable de esta alta mortalidad
• Es la falencia de los estudios unicentricos.
Adherence to Early Goal-Directed Therapy : Does It Really Matter? No. Both Risks and Benefits Require
Further Study Chest 2010;138;480-483

53. • No se critica la administración temprana de LEV ni
el inicio de antibióticos
• Se critica es que todos los pacientes necesiten la
medición de la ScvO2 para tomar decisiones sobre
transfusión e infusión de dobutamina.
Rebuttal From Dr Schmidt 2010;138;484-485 Chest

54. • Todos los artículos que respaldan la EGDT
presentan protocolos basados en:
– Educación del equipo médico y de enfermería.
– Mejoramiento de los procesos.
– Equipos de respuesta rápida
Sería injusto confundir los buenos resultados de
la EGDT con un amplio espectro de
mejoramiento en las prácticas médicas.
Rebuttal From Dr Schmidt 2010;138;484-485 Chest

55. • El reconocimiento temprano del shock
• El rápido inicio del tratamiento
• Cuidado permanente del paciente
Superior a la EGDT ,
independientemente de la medición
de la ScvO2

56. ¿ Es la EGDT la que disminuye la mortalidad de
los pacientes con sepsis o simplemente es el
ejercer una buena medicina?

57. • En Estados Unidos se reportan más de 150.000
muertes al año por sepsis y shock séptico.
• Se estima que 1.5 millones de personas han muerto
por sepsis desde la implementación de la EGDT.
• Con la EGDT una vida puede ser salvada por cada
6.25 pacientes con sepsis.
– 24.000 vidas por año
– 240.000 vidas en una década.
Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484 Chest

58. • No es solo una intervención que salva vidas , sino es
una intervención que debería tener una
aproximación similar a la terapia inicial del IAM,
ECV y el politrauma.
• porque se sigue armando un debate con una
“mirada miopica”
• Cuando se ha realizado un estudio multicentrico
con respecto al uso de los antibióticos?
Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484 Chest

59. • Comparar la EGDT con estudios mixtos de
tiempos de reclutamiento, intervenciones
(control glucémico), representa asociaciones
tangenciales que llevan a malas
interpretaciones. Inercia mental
Investigación sobre “mejores prácticas”
conducidas por “expertos”
Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484 Chest

60. • Es importante adherirse a la EGDT, en verdad es
importante? La respuesta es si.
La verdadera pregunta es, ¿porque seguimos
aceptando el viejo paradigma? Porque al hacerlo
no solo estamos privando a nuestros pacientes de la
intervención más eficiente y más costo-efectiva en
sepsis , sino también estamos aceptando la muerte
como una alternativa.
Emanuel P. rivers

61. • La EGDT es una aproximación terapéutica que ha
mostrado resultados favorables desde su
implementación en los servicios de urgencias. Sin
embargo el no tener en CVC a la mano no es excusa
para limitar el esfuerzo terapéutico en los primeros
niveles.
• La educación y la retroalimentación continua en los
servicios de urgencias probablemente son
intervenciones que sin ser más costosas pueden
impactar más en la sobrevida de los pacientes con
sepsis y shock séptico.