Neumonia asociada al ventilador Dr. Sebastián Betancur

1. Sebastián Betancur L

2. Neumonía que Ocurre en un paciente con Ventilación
Mecánica y que esta NO este presente ni en desarrollo
al momento de la intubación.
Infección que ocurre luego de 48 horas
postintubación en paciente con Ventilación mecánica.
Crib Care Nurs Clin N Am 16 (2004) 349–358
Respir Care; 2005 Jun;50(6):714-21

3.  9-27% de pacientes con ventilación mecánica
 90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de
UCI
 Primera causa de muerte de infección nosocomial
 2a Causa mas común de infección nosocomial en
USA
 Neumonía nosocomial: 5-10 /1000 admisiones
 Incidencia NN aumenta 6-20 veces si VM
 Aumenta estancia Hospitalaria y en UCI
 Aumenta costos €9000 – €31000 por caso
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

4.  Riesgo relacionado con el tiempo de VM
 3% primeros 5 días
 2% 5 – 10 días
 1% luego del 10 día
 50% se desarrolla <5dias de VM
 Mortalidad 30 – 70%
 Mayor mortalidad si:
 Bacteriemia
 Infección por Pseudomona o Acinetobacter
 Manejo medico > Manejo quirúrgico
 Terapia AB Inefectiva
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

5. Colonización
Abolición reflejo tusígeno Gravedad de la enfermedad
Altera función mucociliar Factores Uso de Abs y Medicamentos
Lesión Epitelio traqueal del Inmunosupresión / Nutrición
paciente
Tubo Factores del
orotraqueal Ambiente y
Dispositivos
Focos periféricos
Catéteres,
NAV
Aerosoles
POCO COMUN Fómites
Filtración de Personal asistencial
Inoculación
Secreciones y
directa Vs
patógenos
Hematógena
orofaríngeos

6. MODIFICABLES NO MODIFICABLES
 Supino  > 60 años
 Distensión gástrica  Hombre
 Contaminación de los  Patología pulmonar previa
circuitos  Falla Orgánica múltiple
 Traslados frecuentes  Coma
 Baja presión del balón  Traqueotomía
 NeuroCx
 TEC
 Coma
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7. 2 objetivos de Pruebas diagnosticas
 Definir NAV ante cuadro clínico
 Definir Patógeno si se confirma NAV
 Sospecha clínica por hallazgos de infección:
 Fiebre de reciente aparición
 Esputo purulento
 Leucocitosis
 Deterioro de oxigenación
 Progresión o aparición de infiltrados
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8. Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%):
 Infiltrados en Rx + dos de los siguientes
 Fiebre
 Leucocitosis
 Infiltrados traqueo bronquiales purulentos
Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%
 Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes)
 Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes)
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151

9. Rx Tórax:
 Sensibilidad > 90% Especificidad < 35%
Sens 66%
 Broncograma aéreo masivo Espe 62%
VPP 51-60%
 Broncograma aéreo localizado
Esp > 95%
 Abombamiento de cisura Sen 17%
CPIS: Clinical pulmonary
infection score Esp 42 - 85%
Valor de 6 hay correlación con NAV Sen 70%
Medición al inicio y 72 horas
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
Thorax 1999, 54: 867- 873

10. VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS
TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en
cayado > 50%
SECRECIONES Ausencia No purulentas Purulentas
TRAQUEALES
OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con < 240 sin
SDRA SDRA
RADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado Infiltrado
difuso localizado
CULTIVO ASPIRADO < 1000 UFC > 1000 UFC Correlación
TRAQUEAL con Gram
Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
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11. PRUEBAS INVASIVAS PRUEBAS NO INVASIVAS
 LBA  Cultivo esputo y aspirado traqueal
 FBC + Cepillo protegido  Catéter telescopado no
 Biopsia pulmonar broncoscopico
 Cepillo protegido
• Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%
• Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%
• Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%
Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h
Critical Care 2008, 12: R56
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12. Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV
No se encontró diferencia en la mortalidad de tomar pruebas
invasivas respecto a las invasivas
Critical Care 2008, 12: R56
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13. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

14.  Iniciar ABs empíricos ante la
sospecha Dx.
 Selección de Abs según riesgo
de cada pte
 Conocer la flora de cada
institución
 Conocer índices de resistencia
institucional
 Descalar u orientar terapia AB
pronto
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15. Inicio precoz: Inicio Tardío:
 Primeros 4 días post-  Luego del 4 día post-
intubación intubacion
 Mejor pronostico  Patógenos multirresistentes
 Flora sensible  Mayor morbi-mortalidad
Flora Flora
 Estreptococo pneumoniae  Pseudomona
 Haemophilus influenzae  K pneumonie resistente
 SAMS  Acinetobacter baumannii
 Bacilos Gram Negativos  MRSA
Sensibles
Excepción:
 Riesgo de Patógeno Multi-resistente
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Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

16.  Uso recientes de Abs (90 días)
 Hospitalización > 5 días
 Alta tasa de Resistencia Antibióticos en la
comunidad u Hospital.
 Factores de riesgo de Neumonía asociada al cuidado
de la salud
 Hospitalización > 2 días en los 90 días previos
 Residir en hogar de cuidados o asilo
 Uso de infusiones en el hogar
 Cuidado casero de heridas
 Familiar con Patógeno multiresistente
 Inmunosupresión
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17.  Mortalidad según tiempo de inicio de AB apropiado
69.7% Vs 28.4%
 Adecuada respuesta en primeros 6 días
 Mejoría entre 3 y 5 días: Buen pronostico
 Mejoría se basa en CPIS y PaFi y estado clínico
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Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

18. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

19. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

20.  Terapia prolongada favorece gérmenes Multi resistentes
 8 Vs 14 días de AB adecuado igual respuesta con
menos índices de resistencia
 P. aeruginosa y Acinetobacter > riesgo Recaída
 Preferible Inicio de terapia combinada y descalar
 Limitar tto a 7 días (AB Adecuado)
 Terapia mayor 7 días si:
 Persistencia de síntomas o signos de infección activa
Fiebre > 38.3, Leucocitosis, Persistencia infiltrados en Rx,
Esputo Purulento.
 Microorganismos multiresistentes
 Presencia de complicaciones (Empiema, Sepsis)
JAMA 2003;290:2588–2598
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21. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

22.  Alto impacto en incidencia
 Disminuye complicaciones y
costos
 Inicia con higiene de manos
 Múltiples medidas a
diferentes niveles
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23. Evitar Aspiración
 Presión manguito a 20 cm H2O
 Evitar cambios excesivos de
circuitos del ventilador
 Uso de intercambiadores de
calor
 Tubos recubiertos de plata
 Drenaje subglótico continuo
 Posición semisentado entre
20 – 50 °
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24. Reducir colonización Implementación de
 Descontaminación paquetes de atención
orofaríngea  Instituto para la mejoría
 Higiene oral con del cuidado asistencial
clorhexidina  Equipo europeo de
 Descontaminación cuidado
gastrointestinal
 Evitar ulceras por estrés
 Alimentación enteral
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25. Reducir periodo de
intubación:
 Control de sedación
 Protocolos de despertar
 Ventilación no Invasiva
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26.  NAV Es una complicación que genera alta Morbi -
mortalidad y costos excesivos
 Reto diagnostico importante
 Pruebas invasivas y no invasiva son equivalentes
para Dx
 Terapia temprana y dirigida mejora sobrevida
 Tratamiento antibiótico corto y dirigido reduce
índices de resistencia
 Control de factores de riesgo disminuye incidencia y
mejora sobrevida