Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
815199 6 475199_6_3. form isian data calon mhs baru jalur span ptkin 2016
1. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371
FORMULIR DATA CALON MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 – 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki: 2. Perempuan
Tempat / tgl lahir : ______________________________________________________________________________________
Asal sekolah/Tahun lulus : _______________________________________________________________________________________
Fakultas / Jurusan / NIM : _______________________________________________________________________________________
Alamat / kab. kota : _______________________________________________________________________________________
Nama ayah kandung : ________________________________________________
Nama Ibu kandung : ________________________________________________
Pendidikan ayah : SD – SLTP – SLA – S1 – S2
Pendidikan ibu : SD - SLTP - SLA - S1 - S2
Pekerjaan ayah : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLL
Pekerjaan Ibu : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLL
Penghasilan ayah : Rp. /bulan
Penghasilan Ibu : Rp. /bulan
Jumlah Tanggungan : Orang
Alamat ayah / ibu :
Kepemilikan Rumah : 1. Sendiri; 2. Sewa/Kontrak; 3. Menempati;
Sumber Penerangan : PLN - Genset - Lampu minyak - Dll
Sumber Air Minum : PAM – Sumur - Air Sungai - Dll
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Orang tua Medan, .. …............................... 2016
................................................................. .................................................................................
nama jelas nama jelas calon mahasiswa
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371
FORMULIR DATA CALON MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 – 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki: 2. Perempuan
Tempat / tgl lahir : ______________________________________________________________________________________
Asal sekolah/Tahun lulus : _______________________________________________________________________________________
Fakultas / Jurusan / NIM : _______________________________________________________________________________________
Alamat / kab. kota : _______________________________________________________________________________________
Nama ayah kandung : ________________________________________________
Nama Ibu kandung : ________________________________________________
Pendidikan ayah : SD – SLTP – SLA – S1 – S2
Pendidikan ibu : SD - SLTP - SLA - S1 - S2
Pekerjaan ayah : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLL
Pekerjaan Ibu : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLL
Penghasilan ayah : Rp. /bulan
Penghasilan Ibu : Rp. /bulan
Jumlah Tanggungan : Orang
Alamat ayah / ibu :
Kepemilikan Rumah : 1. Sendiri; 2. Sewa/Kontrak; 3. Menempati;
Sumber Penerangan : PLN - Genset - Lampu minyak - Dll
Sumber Air Minum : PAM – Sumur - Air Sungai - Dll
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Orang tua Medan, .. …............................... 2016
................................................................. .................................................................................
nama jelas nama jelas calon mahasiswa
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371
FORMULIR DATA CALON MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016 – 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki: 2. Perempuan
Tempat / tgl lahir : ______________________________________________________________________________________
Asal sekolah/Tahun lulus : _______________________________________________________________________________________
Fakultas / Jurusan / NIM : _______________________________________________________________________________________
Alamat / kab. kota : _______________________________________________________________________________________
Nama ayah kandung : ________________________________________________
Nama Ibu kandung : ________________________________________________
Pendidikan ayah : SD – SLTP – SLA – S1 – S2
Pendidikan ibu : SD - SLTP - SLA - S1 - S2
Pekerjaan ayah : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLL
Pekerjaan Ibu : PNS - SWASTA - WIRAUSAHA – TNI/POLRI -PETANI – DLL
Penghasilan ayah : Rp. /bulan
Penghasilan Ibu : Rp. /bulan
Jumlah Tanggungan : Orang
Alamat ayah / ibu :
Kepemilikan Rumah : 1. Sendiri; 2. Sewa/Kontrak; 3. Menempati;
Sumber Penerangan : PLN - Genset - Lampu minyak - Dll
Sumber Air Minum : PAM – Sumur - Air Sungai - Dll
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Orang tua Medan, .. …............................... 2016
................................................................. .................................................................................
nama jelas nama jelas calon mahasiswa