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जिला बेसिक शिक्षा अधिकारी
1. जिला बेसिक सिक्षा अधिकारी लखीमपुर
बाल्य देखभाल अवकाि के सलये आवेदन पत्र
1 कार्ाालर् / विद्र्ालर् का नाम
2 आिेदिका नाम
3 पि नाम
4 जन्मतिथि
5
प्रिम तनर्ुक्ति तिथि
तनर्ुक्ति का प्रकार (स्िार्ी /अस्िार्ी /अनुमोदिि /अनानुमोदिि)
7 बेिन बैण्ड ििा ग्रेड बेिन बेिनबैण्ड................... ग्रेड बेिन रू0-.....................
8 इस आिेिन से पुिा उपभोग ककर्े गर्े बाल्र् िेखभाल अिकाश का
वििरण
1- (कु ल दििस)
2- (कु ल दििस)
3- (कु ल दििस)
4- (कु ल दििस)
9 ििामान मे आिेदिि अिकाश का वििरण दि0........................से.........................िक
(कु ल.................दििस)
10 आिेदिका के पुत्र/पुत्रत्रर्ो का वििरण (नाम ििा जन्मतिथि सदिि,
जन्मतिथि सबंधी साक्ष्र् भी संलग्न ककर्ा जार्े।)
नाम जन्मतिथि
1-
2-
11 पुत्र/पुत्री का नाम क्जसके सन्िभा मे अिकाश अपेक्षिि िै
12 अिकाश मांगे जाने का कारण (साक्ष्र् सदिि)
13 विद्र्ालर् के कु ल अध्र्ापको कक संख्र्ा (शश0शम0 ि अनुिेशको को
छोडकर)
प्रमाणणि ककर्ा जािा िै कक उपरोति वििरण मेरी जनकारी में िै ककसी भी प्रकार का िथ्र् गोपन निीं ककर्ा गर्ा िै मुझे इस िथ्र्
से अिगि करा दिर्ा गर्ा िै कक राजकीर् कार्ा में अिरोध िोने पर प्रित्त अिकाश ककसी भी समर् तनरस्ि ककर्ा जा सकिा िै ।
दिनांक........................
आिेदिका के िस्िािर...............................................
नाम.......................................................................
पिनाम...................................................................
अग्रिारण अधिकरी की अभ्युजति/िंस्िुति
1. अिेदिका के उपरोति वििरण का सत्र्ापन सम्बंथधि के सेिा अशभलेखो से कर शलर्ा गर्ा िै ििा सिी पार्ा गर्ा िै ।
2. प्रमाणणि ककर्ा जािा िै कक इस अिकाश कक स्िीकृति से पूिा श्री मिी .............................................. द्िारा कु ल ………………. दिनो
के बाल्र् िेखभाल अिकाश का उपभोग कर शलर्ा गर्ा िै अिकाश लेखे में सम्प्रति....................... दिनो का अिकाश शेष िै शेष
अिकाश मे से उनके द्िारा आिेदिि................ से .....................िक.....................दिनो के अिकाश कक स्िीकृति प्रिान ककर्े
जाने कक संस्िुति की जािी िै । र्ि भी प्रमाणणि ककर्ा जािा िै कक श्रीमिी .....................................के अिकाश पर जाने से
कार्ाालर्/विद्र्ालर् कक तनर्शमि गिविथधर्ों के संचालन में कोई बाधा निीं िोगी।
दिनांक ..............................
कार्ाालर्ाध्र्ि के िस्िािर.......................................
नाम.......................................................................
पिनाम/ मोिर.........................................................
तनर्ंत्रक अथधकारी की अभ्र्ुक्ति/संस्िुति –उपरोति कक पुक्टि कक जािी िै अिकाश स्िीकृति/अस्िीकृति की संस्िुति की जािी िै ।
तनर्ंत्रक अथधकारी के िस्िािर..................................
नाम......................................................................
पिनाम/ मोिर.........................................................
दिनांक ..............................