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1. Foro Comunidades de Practica en APS: Estrategias de Continuidad de los cuidados en personas con
enfermedades crónicas.
29/10/2020
Geronimo Jimenez – Community Manager CdP APS
Formato para Compartir Iniciativa
Titulo “Estrategia de cuidados integrales centrado en las personas para
la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto
de Multimorbilidad”
Contexto de la implementación Integralidad de la atención crónica de usuarios con riesgo alto
(G3).
Ciudad, región, comuna V región, Calle Larga
Centro salud/institución CESFAM Jose Joaquin Aguirre
Fechas 25/11/2019 a la actualidad.
Partes involucradas MAISF, Jefes de programas PSCV, AM y PSM.
Equipo iniciativa Gestor Multimorbilidad, Equipos de sector, SOME y Estadística.
Población objetivo Personas con estratificación con riesgo alto (G3), con 5 o más
patologías.
Objetivo iniciativa Mantener la salud de los usuarios crónicos con 5 o más patologías,
mejorando el acceso y la continuidad de la atención bajo las bases
del modelo de salud familiar y comunitario.
Descripción/metodología Agendamiento de usuarios con riesgo alto (G3) a ingreso integral
con Médico.
Creación de Plan consensuado entre Médico/Gestor y el usuario
según sus requerimientos y necesidades pesquisadas al momento
del ingreso.
Derivación a profesionales por sectorización asignada por el
CESFAM para la realización de Control integrales con riesgo alto
(G3) o VIDO integral con riesgo alto (G3) según requerimientos y
necesidades consensuadas entre el médico de sector y usuario.
Seguimiento a distancia de usuarios con riesgo alto (G3) durante
el año para conocer estado actual del usuario y poder generar
requerimientos y recordar próximas citaciones con el equipo de
sector.
Reevaluación de Planes de cuidados integrales y visualizar si los
usuarios cumplen en su totalidad o de forma parcial con lo
establecido en su atención integral.
Resultados (si hubiesen) Estratificación de usuarios G3 de CESFAM y Posta San Vicente.

2. Creación de bloques de agenda y actividades de estrategia de
multimorbilidad 2020 (Ingreso integral, Control integral,
Seguimiento a distancia, VIDO integral y Plan de cuidados
integrales).
210 usuarios con estratificación riesgo alto (G3) presentan
ingreso integral y plan de cuidados integrales, de un total de 519
entre CESFAM y Posta San Vicente en el año 2020.
Seguimiento a distancia de todos los usuarios con estratificación
riesgo alto (G3) ingresados en el año 2020 por parte del equipo
gestor de estrategia de multimorbilidad.
Lecciones aprendidas Fomentar la integralidad de la atención en los distintos programas
de salud en los que se atiende el usuario.
Previa actualización de datos y exámenes requeridos por el
médico al momento del ingreso de usuarios.
Establecer un plan de cuidados integrales con el usuario,
priorizando las atenciones en la que él decida generar cambios.
Focalizarse en las determinantes sociales en las que se ve
insertado el usuario, para poder visualizar el origen de las
problemáticas psicosociales a abordar por el equipo de salud.
Persona a contactar JOSE LUIS CORDOVA ZELAYA –
Kinesiólogo, Encargado Multimorbilidad.
Correo electrónico: jose.cordova@saludcallelarga.cl
Telefono: +56968798284
Directora CESFAM
Natalia.rios@saludcallelarga.cl
¿Documentos o material
relacionado? (Si/No)
SI, Presentación en Power Point.