Rehabilitacion del lesionado_medular_(b)_vrtual

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Rehabilitacion del lesionado_medular_(b)_vrtual

  1. 1. REHABILITACION DEL LESIONADO MEDULAR .
  2. 2. LESION MEDULAR <ul><li>INSULTO A LA MÉDULA ESPINAL QUE RESULTA EN ALTERACION DE LAS FUNCIONES MOTORAS, SENSITIVAS Y AUTONÓMICAS NORMALES. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Representa 30 a 40 ingresos hospitalarios / millón de habitantes en E.U </li></ul><ul><li>La prevalencia es de 183.000 a 230.000 </li></ul><ul><li>La mayor parte en las edades de 16 a 30 años </li></ul><ul><li>80% en el sexo masculino </li></ul>
  4. 4. ETIOLOGÍA <ul><li>Accidentes automovilísticos 44.5% </li></ul><ul><li>Caídas 18.1% </li></ul><ul><li>Actos de violencia 16.6% </li></ul><ul><li>Lesiones deportivas 12.7% </li></ul>
  5. 5. MECANISMOS DE LESIÓN
  6. 6. TRAUMATISMO CERRADO <ul><li>COMBINACIÓN DE FUERZAS. </li></ul><ul><li>SITIOS MAS FRECUENTES. </li></ul>
  7. 10. CERVICAL ALTO <ul><li>FRACTURA Y SUBLUXACIÓN DEL ODONTOIDES. </li></ul>
  8. 13. CERVICAL ALTO <ul><li>FRACTURA DE JEFFERSON. </li></ul>
  9. 15. CERVICAL ALTO <ul><li>FRACTURA DEL COLGADO. </li></ul>
  10. 17. CERVICAL BAJO <ul><li>FLEXIÓN COMPRESIÓN </li></ul><ul><li>FLEXIÓN DISTRACCIÓN </li></ul><ul><li>EXTENSIÓN COMPRESIÓN </li></ul><ul><li>EXTENSIÓN DISTRACCIÓN </li></ul><ul><li>COMPRESIÓN VERTICAL </li></ul><ul><li>FLEXIÓN LATERAL </li></ul>
  11. 18. COLUMNA TORÁCICA <ul><li>SITIO DE MENOR LESIÓN. </li></ul><ul><li>FLEXIÓN COMPRESIÓN – TRAUMA DIRECTO. </li></ul>
  12. 20. UNIÓN TORACO-LUMBAR <ul><li>SEGUNDO SITIO MÁS FRECUENTE DE LESIÓN. </li></ul><ul><li>MECANISMOS. </li></ul><ul><li>LISTESIS – ESTRUCTURAS NEURALES. </li></ul>
  13. 21. COLUMNA LUMBOSACRA <ul><li>INFRECUENTE. </li></ul><ul><li>MECANISMOS. </li></ul>
  14. 22. TRAUMATISMO PENETRANTE <ul><li>ORIGEN </li></ul><ul><li>TIPO DE LESIÓN. </li></ul><ul><li>SECCIÓN PARCIAL O TOTAL. </li></ul><ul><li>FÍSTULA – INFECCIONES. </li></ul>
  15. 26. <ul><li>HISTORIA CLÍNICA. </li></ul><ul><li>HALLAZGOS CLÍNICOS. </li></ul><ul><li>ESTUDIOS DE GABINETE </li></ul><ul><li>A. RADIOGRAFIAS SIMPLES. </li></ul><ul><li>B. MIELOGRAFÍA. </li></ul><ul><li>C. TC </li></ul><ul><li>D. RMN </li></ul>
  16. 27. ESTABILIDAD ESPINAL <ul><li>H. clínica, examen físico, estudios de imágenes </li></ul><ul><li>Estabilización externa: </li></ul><ul><ul><li>Ortesis Halo-Vest </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortesis TL moldeada </li></ul></ul>
  17. 28. ESTABILIDAD ESPINAL <ul><li>Cirugía: </li></ul><ul><ul><li>Cirugía de urgencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Injertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentación </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidados post-operatorios </li></ul></ul>
  18. 29. AGUDA <ul><li>AFECCIÓN AXONAL. </li></ul><ul><li>RUPTURA DE MEMBRANA DE CELULAS NEURONALES. </li></ul><ul><li>SANGRADO. </li></ul><ul><li>EDEMA. </li></ul><ul><li>S H O C K E S P I N A L . </li></ul><ul><li>RESPUESTA INMUNE. </li></ul>
  19. 30. SEGUNDA ETAPA <ul><li>RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO. </li></ul><ul><li>EXCITOTOXICIDAD. </li></ul><ul><li>INFLAMACIÓN </li></ul><ul><li>LIBERACIÓN DE RADICALES LIBRES. </li></ul><ul><li>APOPTOSIS. </li></ul>
  20. 31. % DE LESIONES <ul><li>Tetraplejía Incompleta 31.2% </li></ul><ul><li>Paraplejía Completa 28.2% </li></ul><ul><li>Paraplejía Incompleta 23.1% </li></ul><ul><li>Tetraplejía Completa 17.5% </li></ul>
  21. 32. LOCALIZACIÓN + FREC <ul><li>+ común en C4, C5, C6 </li></ul><ul><li>En paraplejía es más frecuente en la unión toracolumbar </li></ul>
  22. 33. NO TRAUMÁTICA <ul><li>CÁNCER </li></ul><ul><li>ESPONDILOLISIS </li></ul>No traumáticas > 40 años Traumáticas < 40 años
  23. 34. CLASIFICACIÓN <ul><li>A merican S pinal C ord I njury A ssociation </li></ul><ul><li>A: COMPLETA, no existe función motora ni sensitiva en los segmentos S4, S5 </li></ul>
  24. 35. CLASIFICACIÓN <ul><li>A merican S pinal C ord I njury A ssociation </li></ul><ul><li>B: INCOMPLETA, preservadas las funciones sensitivas pero no las motoras por debajo del nivel de la lesión incluyendo los segmentos S4, S5 </li></ul>
  25. 36. CLASIFICACIÓN <ul><li>A merican S pinal C ord I njury A ssociation </li></ul><ul><li>C: INCOMPLETA, preservación motora por debajo del nivel de la lesión, y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen gradación menor de 3. </li></ul>
  26. 37. CLASIFICACIÓN <ul><li>A merican S pinal C ord I njury A ssociation </li></ul><ul><li>D: INCOMPLETA, preservación de la función motora por debajo del nivel de la lesión, y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una gradación igual o mayor de 3. </li></ul>
  27. 38. CLASIFICACIÓN <ul><li>A merican S pinal C ord I njury A ssociation </li></ul><ul><li>E: NORMAL, función sensitiva y motora normal. </li></ul>
  28. 39. EVALUACIÓN
  29. 40. NIVLE ÓSEO <ul><li>NIVEL VERTEBRAL CON MAYOR LESIÓN </li></ul>
  30. 41. NIVEL SENSITIVO <ul><li>DERMATOMO MÁS CAUDAL CON SENSIBILIDAD NORMAL </li></ul>
  31. 42. NIVEL MOTOR <ul><li>GRUPO MUSCULAR CLAVE MÁS CAUDAL CON GRADACION 3/5 </li></ul>
  32. 43. NIVEL NEUROLÓGICO <ul><li>NIVEL MÁS CAUDAL CON LAS MODALIDADES SENSORIAL Y MOTORA INTACTAS </li></ul>
  33. 44. MIOTOMOS <ul><li>FLEX. DE CODO C5 </li></ul><ul><li>EXT. DE MUÑECA C6 </li></ul><ul><li>EXT. DE CODO C7 </li></ul><ul><li>F. P. D. C8 </li></ul><ul><li>ABD DE MEÑIQUE T1 </li></ul><ul><li>FLEXOR DE CADERA L2 </li></ul><ul><li>EXT. DE RODILLA L3 </li></ul><ul><li>D. F. DE TOBILLO L4 </li></ul><ul><li>EXT. DEL HALLUX L5 </li></ul><ul><li>PLANTIFLEXOR S1 </li></ul>
  34. 45. DERMATOMOS <ul><li>C2 APOFISIS MASTOIDES DEL OCCIPITAL </li></ul><ul><li>C3 ESPACIO SUPRACLAVICULAR </li></ul><ul><li>C4 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR </li></ul><ul><li>C5 CARA LATERAL DEL ANTEBRAZO O EN DELTOIDES </li></ul><ul><li>C6 PULGAR </li></ul><ul><li>C7 DEDO MEDIO </li></ul><ul><li>C8 MEÑIQUE </li></ul><ul><li>T1 CARA MEDIAL DEL ANTEBRAZO </li></ul><ul><li>T2 AREA AXILAR </li></ul><ul><li>T3 TERCER ESPACIO INTERCOSTAL </li></ul><ul><li>T4 PEZÓN </li></ul><ul><li>T5 ENTRE PEZON Y T6 </li></ul><ul><li>T6 ENTRE PEZÓN Y APENDICE XIFOIDES </li></ul><ul><li>T7 ENTRE T6 Y OMBLIGO </li></ul>
  35. 46. DERMATOMOS <ul><li>T8 APENDICE XIFOIDES </li></ul><ul><li>T9 ENTRE APENDICE XIFOIDES Y OMBLIGO </li></ul><ul><li>T10 OMBLIGO </li></ul><ul><li>T11 ENTRE OMBLIGO Y SÍNFISIS DEL PUBIS </li></ul><ul><li>T12 SÍNFISIS DEL PUBIS </li></ul><ul><li>L1 LINEA MEDIA LIGAMENTO INGUINAL </li></ul><ul><li>L2 CARA ANTERIOR DE TERCIO MEDIO DEL MUSLO </li></ul><ul><li>L3 CARA MEDIAL DE RODILLA </li></ul><ul><li>L4 SUPERF. MEDIAL DE LA PIERNA O MALEOLO INTERNO </li></ul><ul><li>L5 ESPACIO ENTRE I Y II DEDO DEL PIE. </li></ul><ul><li>S1 BORDE LAT. DEL PIE </li></ul><ul><li>S2 FOSA POPLITEA </li></ul><ul><li>S3 ISQUIÓN </li></ul><ul><li>S4-S5 AREA PERIANAL </li></ul>
  36. 49. SÍNDROMES CLÍNICOS <ul><li>CENTROMEDULAR </li></ul><ul><li>BROWN-SEQUARD </li></ul><ul><li>CORDON ANTERIOR </li></ul><ul><li>CONO MEDULAR </li></ul><ul><li>CAUDA EQUINA </li></ul>
  37. 50. MEDULA NORMAL
  38. 51. EXAMINAR <ul><li>TRACTO CORTICOESPINAL. </li></ul><ul><li>TRACTO ESPINOTALÁMICO. </li></ul><ul><li>CORDONES POSTERIORES. </li></ul><ul><li>VIA AUTONOMA. </li></ul>
  39. 52. SECCIÓN MEDULAR
  40. 53. S. CENTROMEDULAR <ul><li>Pacientes ancianos con traumatismo por hiperextensión </li></ul><ul><li>Hay destrucción central hemorrágica de la médula </li></ul><ul><li>Mayor compromiso motor de MsSs </li></ul>
  41. 54. SINDROME CENTRO MEDULAR
  42. 55. S. CENTROMEDULAR <ul><li>Compromiso motor más severo a nivel distal que proximal </li></ul><ul><li>Alteración variable de la sensibilidad y compromiso vesical </li></ul><ul><li>Buen pronóstico ambulatorio </li></ul>
  43. 56. S. de Brown-Sequard <ul><li>Hemisección medular </li></ul><ul><li>IPSILATERAL CONTRALATERAL </li></ul><ul><li>Parállisis flácida Anestesia al dolor y la </li></ul><ul><li>Arreflexia temperatura </li></ul><ul><li>Ausencia de sens. </li></ul><ul><li>profunda y vibratoria </li></ul>
  44. 57. HEMISECCIÓN MEDULAR
  45. 59. S. de Brown-Sequard <ul><li>El pronóstico funcional es bueno </li></ul>
  46. 60. S. Medular Anterior <ul><li>Lesiones en hiperflexión, vasculares </li></ul><ul><li>Hay lesión de los 2/3 anteriores de la médula, con preservación de los cordones posteriores </li></ul><ul><li>Pérdida variable de la función motora </li></ul>
  47. 61. SINDROME ESPINAL ANTERIOR
  48. 62. S. Medular Anterior <ul><li>Pérdida de la sensibilidad al dolor, temperatura y tacto grueso </li></ul><ul><li>Conservación de los sentidos de propiocespción, vibración y tacto ligero </li></ul><ul><li>El pronóstico depende del nivel de la lesión </li></ul>
  49. 63. SINDROME ESPINAL POSTERIOR
  50. 64. S. de Cono Medular <ul><li>Lesión del cono y raíces lumbares </li></ul><ul><li>Anestesia en silla de montar </li></ul><ul><li>Pérdida del control voluntario de de esfínteres y músculos del piso pélvico </li></ul>
  51. 65. CONO MEDULAR <ul><li>SÚBITO . </li></ul><ul><li>BILATERAL. </li></ul><ul><li>DOLOR. </li></ul><ul><li>HIPOESTESIA EN SILLA DE MONTAR. </li></ul><ul><li>INCONTINENCIA URINARIA , DISFUNCIÓN ERECTIL . </li></ul><ul><li>REFLEJOS AQUILEOS DISMINUIDOS . </li></ul>
  52. 66. SINDROME DE CAUDA EQUINA <ul><li>Lesión de raíces lumbares </li></ul><ul><li>Anestesia de distribución radicular </li></ul><ul><li>Pérdida del control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas. </li></ul>
  53. 67. S. de Cauda Equina <ul><li>Lesión de raíces lumbares </li></ul><ul><li>Anestesia de distribución radicular </li></ul><ul><li>Pérdida del control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas </li></ul>
  54. 68. S. de Cauda Equina <ul><li>Si compromete raíces sacras habrá vejiga neurogénica </li></ul><ul><li>Tiene mejor pronóstico que la lesión del cono medular </li></ul>
  55. 69. SCIWORA <ul><li>Lesión medular sin anormalidad radiográfica </li></ul><ul><li>Ocurre en < 8 años </li></ul><ul><li>Elasticidad de la columna en niños </li></ul>
  56. 70. MANEJO AGUDO <ul><li>OBJETIVO: Prevenir y minimizar el déficit neurológico resultante </li></ul><ul><ul><li>Lesiones espinales ocultas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmovilización </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones asociadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo médico agudo </li></ul></ul><ul><ul><li>Farmacoterapia </li></ul></ul>
  57. 71. REHABILITACION
  58. 72. REHABILITACION <ul><li>Shock espinal </li></ul><ul><li>Pronóstico funcional </li></ul><ul><li>Prevención de complicaciones </li></ul><ul><li>Prevención de contracturas </li></ul><ul><li>Rango de movimiento </li></ul><ul><li>Patrones de sustitición muscular </li></ul>
  59. 73. REHABILITACION <ul><li>Función de la mano </li></ul><ul><li>Actividades de la vida diaria </li></ul><ul><li>Manejo del intestino y la vejiga </li></ul><ul><li>Silla de ruedas </li></ul><ul><li>Movilidad funcional </li></ul><ul><li>Sexualidad </li></ul>
  60. 74. REHABILITACION <ul><li>Ambulación </li></ul><ul><li>Modificaciones al hogar </li></ul><ul><li>Transporte </li></ul><ul><li>Recreación y deportes </li></ul><ul><li>Aspectos psicológicos </li></ul><ul><li>Aspectos vocacionales </li></ul>
  61. 75. Periodo Agudo <ul><li>POSICIONAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Hombros en ABD 25-30°, RI </li></ul></ul><ul><ul><li>En lesión alta: hombros en ABD 90° </li></ul></ul><ul><ul><li>Codos en extensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Antebrazos en neutro </li></ul></ul>
  62. 76. Periodo Agudo <ul><li>POSICIONAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>Manos, en descanso funcional, dedos en FLEX 90°, pulgar en ABD y OP </li></ul></ul><ul><ul><li>Caderas, en extensión, RI y ABD 20-30° </li></ul></ul><ul><ul><li>Rodillas extendidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tobillos en DORSIFLEX 90° </li></ul></ul>
  63. 77. Periodo Agudo <ul><li>MOVILIZACIONES </li></ul><ul><ul><li>Movilización pasiva de todas las extremidades paralizadas </li></ul></ul><ul><ul><li>2-3v/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Movilización activa de las áreas indemes </li></ul></ul>
  64. 78. Periodo Agudo <ul><li>FISIOTERAPIA RESPIRATORIA </li></ul><ul><ul><li>Tetrapléjico: uso de la gravedad y aspiración </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje postural c/2-3 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicios diafragmáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Espirómetro de incentivo </li></ul></ul>
  65. 79. Periodo Agudo <ul><li>ELECTROESTIMULACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Para evitar la atrofia muscular y la desmineralización ósea </li></ul></ul><ul><ul><li>TENS, produce contracciones isométricas (15seg contracción / 45seg de reposo)‏ </li></ul></ul>
  66. 80. Periodo Agudo <ul><li>NORMALIZACIÓN VASOMOTORA </li></ul><ul><ul><li>Cambios posturales asociados a los cambio de decúbito </li></ul></ul><ul><ul><li>Incorporación gradual de la cabeza y el tronco </li></ul></ul>
  67. 81. PRONÓSTICO FUNCIONAL <ul><li>Nivel de la lesión y grado de déficit (Incompleta/completa)‏ </li></ul><ul><li>Otros factores: </li></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado médico previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Medios técnicos disponibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemas de apoyo </li></ul></ul><ul><ul><li>Motivación del paciente </li></ul></ul>
  68. 82. PRONÓSTICO FUNCIONAL <ul><li>LAS METAS FUNCIONALES MÁXIMAS SE ALCANZAN HASTA 1-2 AÑOS DEPUÉS DE LA LESIÓN </li></ul>
  69. 83. Nivel C3-C4 No CONTROL VESICO-RECTAL No MARCHA No CONTROL SILLA DE RUEDAS Dependiente TRANSFERENCIAS Dependiente MOVILIDAD-CAMA Dependiente BAÑARSE Dependiente VESTIRSE Dependiente ASEARSE Dependiente COMER
  70. 84. Nivel C5 No CONTROL VESICO-RECTAL No MARCHA Con ayuda SILLA DE RUEDAS Con ayuda TRANSFERENCIAS Con ayuda MOVILIDAD-CAMA D BAÑARSE D VESTIRSE D ASEARSE D COMER
  71. 85. Nivel C6 No CONTROL VESICO-RECTAL No MARCHA Con ayuda SILLA DE RUEDAS Con ayuda TRANSFERENCIAS Con ayuda MOVILIDAD-CAMA I* BAÑARSE I* VESTIRSE I* ASEARSE Independiente* COMER
  72. 86. Nivel C7 I* CONTROL VESICO-RECTAL No MARCHA I* SILLA DE RUEDAS I* TRANSFERENCIAS I* MOVILIDAD-CAMA I BAÑARSE I VESTIRSE I ASEARSE I COMER
  73. 87. Nivel C8 y T1 Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL No MARCHA I SILLA DE RUEDAS I TRANSFERENCIAS I MOVILIDAD-CAMA I BAÑARSE I VESTIRSE I ASEARSE I COMER
  74. 88. Nivel T2-T6 Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL No MARCHA I SILLA DE RUEDAS I TRANSFERENCIAS I MOVILIDAD-CAMA I BAÑARSE I VESTIRSE I ASEARSE I COMER
  75. 89. Nivel T6-T12 Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL Bipedestación terap. MARCHA I SILLA DE RUEDAS I TRANSFERENCIAS I MOVILIDAD-CAMA I BAÑARSE I VESTIRSE I ASEARSE I COMER
  76. 90. Nivel L1, L2, L3 Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL Ortesis largas + muletas MARCHA I SILLA DE RUEDAS I TRANSFERENCIAS I MOVILIDAD-CAMA I BAÑARSE I VESTIRSE I ASEARSE I COMER
  77. 91. Nivel L4, L5, S1 Autocat., colector CONTROL VESICO-RECTAL Ortesis corta, mulestas, bastón MARCHA I SILLA DE RUEDAS I TRANSFERENCIAS I MOVILIDAD-CAMA I BAÑARSE I VESTIRSE I ASEARSE I COMER
  78. 92. PATRONES DE SUSTITUCIÓN MUSCULAR <ul><li>Sustitución de la función de un músculo que se ha perdido </li></ul><ul><li>Una persona con tetraplejía C6 puede contraer pasivamente los dedos </li></ul><ul><li>Contracturas útiles: FLEX leve de MCF, IFP e IFD </li></ul>
  79. 93. Función de la Mano <ul><li>Mantenimiento de los arcos de movimiento </li></ul><ul><li>Uso de férulas </li></ul><ul><li>Cirugías reconstructivas </li></ul>
  80. 94. Actividades de la Vida Diaria <ul><li>Se inician AVD simples: rotaciones y autoalimentación </li></ul><ul><li>Educación al paciente y los familiares </li></ul><ul><li>Uso de tecnología asistida </li></ul>
  81. 95. Movilidad Funcional <ul><li>Movilidad en la cama </li></ul><ul><li>Transferencias en la cama </li></ul><ul><li>Transferencias avanzadas </li></ul><ul><li>Movilidad en silla de ruedas </li></ul>
  82. 96. Uso de Silla de Ruedas <ul><li>Prescripción: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico primario y secundario </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel funcional esperado </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambiente en el hogar y el trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>Proporciones corporales </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones médicas </li></ul></ul>
  83. 98. Uso de Silla de Ruedas <ul><li>Prescripción: </li></ul><ul><ul><li>Pronóstico funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>Consideraciones económicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Consideraciones psicológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Durabilidad mantenimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Transporte </li></ul></ul>
  84. 99. Ambulación <ul><li>Definiciones </li></ul><ul><ul><li>Bipedestación </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambulación terapéutica </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambulación funcional en el hogar </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambulación funcional en la comunidad </li></ul></ul>
  85. 100. Ambulación <ul><li>Consumo de energía </li></ul><ul><li>Sistemas específicos: </li></ul><ul><ul><li>Ortesis </li></ul></ul><ul><ul><li>FES </li></ul></ul>
  86. 101. Otros Aspectos <ul><li>Modificación ambiental </li></ul><ul><li>Transporte vehicular </li></ul><ul><li>Recreación y deportes </li></ul><ul><li>Qx reconstructiva de MsSs </li></ul><ul><li>Biofeedback </li></ul><ul><li>Estimulación neuromuscular </li></ul>
  87. 102. Complicaciones <ul><li>Hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Disrreflexia autonómica </li></ul><ul><li>Úlceras por presión </li></ul><ul><li>Osificación heterotópica </li></ul><ul><li>TVP, TEP </li></ul><ul><li>Infecciones e insuficiencia respiratoria </li></ul>
  88. 104. Complicaciones <ul><li>Infecciones urinarias </li></ul><ul><li>Úlcera gástrica por estrés </li></ul><ul><li>Espasticidad </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Siringomielia </li></ul><ul><li>Osteoporosis, Fx patológicas </li></ul><ul><li>Neuropatías por compresión en MsSs </li></ul>
  89. 106. Aspectos Psicológicos <ul><li>Ajuste a la discapacidad </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Estatus marital </li></ul><ul><li>Suicidio </li></ul>
  90. 107. A Largo Plazo <ul><li>Aspectos vocacionales </li></ul><ul><li>Vida independiente </li></ul><ul><li>Expectativa de vida </li></ul>

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