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HĂ©patite virale E
Jean-Marie PĂ© ron
Service dâHĂ© pato-Gastro-EntĂ© rologie
HĂŽ pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
2. âą HĂ©patite virale A
â Petites Ă©pidĂ©mies
â Voyages Ă lâĂ©tranger ou consommation alimentaire
spécifique
â Population Ă risque
â Vaccination autour du cas index
3. âą HĂ©patite virale A
â Petites Ă©pidĂ©mies
â Voyages Ă lâĂ©tranger ou consommation alimentaire
spécifique
â Population Ă risque
â Vaccination autour du cas index
âą HĂ©patite virale E
â Cas isolĂ©s
â Formes autochtones
â Zoonose
â Forme chroniques
â Manifestations neurologiques
â Traitement spĂ©cifique
4. HĂ© patite A
McCallum 1947
HĂ© patite B
Blumberg 1965 Identification VHB
Feinstone 1973 Identification VHA
Rizzetto 1977 Identification VHD
Balayan 1983 Identification VHE
Houghton 1989 Identification VHC
Reyes 1990 Clonage VHE
5. HĂ©patite Virale A
Epidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie PĂ© ron
Service dâHĂ© pato-Gastro-EntĂ© rologie
HĂŽ pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
6. Mode de transmission
âą Les ĂȘtres humains sont les seules hĂŽtes naturels
âą Virus stable dans lâenvironnement pendant des mois
â Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min
â DĂ©sinfecter les surfaces avec lâeau de javel diluĂ©e
⹠Voie féco-orale
7. Mode de transmission
⹠Endémiques dans les pays en voie de développement
âą Contacts interpersonnels, consommation dâeau,
dâaliments (coquillages) contaminĂ©s prĂ©alablement par
des matiÚres fécales
⹠HygiÚne précaire
âą Dans prĂšs de la moitiĂ© des cas aucune source dâinfection
nâest individualisĂ©e
8. Mode de transmission
âą Contact avec un patient juste avant les signes cliniques
â ExcrĂ©tion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptÎmes
â Minimale une semaine aprĂšs le dĂ©but de lâictĂšre
⹠Virémie pendant la phase prodromale
â Lâinfection peut ĂȘtre transmise par le sang :
transfusion, usage de drogue
9. QuickTimeâą et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Pays à haute endémicité
Conditions dâhygiĂšne dĂ©favorables
Toute la population exposĂ©e dans lâenfance
Infections asymptomatiques, séroprévalence 100%
Epidémies rares
10. QuickTimeâą et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Pays à endémicité moyenne
Conditions dâhygiĂšne en voie dâamĂ©lioration
Incidence déclarée plus haute
Petite épidémies possibles
11. QuickTimeâą et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Pays à faible endémicité
Taux dâinfection bas
Epidémies à source communes (aliments)
Adultes, groupes Ă risque
Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
12. En France
⹠Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
â Situation radicalement transformĂ©e dans les pays
occidentaux depuis 30 ans
â La France Ă©tait un pays endĂ©mique au XXĂšme siĂšcle
â 1977 : 50% des recrues de 20 Ă 25 ans
â 1997 : 20 %
13. En France
âą Groupes Ă risque
â Risque accru dâexposition
â Risques accru de consĂ©quences
défavorables
14. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique
âą Incidence 3 cas/1000
⹠Impossible de se prémunir complÚtement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle,
sanitaires etc..)
âą Risque majeur pour les enfants de personnes
originaires de zones dâendĂ©mie
⹠Petites épidémies possibles au retour
15. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
2) Homosexuels masculins
⹠Epidémies rapportées
âą Comportements Ă risque :
â FrĂ©quentation de lieux de rencontres sexuels
â Partenaires multiples, partenaires anonymes
â Pratiques oro-anales et digito-anales
16. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
3) Usagers de drogue
⹠Séroprévalence 50%
⹠HygiÚne précaire, échange de seringues
⹠Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue
âą Contamination de la drogue
⹠Promiscuité sexuelle
⹠Epidémies rapportées
17. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
4) Expositions professionnelles
âą Travailleurs des stations dâĂ©puration et de
canalisation
⹠Professionnels de santé
â Facteurs de risque:
» Lavage de mains insuffisant
» Consommation dâaliments ou boissons dans les unitĂ©s
dâhospitalisation
â Respect des prĂ©cautions standards est efficace contre la
transmission de lâhĂ©patite A au personnel de santĂ©
â Ne devraient pas ĂȘtre considĂ©rĂ©s comme un groupe Ă
risque
18. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
4) Expositions professionnelles
âą Personnels de crĂšches
â Contact interpersonnel
â Jouets, surfaces contaminĂ©es
â Suroccupation, surcharge de travail, enfants nâayant pas
acquis la propreté
âą Personnel de la branche alimentaire
âą Militaires
â Risque surtout liĂ© au voyages en zone dâendĂ©mie
â Surpeuplement, conditions dâhygiĂšne insuffisante
19. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
5) Autres
⹠Personnes vivant en institutions pour handicapés
â DifficultĂ© dây respecter les prĂ©cautions
Ă©lĂ©mentaires dâhygiĂšne
⹠Hémophiles/transfusés chroniques
â Risque thĂ©orique
âą Prisonniers
20. Mode de transmission : groupes Ă risque
Risque accru dâexposition
5) Autres
⹠Empreintes digitales dans les aéroports
Jacobs J J Travel Med 2008
⹠Lavage de main aprÚs avoir été aux toilettes :
â 37% Ă 61%
â 8% avec du savon
â 2% > 10 sec Drankiewicz D Am J Infect Control 2003
Guinan ME Am J Infect Conytrol 1997
21. Mode de transmission : risques accru de
conséquences défavorables
1) Maladies hépatiques chroniques
â Risque plus Ă©levĂ© de dĂ©velopper une maladie
sévÚre
â Dâautant plus que Ăąge Ă©levĂ© et cirrhose
2) Immunodéficience
â Formes plus prolongĂ©es : pas de formes
chroniques
â Traitement du VIH plus compliquĂ© du fait de
lâhĂ©patite A, perturbations de la fonction hĂ©patique,
vomissements
22. En France
⹠Hépatite aiguë A
â 1/4 des hĂ©patites virales aiguĂ«s (US, Europe)
â DĂ©claration obligatoire depuis 2005
â 1000 cas par ans
â 1/3 des cas en septembre -octobre
â Souvent des cas groupĂ©s
â 1/2 < 16 ans
QuickTimeâą et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
23. Caractéristiques cliniques
âą Le virus nâest pas cytopathogĂšne
⹠Sévérité variable
â Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans
ictĂšre
âą Jamais dâhĂ©patite ou de portage chronique
âą Incubation de 2 Ă 6 semaines
âą Phase prodromique :
â AsthĂ©nie, malaise, cĂ©phalĂ©es, fĂ©bricule
â Myalgies, arthralgies
â NausĂ©e, vomissements, anorexie, amaigrissement
24. Caractéristiques cliniques
âą Douleurs de lâhypochondre droit, ictĂšre
⹠Hépatomégalie sensible
⹠Guérison clinique et biologique en 3 semaines
âą Rarement anomalies biologiques > 1 an
âą LâasthĂ©nie peut persister aprĂšs la disparition des
signes cliniques et biologiques
⹠Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
25. Caractéristiques biologiques
âą Cytolyse jusquâĂ 2000 unitĂ©s, prĂ©dominant sur les
ALAT
âą ElĂ©vation des transaminases avant lâĂ©lĂ©vation de la
bilirubine
âą La bilirubine peut augmenter alors que les
transaminases diminuent
⹠PA normales ou discrÚtement élevée
⹠Neutropénie transitoire, lymphocytose
26. Diagnostic
âą LâexcrĂ©tion virale peut avoir disparue quand
le patient prĂ©sente lâictĂšre
⹠Les IgM apparaissent précocement,
persistent 3 mois
â SensibilitĂ© 100%
⹠Les IgG persistent indéfiniment, immunité
définitive
27. Complications
âą HĂ©patite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes
symptomatiques (1% pour lâhĂ©patite B)
â PrĂ©valence VHA parmi les cas dâhĂ©patite
fulminante : 4% (survie 50%)
â PrĂ©valence VHB parmi les cas dâhĂ©patite
fulminante : 35% (survie 22%)
J Bernuau
⹠Mortalité 0,3%
â 1,8% chez les patients > 50 ans
28. Complications
âą Forme cholestatique
â IctĂšre et prurit prolongĂ©
â Persistance des symptĂŽmes plusieurs mois Ă
années
â GuĂ©rison complĂšte
âą Forme Ă rechute
â 5 Ă 10 % des cas
â Augmentation asymptomatique des transaminases
quelques semaines Ă quelques mois aprĂšs la
normalisation de la biologie
â GuĂ©rison complĂšte
29. Formes extra-hépatiques
⹠Syndrome de Guillain-Barré
⹠Pancréatite aiguë
⹠Cholécysite
⹠Anémie
⹠Insuffisance rénale
⹠Encéphalite
30. Traitement
⹠Paracétamol CI
⹠Abstention de boissons alcoolisées
âą Transplantation pour les formes fulminantes
⹠N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si
prise de paracétamol
31. Prévention
âą Lavage des mains
âą Mesures dâhygiĂšne simples
âą Isolement en chambre seule, port de gants pour le
personnel non vacciné
âą Vaccination autour du cas index
32. Vaccination
âą Depuis 1992
⹠Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
⹠2 injections IM séparées de 6 à 12 mois
â SĂ©roconversion protectrice dans 90% des cas dĂšs la
premiĂšre dose
â 95% aprĂšs la deuxiĂšme dose
â DurĂ©e de protection > 25 ans
⹠Vaccin non remboursé
33. Indication de la Vaccination
âą Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
dâendĂ©mie
âą Personnels des crĂšches, Ă©tablissements dâenfants
handicapés
⹠Personnels de traitement des eaux usées
âą Personnels de cuisines des restaurations collectives
âą Homosexuels masculins
âą Patients porteurs dâune maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
34. Indication de la Vaccination
âą Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
dâendĂ©mie
âą Personnels des crĂšches, Ă©tablissements dâenfants
handicapés
⹠Personnels de traitement des eaux usées
âą Personnels de cuisines des restaurations collectives
âą Homosexuels masculins
âą Patients porteurs dâune maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
35. Indication de la Vaccination
âą Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone
dâendĂ©mie
âą Personnels des crĂšches, Ă©tablissements dâenfants
handicapés
⹠Personnels de traitement des eaux usées
âą Personnels de cuisines des restaurations collectives
âą Homosexuels masculins
âą Patients porteurs dâune maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
âą Toxicomanes par voie intra-veineuse
⹠Professions de santés
âą HĂ©mophiles ?
36. Vaccination autour dâun cas index
âą Transmission autour dâun patient atteint dâhĂ©patite A
aiguë est importante et rapide
⹠Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus
plusieurs jours avant lâictĂšre jusquâĂ une Ă 2 semaines
âą Pas dâAMM pour les immunoglobulines en France
âą Vaccination des cas index dans un dĂ©lai nâexcĂ©dant
pas 8 Ă 15 jours aprĂšs le contage
â Facile Ă rĂ©aliser si cas index dans une famille
â RĂ©duit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
⹠Sérologie préalable pas indispensable mais
recommandé?
37. HĂ©patite Virale E
Epidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie PĂ© ron
Service dâHĂ© pato-Gastro-EntĂ© rologie
HĂŽ pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
38. LâhĂ©patite E dans le monde
âą 1Ăšre cause dâhĂ©patite aiguĂ« virale
âą 1/3 de la population mondiale
⹠Epidémie New Delhi 1955-56 : 29 000 cas
symptomatiques
WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010
Indian J Med Res 1957
40. Epidé miologie : modalité s de
transmission
âą Indirecte par ingestion dâeau contaminĂ© e par les
excré ments humains (gé notypes 1 et 2) :
â 106 Ă 108 particules virales/g de selles
⹠Transmission de personne à personne faible : rareté
des cas secondaires (0,7 Ă 2% vs 50 Ă 70% pour le
VHA)
⹠Les aliments ont un rÎ le secondaire (gé notypes 1 et
2) : coquillage et crudité s lavé es ou « rafraß chies »
41. Epidé miologie : modalité s de
transmission
âą Transmission verticale materno-foetale
â Foetus contaminĂ© par passage transplacentaire
au cours du troisiĂš me trimestre
Morbidité et mortalité sé vÚ re
pour lâenfant et la mĂš re
Khuroo et al. J Viral Hepat 2009
42. Epidé miologie : modalité s de
transmission (hé patite autochtone)
⹠Zoonose : ré servoir animal
â Porcs (sĂ© roprĂ© valence de 90% dans
certains Ă© levages)
â Bovins, caprins, ovins, cervidĂ© s
â Rats
â Lapins
1. Asymptomatiques
2. Uniquement gé notypes 3 et 4
43. Epidé miologie : modalité s de
transmission
âą Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384
â Etude amĂ© ricaine (Caroline du Nord)
â La prĂ© valence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les
ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%)
âą Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371
â HĂ© patite aiguĂ«E chez 3 patients de la mĂȘ famille et un ami ayant
me
mangé du cerf cru
â Mise en Ă© vidence de lâARN du virus dans la viande de cerf
â SĂ© quences nuclĂ© otidiques identiques
âą Renou et al. Emerg Infect Dis 2007
â HĂ© patite aiguĂ«E chez un patient
â Mise en Ă© vidence de lâARN du virus dans le sang du cochon de
compagnie
44. Epidé miologie : modalité s de
transmission
âą Colson P et al. J Infect Dis 2010
QuickTimeâą et un
â Ingestion de figatelli dĂ©compresseur
sont requis pour visionner cette image.
âą Bouquet J et al. Emerg Infect Dis 2011 ; 11 : 2018.
â Analyse phylogĂ© nĂ© tique
â 106 patients franç ais atteints dâhĂ© patite E sur 18 mois
â 43 foies de porcs provenant dâabattoirs
â Proportions
âą 73,8 % de sous types 3f
âą 13,4 % de sous types 3c Identique porc/humains
âą 4,7 % de sous types 3e
â > 99% de similaritĂ© entre certaines sĂ© quences virales provenant
des porcs et retrouvé es chez les patients
45. GĂ©notypes 1 et 2 :
- grandes épidémies et cas sporadiques,
- pays en voie de développement,
- mode transmission : eau de boisson
- hĂ©patite dâimportation
GĂ©notypes 3 et 4 :
- cas sporadiques,
- Pays industrialisés,
- mode de transmission : ingestion de porc
- hépatite autochtone
46. Adulte
Incubation de 40 jours
Asymptomatique : 2/3 Manifestations cliniques : 1/3
Phase prodromique de 3 Ă 7 jours
Phase icté rique de 1 à 2 semaines
Hé patites sé vÚ res et fulminantes
Mortalité de 0,5 à 4% pop gé né rale
Pas de formes chroniques 10 Ă 42% femmes enceintes
chez lâimmunocompĂ© tent Personnes agĂ© es
Cirrhose
47. VHE dans les selles
ALAT
VHE dans le foie
VHE dans le sang IgG anti-VHE
0 3 4 7 9 semaines
contamination
48. VHE dans les selles
ALAT
VHE dans le foie
VHE dans le sang IgG anti-VHE
100% Ă 3 ans
50 % Ă 14 ans
0 3 4 7 9 semaines
Chadha MS J Viral Hepat 1999
contamination
Khuroo MS Hepatol Intern 2010
49. Excré tion du VHE
âą LâARN du VHE peut ĂȘ dĂ© tectĂ© dans les selles dĂš s la
tre
phase icté rique et persiste habituellement 10 jours à 1
mois
⹠Administration à un volontaire : disparition de la viré mie
16 jours aprĂš s le dĂ© but de lâictĂš re
Chauhan A Lancet 1993
⹠Viré mie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais
dé crites Nanda SK Gastroenterology 1995
50. Diagnostic virologique
âą Diagnostic direct
â DĂ© tection du gĂ© nome viral par « polymerase chain
reaction »
â Preuve de la prĂ© sence virale dans le sang ou les selles
â DĂ© tection de lâamplification du gĂ© nome en temps rĂ© el,
principalement dans la ré gion ORF2 du gé nome la plus
conservé e.
189 bp product
28
Cap ORF 1 ORF 3 3âNCR
MeT Y Pro P X Hel RdRp ORF 2 An
5âNCR
5109 5147
Mansuy J Clin Virol 2009 7124
51. Diagnostic virologique
⹠Diagnostic indirect : dé tection des anticorps
â PrĂ© coces (IgM) :
⹠Sensibilité : 82 à 90%
⹠Spé cificité : 99,5 à 100%
Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009
â Tardifs (IgG) :
⹠Sensibilité variable
Mansuy J Clin Microbiol 2004
âą IntĂ© rĂȘ de la sĂ© roconversion
t
52. Contexte clinique : hépatite aiguë
SĂ©rum + selles
ARN VHE+ sérologie
PCR +
HĂ©patite E quel que soit
PCR - les profils sérologiques
SĂ©rologie IgG/IgM par technique ELISA
IgG +/IgM+ IgG +/IgM- IgG -/IgM+ IgG -/IgM-
PrélÚvement Immunité Faux positif? Autre cause?
retardé? Ancienne ? Refaire le
prélÚvement
CNR VHE et J Izopet
53. HĂ© patite E autochtone
⹠Epidé miologie
âą HĂ© patites fulminantes
âą Formes chroniques chez lâimmunodĂ© primĂ©
âą Formes neurologiques
âą Vaccination, traitement
54. HĂ© patite E dans le sud-ouest :
Epidé miologie
62 patients consé cutifs de 2003 à 2007
Proportion Homm e/Fem me Age moyen suivant le sexe
100% 70,00
57,86
90%
21
NS 60,00
47,85
54,78
80% 50,00
70%
40,00
60%
Femmes Age
30,00
50%
Hommes 20,00
40%
41 10,00
30%
20% 0,00
10% F H H+F
0% Sexe ou origine de contamination
Mansuy J Clin Virol 2009
55. HĂ© patite E dans le sud-ouest :
Epidé miologie
97% de cas autochtones !!!
56. HĂ© patite E dans le sud-ouest
âą GĂ© notypes
â 55 dĂ© terminations possibles
â GĂ© notype 3
âą sous-type 3f +++
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
1
4
3
3f
50
57. HĂ© patite E dans le sud-ouest
Voyage en Inde
âą GĂ© notypes Voyage sud-est asiatique
â 55 dĂ© terminations possibles
â GĂ© notype 3
âą sous-type 3f +++
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
1
4
3
3f
50
58. Pré valence des IgG anti-VHE
dans notre ré gion
âą Chez les donneurs de sang
â PrĂ© valence de 16,64 % (52,5 % tests nouvelle gĂ© nĂ© ration)
Mansuy JM J Med Virol 2008
Mansuy JM Emer Inf Dis 2011
⹠Chez les transplanté s
â PrĂ© valence de 13,5 %
â 14,5% chez les patients transplantĂ© s du rein
â 10,4% chez les patients transplantĂ© s du foie
âą Chez les patients avec cirrhose
â PrĂ© valence de 20 %
59. Observatoire de lâANGH
C Renou Francophones 2008
15%
(8/52 cas)
1
5
1
1
2
1 1
85% 1
(44/52 cas)
1 1 12
1 1
10 2 1 9
Guyane = 1 cas 1
Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
60. Comparaison Ă lâhĂ© patite A
⹠23 patients avec une hé patite E comparé s à 23
patients avec une hé patite A
⹠Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs
24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05)
âą Origine ethnique (100% dâeuropĂ© ens pour le VHE
vs 38% dâAfrique du Nord pour le VHA)
âą RĂ© cent voyage en dehors de lâEurope (13%
dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p<
0.05).
PĂ© ron JM, GCB 2006
61. Anatomo-Pathologie
âą Forme cholestatique : 60%
⹠Cholangite et prolifé ration cholangiolaire
âą Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules
âą Forme classique : 40%
⹠Né crose hé patocytaire focale, ballonisation
âą Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal
PĂ© ron JM Virchows Archiv 2007
62. HĂ© patite E autochtone
⹠Epidé miologie
âą HĂ© patites fulminantes
âą Formes chroniques chez lâimmunodĂ© primĂ©
âą Formes neurologiques
âą Vaccination, traitement
63. Expé rience toulousaine : formes fulminantes
Variables Severe form Mild form Univariate
(encephalopathy) (no analysis
encephalopathy)
(n = 7) (n = 33)
Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 ÎÎŁ
ÎŁÎ”ÎŸ (Î/Ί) 5/2 25/8 ÎÎŁ
ÎÏÏÎčÏΔ αλ
ÏοηολαÎČÏ
ÏΔ 5/2 6/27 Ï = 0. 04
> 4 0Îł/ÎŽÎ±Ï (ΚΔÏ/ÎœÎż)
ΧηÏÎżÎœÎčÏ Î»ÎčÏÏ ÎŽÎčÏΔ αÏΔ (ΚΔÏ/ÎœÎż)
Δ 6/1 4/29 Ï < 00005
ÎÎ”ÎœÎłÎ· ÎżÏ Î·ÎżÏÏÎčÏαλÎč ÎżÎœ (âαÏÏ)
ÏαÏÎč 21 ± 18 6±6 Ï < 0. 0005
â ΔαÏη (ΚΔÏ/ÎœÎż) 5/2 0/33 Ï < 0. 0005
ÎÏÏαÏÏαÏΔÏÏ
αΜÏα” ÎčΜαÏΔ ÎΣ΀â 31 81 ± 1512 18 33 ± 1498 Ï = 0. 037
(< 35 Î΄/Î)
Îλ
αΜÎčΜΔ ÏÏ
αΜÏα” ÎčΜαÏΔ ÎÎ΀â 32 39 ± 2003 24 98 ± 1855 ÎÎŁ
(< 45 Î΄/Î)
ÎλÎșα Ï Î·ÎżÏÏηαÏα
λÎčΜΔ ÏΔ 430 ± 217 650 ± 410 ÎÎŁ
(100â280 Î΄/Î)
Mortalité si ECP : 71%
Π΀ (11 -60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0. 053
Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0. 0005
Pro throm bin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0. 0005
Acce lerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0. 002
PĂ©ron J Viral Hepat 2007
64. Hépatite aiguë E au cours des
hépatopathies chroniques
âą Jan 2008 Ă dec 2010
âą RĂ©gion toulousaine
âą 35 cas dâhĂ©patite E
⹠Patients immunocompétents
PĂ©ron JM et al J Hepatol 2011
65. Hépatite aiguë E au cours des
hépatopathies chroniques
âą Jan 2008 Ă dec 2010
âą RĂ©gion toulousaine 8 cas de cirrhose et 1
âą 35 cas dâhĂ©patite E fibrose sĂ©vĂšre (25%)
⹠Patients immunocompétents
PĂ©ron JM et al J Hepatol 2011
66. Hépatite aiguë E au cours des
hépatopathies chroniques
âą 9 cas dâhĂ©patopathie chronique
âą 7 hommes
⹠Age médian 47 ans (36-79)
âą Tous autochtones
âą GĂ©notypes : 3f 3 patients, 3c 1 patient
âą Ascite chez 4 patients, ECP chez 2 patients
⹠Bilirubine médiane 127 ”mol/l (29,6-704,4)
âą 3 patients DCD (33%)
PĂ©ron JM et al J Hepatol 2011
67. HĂ© patite E autochtone
⹠Epidé miologie
âą HĂ© patites fulminantes
âą Formes chroniques chez lâimmunodĂ© primĂ©
âą Formes neurologiques
âą Vaccination, traitement
68. Chemotherapy Autologus
bone marrow
transplantation
IU
HEV RNA
HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA negative
1000
HEV RNA
10 mois
500
G-GT
250
ALT
100
AST
0
29/12/03
25/09/03
23/08/03
28/08/03
22/10/03
24/11/03
26/01/04
11/05/04
25/05/04
18/12/03
28/07/04
02/09/04
01/09/03
18/11/03
05/02/04
PĂ© ron JM J Gastroenterol Hepatol 2006
69. Patients
âą Entre 01/01/2004 et 31/12/2008,
âą 33 cas dâhĂ© patite aiguĂ«E (854 transplantations au total)
â Cytolyse hĂ© patique
â PCR VHE + dans le sĂ© rum ou les selles
âą 27 patients ont un suivi > 6 mois
âą Les patients porteurs des virus B,C ou D Ă© taient exclus
Kamar NEJM 2008
70. Ré sultats : pré sentation clinique
âą Pas de symptĂŽ mes : 17/27 (63%)
⹠Asthé nie, arthralgies, myalgies
âą 1 ictĂš re
âą Pas de fiĂš vre
âą Pas de voyage pendant lâannĂ© e qui prĂ© cĂš de le diagnostic
âą Cytolyse 2 X N
âą Examen clinique normal
⹠Echographie hé patique normale
71. RĂ© sultats : Ă© volution
⹠Chez 11 patients (41%), disparition de la viré mie dans les 6
mois et jusquâĂ la fin du suivi : 22 mois (6-56)
Hépatite aiguë résolutive
âą Chez 16 patients (59%), persistance de la virĂ© mie VHE et dâune
é lé vation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96)
HĂ©patite E chronique
72. RĂ© sultats : Ă© volution des paramĂš tres
virologiques
⹠Hé patite ré solutive : n = 11
â VirĂ© mie nĂ© gative Ă 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4)
â SĂ© rologie anti-VHE
âą IgG + au diagnostic : 2 patients (18%)
⹠IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de sé roconversion)
âą Pas dâAc chez 36,5% des patients
73. RĂ© sultats : Ă© volution des paramĂš tres
virologiques
âą HĂ© patite chronique : n = 16
â Tous virĂ© miques > 6 mois
â 12 (75 %) toujours virĂ© miques Ă 22 mois (7-96)
â 4 (25%) clairances virales Ă 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantĂ© s
du foie
â SĂ© rologie anti-VHE
âą IgG + au diagnostic : 4 patients (25%)
âą IgG + Ă 6 mois 5 patients (31,25% de sĂ© roconversion) : pas dâAc
chez 43,75% des patients
⹠Au dernier suivi : 81,25% de sé roconversion
74. RĂ© sultats : Ă© volution de lâhistologie chez les
patients avec une hé patite chronique
-Augmentation du score de fibrose
- MĂ© tavir : de 1 (1-2) Ă 2 (1-3)
-3 patients ont dé veloppé une cirrhose : 2 DCD des
complications de la cirrhose
Kamar Am J Transplant 2008
75. RĂ© sultats : Ă© volution de lâhistologie chez les
patients avec une hé patite chronique
GĂ© rolami NEJM 2008
Haagsma Liver Transplant 2008
Haagsma Liver Transplant 2009
Pischke Liver Transplantation 2009
76. Hepatitis E virus in solid organs recipients
ï Multicenter study: 17 centers in Europe and 1 in USA
ï 85 solid-organ-transplant patients
ïŒ Toulouse (n= 52);
ïŒ Groningen (The Netherlands, n=5); ïŒ Kidney (n= 47);
ïŒ Montpellier (n= 4); ïŒ Liver (n=26);
ïŒ Hannover (Germany, n=3); ïŒ Liver-kidney (n= 2);
ïŒ Lyon (Edouard Herriot n=3); ïŒ Kidney-pancreas (n=6);
ïŒ Lille (n=3); Nice (n=2); ïŒ Islet (n=1);
ïŒ Necker (n=2); Saint Antoine (n=2); ïŒ Heart (n=2);
ïŒ PitiĂ© SalpĂ© triĂš re (n=2); ïŒ Lung (n=1);
ïŒ Royal Cornwall Hospital (UK, n=1);
ïŒ Sioux Falls (USA, n=1);
ïŒ Saint Luc Hospital (Belgium, n=1);
ïŒ Limoges ( n=1); Dijon ( n=1);
ïŒ Lyon Nord Croix Rousse ( n=1);
ïŒ Paul Brousse (n=1).
Kamar et al., Gastroenterology 2011
77. Hepatitis E virus in solid organs recipients Predictive
factors for chronic hepatitis
Multivariate analysis
Variables OR CI95% P
At diagnosis
Platelet count (/mm3) 1.02 1.001â1.1 0.04
Cyclosporin A / Tacrolimus 1.87 1.49â1.97 0.004
Kamar et al., Gastroenterology 2011
78. 85 pts with a FU > 6 months
29 cleared the virus within the 6 56 evolved to chronic hepatitis
Months after diagnosis: (> 6 months):
Acute hepatitis E (34.1%) Chronic hepatitis E (65.9%)
18 were cleared of the virus after
immunosuppressant dose reduction
(32.1%)
Kamar et al., Gastroenterology 2011
79. Traitement de lâhĂ©patite E chronique :
interféron-α
QuickTimeâą et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Kamar CID 2010
80. Traitement de lâhĂ©patite E chronique :
ribavirine
QuickTimeâą et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Kamar N Gastroenterol 2010
81. Traitement de lâhĂ©patite E chronique :
ribavirine
66% SVR
QuickTimeâą et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Kamar N Gastroenterol 2010
82. Traitement de lâhĂ©patite E chronique :
ribavirine
100% SVR
QuickTimeâą et un
décompresseur
+ 6 mois
sont requis pour visionner cette image.
Kamar N Données personnelles
83. Traitement de lâhĂ©patite E chronique :
ribavirine
QuickTimeâą et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
- 2 patients
- Pas de rĂ©cidive Ă lâarrĂȘt ( 2 et 3 mois de suivi)
Mallet V Ann Intern Med 2010
84. Hé patite E chez des patients traité s pour des
hé mopathies malignes
⹠Depuis 2003, tous les patients suivis en hé matologie et
pré sentant une cytolyse inexpliqué e
âą Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et
sé rologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France).
HĂ© patite E diagnostiquĂ© e chez 6 dâentre eux
(Age mé dian : 46.5 ans).
- 1 lymphome anaplasique Ă grandes cellules
- 2 leucé mies aiguë myé loï des
s
- 2 lymphomes du manteau
- 1 myé lome multiple
Tavitian J Clin Virol 2010
85. âą 1 seul patient avait un ictĂš re, 5 asymptomatiques
⹠Elé vation majeure des transaminases chez tous les patients :
ASAT 504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273).
âą Ac dirigĂ© s contre le VHE nâĂ© taient prĂ© sents que chez 2/6
patients.
⹠Viré mie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186,
270, 360 jours) mais clairance virale Ă terme chez tous les
patients
âą Virus identique chez 2 patients, tĂ© moignant dâune transmission
nosocomiale.
Tavitian J Clin Virol 2010
86. Hé patite E aiguëchez les patients VIH + : USA
⹠1985-2009 data des patients infecté s par le VIH (Vé té rans)
âą ALAT > 5N
âą SĂ© rums prĂ© levĂ© s et congelĂ© s lors de lâĂ© lĂ© vation des transaminases
âą SĂ© rologie : IgM , IgG (Diagnostics Systems, Nizhniy Novgorod, Russia)
et PCR VHE
⹠4410 patients infecté s par le VIH, 458 (10%) avaient une é lé vation du
taux dâALAT
âą SĂ© rum disponible chez 42%
Crum-Cianflone N et al Emerg Infect Dis 2012
87. Hé patite E aiguëchez les patients VIH + : USA
⹠ALAT mé diane 440 (322-812), taux de CD4 mé dian 436 (239-627)
⹠Taux plasmatique mé dian HIV RNA 13,581 (762-71, 586)
âą 28% des participants Ă© taient sous traitement anti-viral
âą Lâinfection par le HEV Ă© tait responsable de 4 % des Ă© lĂ© vations des
transaminases
âą Aucune infection chronique
Crum-Cianflone N et al Emerg Infect Dis 2012
88. HĂ© patite E chronique chez le patient
infecté par le VIH
QuickTimeâą et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
- Taux de CD4 < 200
- SĂ©rologie : pas fiable
HEV PCR + 24 mois - Biopsie hépatique : cirrhose
Dalton NEJM 2009
89. Hé patite E chronique chez le patient infecté par le VIH
HEV PCR + 12 months
-CD4 cell count < 200 cells
-Serological testing unreliable
-Liver stiffness 9 kPa (significant fibrosis)
Colson J Clin Virol 2009
90. HĂ© patite E et SIDA : traitement dâune forme
chronique
HEV plasma VL
1.0E+08 350
HEV stool VL
CD4
1.0E+07 ALT 300
ALT (IU/L) and CD4 count (cells/mm3)
1.0E+06
250
HEV Viral Load (GEq/ml)
1.0E+05
200
1.0E+04
150
1.0E+03
100
1.0E+02
1.0E+01 50
1.0E+00 0
Sept-07
Aug-07
Aug-09
Feb-09
Jan-09
Jan-11
Sept-09
May-09
Dec-08
Sept-10
Apr-09
Oct-09
July-07
Jun-09
Jan-10
Jun-10
May-10
Dec-09
Aug-10
Mar-09
Jul-09
Nov-09
Apr-10
Oct-10
Nov-10
Dec-10
Feb-10
Mar-10
Jul-10
135”g/week Peg α-interferon
135”g/week Peg α-interferon + 1000mg/day Ribavirin
135”g/week Peg α-interferon + 500mg/day Ribavirin
Dalton et al Ann Intern Med 2011
91. Hépatite E et thrombopénie
âą 3 patients
âą GĂ©notype 3f
⹠Thrombopénie < 10 000
⹠Plaquettes normalisées à J12
Fourquet E J Clin Virol 2010
92. HĂ© patite E autochtone
⹠Epidé miologie
âą HĂ© patites fulminantes
âą Formes chroniques chez lâimmunodĂ© primĂ©
âą Formes neurologiques
âą Vaccination, traitement
93. HĂ©patite E et formes neurologiques
⹠126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique
âą 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro
UK)
âą Complications neurologiques : 5,5%
⹠3 cas de polyradiculonévrite inflammatoire
⹠Un syndrome de Guillain Barré
⹠Une plexoradiculite brachiale bilatérale
⹠Une encéphalite
âą Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
94. HĂ©patite E et formes neurologiques
⹠126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique
âą 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK)
âą Complications neurologiques : 5,5%
⹠1 cas de polyradiculonévrite inflammatoire
⹠Un syndrome de Guillain Barré
⹠Une plexoradiculite brachiale bilatérale
⹠Une encéphalite
Immunocompétent
âą Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
95. HĂ©patite E et formes neurologiques
⹠126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique
âą 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro
UK)
âą Complications neurologiques : 5,5%
⹠2 cas de polyradiculonévrite inflammatoire
⹠Un syndrome de Guillain Barré
⹠Une plexoradiculite brachiale bilatérale
⹠Une encéphalite Transplantés
âą Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
96. HĂ©patite E et formes neurologiques
âą RĂ©gression complĂšte des symptĂŽmes
â LâencĂ©phalite
â 1 polyradiculonĂ©vrite
â Le Guillain BarrĂ©
âą AmĂ©lioration, mais persistance dâun dĂ©ficit
â 2 polyradiculonĂ©vrites
â La plexoradiculite brachiale bilatĂ©rale
âą DĂ©cĂšs
â Lâataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
97. HĂ© patite E autochtone
⹠Epidé miologie
âą HĂ© patites fulminantes
âą Formes chroniques chez lâimmunodĂ© primĂ©
âą Formes neurologiques
âą Vaccination, traitement
98. Perspectives : vaccination
QuickTimeâą et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
- GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois
- 1794 sujets,
- 898 dans le groupe vacciné
- 896 dans le groupe placébo
- Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007
99. Perspectives : vaccination
- Vaccin GSK abandonné
- Vaccin chinois en production
- Etude randomisée
- 3 doses
- 56302 vaccinés
- 56302 placébo
- Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrÎle, 0
dans le groupe vacciné
- Efficacité de 100% (95% CI 72.1-100.0)
- Pas dâEI
Basnyat B Lancet 2011
Zhu F-C Lancet 2010
100. Perspectives :
traitement de lâhĂ©patite aiguĂ« E
⹠Premier patient,génotype 3
â HĂ©patite aiguĂ« chez un patient de 79 ans, fibrose Ă©voluĂ©e,
insuffisance rénale
â Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptĂ©e Ă la fonction
rénale pendant 3 mois
â Charge virale : 6,36 log copies/ml Ă J0, perte de 2 log Ă J10,
2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois.
⹠DeuxiÚme patient, génotype 3
â Cirrhose alcoolique
â Ribavirine 1 g/j pendant la durĂ©e de la virĂ©mie
â Charge virale : 4,07 log copies/ml Ă J0, 3,08 Ă J3, 2,56 Ă J6,
négative à M1
PĂ©ron JM J Hepatol 2011
101. Perspectives :
traitement de lâhĂ©patite aiguĂ« E
⹠Premier patient,génotype 3
â HĂ©patite aiguĂ« chez un patient de 79 ans, fibrose Ă©voluĂ©e,
insuffisance rénale
â Ribavirine, 200 mg 1Cohorte puis adaptĂ©e Ă la fonction rĂ©nale
jour sur 2, française
Traitement de lâhĂ©patite aiguĂ« E
pendant 3 mois
â Charge virale : 6,36 log copies/ml Ă J0, perte de 2 log Ă J10, 2 log
supplémentaires à J17, négative à 1 mois.
Formes graves TP > 50%
⹠DeuxiÚme patient,Hépatite3aiguë sur cirrhose
génotype
â Cirrhose alcoolique au cours dâune chimiothĂ©rapie
Hépatite aiguë
â Ribavirine 1 g/j
â Charge virale : 4,07 log copies/ml Ă J0, 3,08 Ă J3, 2,56 Ă J6,
négative à M1
PĂ©ron JM J Hepatol 2011
102. Perspectives :
traitement de lâhĂ©patite aiguĂ« E
⹠4 patients génotype 1
â HĂ©patite aiguĂ« E sur cirrhose
â Ribavirine 200 Ă 600 mg/j
â 12 (3-8 semaines)
Goyal R Antivir ther 2012
103. Conclusion (1)
LâhĂ© patite E en France :
1. Est (presque) toujours dâorigine autochtone (GĂ© notype 3)
2. Survient chez des personnes dâĂą moyen (> 50 ans) et est
ge
potentiellement grave (formes fulminantes)
3. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en Ă© vidence du
virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les
patients immunodé primé s
4. Peut Ă© voluer vers une forme chronique avec cirrhose chez
des patients immunodé primé s. Le traitement de ré fé rence est
la ribavirine
5. Une transmission du virus de lâanimal Ă lâhomme est possible
(probable?)
104. Conclusion (2)
Quand devez vous penser Ă lâhĂ© patite E en France :
1. En premiÚ re intention devant toute hé patite aiguë
2. Surtout chez un homme > 50 ans
3. En cas de suspicion « dâhĂ© patite
mé dicamenteuse »
4. En cas de cytolyse associé e à des signes
neurologiques
5. Cytolyse mĂȘ minime chez un patient
me
immunodé primé
105. Service dâHĂ©pato-Gastro-EntĂ©rologie Service de NĂ©phrologie et
HĂŽpital Purpan Transplantation
JM PĂ©ron HĂŽpital Rangueil
C Bureau N Kamar
JP Vinel L Rostaing
VHE hotline : 05 61 77 25 27
Peron.jm@chu-toulouse.fr
Service dâAnatomo-Pathologie Laboratoire de Virologie
HĂŽpital Purpan HĂŽpital Purpan
J Selves JM Mansuy
J Izopet
F Abravanel