1. ΑΤΕΛΩΣ
ΑΡ. ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ: ………………/201….
ΑΙΤΗΣΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ …………………………………………………………
ΟΝΟΜΑ…………………………………………………………………………….
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ……………………………………………………………………
Α.Φ.Μ. ................................................................................
ΠΡΟΣ
ΤΗΝ ΕΙΡΗΝΟΔΙΚΗ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ
Αιτούμαι, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.
3226/2004, την παροχή νομικής βοήθειας και
ειδικότερα:
ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ………………………………………………………………
1) Την απαλλαγή μου από την καταβολή του συνόλου των
εξόδων της διαδικασίας και των αμοιβών των δικαστικών
συμπαραστατών που θα διοριστούν.
ΓΕΝΟΣ……………………………………………………………………………….
2) Το διορισμό δικηγόρου, με την εντολή
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ…………………………………………………………………..
να με εκπροσωπήσει στο δικαστήριο και
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ……………………………………………………………….
να μου δώσει τη βοήθεια που χρειάζεται για να γίνουν οι
αναγαίες εξωδικαστικές και δικαστικές πράξεις
ΜΗΤΡΩΝΥΜΟ…………………………………………………………………..
ΚΑΤΟΙΚΙΑ………………………………………………………………………….
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ……………………………………………………………………..
ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤ………………………………………………………………..
ΑΣΤ. ΑΡΧΗ ………………………………………………………………………..
ΗΜΕΡ. ΕΚΔΟΣΗΣ……………………………………………………………….
ΑΡ. ΤΗΛ. ………..…………………………………………………………………
να με συνδράμει εξωδικαστικά ........................................
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο ..................................................
3) Το διορισμό δικαστικού επιμελητή για τις αναγκαίες
επιδόσεις
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Το αντικείμενο της δίκης ή της πράξης για
την οποία ζητώ την παροχή νομικής
βοήθειας είναι:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ………../…………/201……
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
[Ειρηνοδικείο Κομοτηνής – Αίτηση παροχής νομικής βοήθειας Ν. 3226/2012]

2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
ΠΡΑΞΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΔΙΚΟΓΡΑΦΟΥ
Η αίτηση αυτή με συνημμένα τα
αναφερόμενα έγγραφα ατατέθηκε στη
Γραμματεία του Ειρηνοδικείου
Κομοτηνής, σήμερα,
…………………………………………………………………
…
Και ώρα ………… από
………………………………………………..
Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Επισυνάπτω τα παρακάτω αναγκαία
δικαιολογητικά αποδεικτικά της
οικονομικής καταστάσεώς μου:
1.
2.
ΠΡΑΞΗ ΟΡΙΣΜΟΥ ΔΙΚΑΣΙΜΟΥ
Προσδιορίζουμε χρόνο συζήτησης
την ...............................
ημέρα ..................................... και
ώρα .........
Η Ειρηνοδίκης Υπηρεσίας
Αντίγραφο φορολογικής μου δήλωσης ή την
υπ΄ αριθμό ................/........... βεβαίωση
τ . ................................. ότι δεν υποχρεούμαι
στην υποβολή φορολογικής δήλωσης
Αντίγραφο της δήλωσης περιουσιακής μου
κατάστασης
3.
Αντίγραφο του εκκαθαριστικού μου
σημειώματος
4.
Πιστοποιητικό οικογενειακής
κατάστασης .......................................................
............................................................................
..................
5.
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Ο/Η αιτ....
…………………………………………………………………
……………………….(Υπογραφή)
…………………………………………………………………
………………………. (Ονοματεπώνυμο)
[Ειρηνοδικείο Κομοτηνής – Αίτηση παροχής νομικής βοήθειας Ν. 3226/2012]