Modulo di domanda per patrocinio e contributi del Comune di Busto Arsizio

1. Testo sostitutivo protocollo 10337 dell’8 febbraio 2013
COMUNE di BUSTO ARSIZIO
Modulo n° ______ mese/anno __/____
MODULO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI E VANTAGGI ECONOMICI
AD ENTI, ASSOCIAZIONI ED ALTRI ORGANISMI OPERANTI SUL TERRITORIO
COMUNALE
Al SINDACO
del Comune di Busto Arsizio
via Fratelli d'Italia 12, 21052 (VA)
tel 0331 390111 / fax 0331 390291
email certificata:
protocollo@comune.bustoarsizio.va.legalmail.it
OGGETTO: DOMANDA DI PATROCINIO e CONTRIBUTO DEL COMUNE DI BUSTO
ARSIZIO PER LA REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA DENOMINATA:
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
IO SOTTOSCRITTO ………………………………………………………………………………………………...……………………,
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre
2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui
all’articolo 75 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e
47 del citato DPR 445/2000,
DICHIARO:
a) di essere il rappresentante legale di ……………………..…………………………..…………………………………
……………………………………………………………………………………..……….………………………..………………………….
b) [ ] che il soggetto promotore non ha fini di lucro e che l’iniziativa per la quale si richiede il
patrocinio non comporta per il soggetto medesimo, neppure in via occasionale, lo svolgimento
di attività di carattere commerciale;
c) [ ] che il soggetto promotore è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e
di sicurezza;
d) [ ] che per l’iniziativa in oggetto indicata non ha ottenuto contributi dal Presidente della
Regione, dalla Giunta regionale o da altri enti delegati dalla Regione alla concessione di
contributi;
e) [ ] che rispondono a verità tutti i dati e gli impegni di seguito riportati e assunti con firma
posta in calce alla presente richiesta, articolata nell’allegato 1;
1

2. f) [ ] di sollevare l’Amministrazione Comunale da ogni pretesa o responsabilità verso terzi per
fatti connessi all’iniziativa.
CHIEDO per l’iniziativa di cui all’oggetto
(barrare le voci che interessano):
[ ] il patrocinio gratuito dell’Amministrazione Comunale;
[ ] il contributo dell’Amministrazione Comunale a parziale copertura dei costi;
[ ] l’utilizzo della Sala alle tariffe stabilite per l’anno in corso:
[ ] Sala Riunioni di Villa Tovaglieri [ ] Sala Gemella del Museo del Tessile
[ ] Sala delle Bandiere di Villa Tovaglieri [ ] Giardino Quadrato del Museo del Tessile
[ ] Sala Distretto di Villa Tovaglieri [ ] Sala Tramogge dei Molini Marzoli Massari
[ ] Sala Conferenze del Museo del Tessile [ ] Foyer Molini Marzoli Massari
[ ] Foyer del Museo del Tessile [ ] Salone Colonia Elioterapica
[ ] Sala delle Feste del Museo del Tessile [ ] Parco Colonia Elioterapica
Il sottoscritto si impegna inoltre a riconsegnare gli spazi sopra indicati puliti e ordinati,
eliminando i rifiuti e tutti i materiali estranei allo spazio. Dichiara di essere a conoscenza che
l’Amministrazione Comunale potrà revocare la concessione in caso di sopravvenuta
indisponibilità dello spazio. In tal caso potrà essere individuato uno spazio alternativo senza
ulteriore aggravio di costi ovvero si procederà al rimborso di eventuali tariffe già versate.
1
…………….………………., lì …………..…..… Il Legale rappresentante
…………………………………………………….
N.B.Le attestazioni di cui alle lettere b) e c) non sono necessarie nel caso in cui il richiedente
sia un ente pubblico territoriale.
1
di cui si allega copia del documento di identità.
2

3. ALLEGATO 1 alla domanda di patrocinio /contributo
DATI RELATIVI AL SOGGETTO
A. DATI IDENTIFICATIVI
1.A Denominazione del soggetto / organizzazione (per esteso ed eventuale acronimo):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.A Il soggetto ha forma giuridica pubblica [ ] - privata [ ]
3.A Partita IVA ……………………………………………………………………
Codice fiscale …………………………………………………………………
4.A. Anno di fondazione ………….….. estremi dell’atto costitutivo: …………………………….…..
5.A [ ] allegato atto costitutivo (copia)
[ ] allegato statuto (copia - se soggetto diverso da Ente pubblico territoriale)
6.A [ ] allegato certificato di iscrizione all’anagrafe delle ONLUS (se cooperativa – escluse
cooperative sociali)
7.A. Sede legale:
Indirizzo ...……………………………………………………………….…………..…………… CAP….……….………
Comune ……………………………………………………………..……..……..…..……… Provincia ……….….……..
tel.………………………………… fax ………………………… email ………………………………………………….
sito web …………………………………………………………………………………………………………………….
8.A. Legale rappresentante
Cognome ………………………………….………………………... Nome ………………..……………………………..
tel. ………………………………… fax ………………..……… email …………………………………………………..
9.A. Referente/persona da contattare
Cognome ………………………………….………………………... Nome ………………..……………………………..
tel. ………………………………… fax ……………………… email ………………..…………………………………..
B. MODALITÀ DI RISCOSSIONE DELL’EVENTUALE CONTRIBUTO
1.B. Conto corrente bancario n.
..................................................................................................................................
Intestato a2
..................................................................................................................................
2
Il conto corrente deve essere intestato al soggetto giuridico richiedente il contributo.
Banca
.................................................................……………………………………………………………………………
Codice IBAN
I T 8 6 S 0 5 7 2 8 2 2 8 0 0 2 2 9 5 7 0 7 5 9
C. ATTIVITÀ E STRUTTURA DEL SOGGETTO
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4. 1.C. Il soggetto opera prevalentemente a livello comunale [ ] - provinciale [ ] - regionale [ ] -
nazionale [ ]
2.C. Il soggetto ha già ottenuto in passato patrocini /contributi dall’Amministrazione Comunale
[SI] [NO]
Se SI, indicare per quante volte nell’ultimo decennio:
[ ] meno di 5
[ ] più di 5
DATI RELATIVI ALL’INIZIATIVA
D. RELAZIONE ILLUSTRATIVA
1.D. Titolo
........................................................................................................………………………………
2.D. Data/tempi di realizzazione
Inizio ......................................(gg/mm/aaaa) – Termine …..…………………………(gg/mm/aaaa)
Durata totale ……………………………..
3.D Iniziativa che si ripete nel tempo: [ ] no [ ] sì , per i prossimi ………………. anni.
4.D. Sede dell’iniziativa
Struttura:
..................................................................................................................................
Indirizzo:.....................................................................................................................
CAP ............... Comune ..................................................................Provincia ..…….…….....
5.D. Fruibilità della struttura
 da parte di soggetti disabili: [ ] presenza [ ] assenza di barriere architettoniche
 [ ] raggiungibile con mezzi pubblici.
Specificare quali:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
6.D. Carattere dell’iniziativa
[ ] comunale - [ ] provinciale - [ ] regionale - [ ] nazionale - [ ] internazionale
7.D. Localizzazione dell’iniziativa:
[ ] completamente nel territorio comunale
[ ] nel territorio comunale per almeno il 50%.
Specificare in quale altro comune: ………………………………………………………………………….
[ ] completamente al di fuori del territorio comunale.
8.D. Descrizione sintetica dell’iniziativa:
CATEGORIE dei DESTINATARI:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
NUMERO dei SOGGETTI COINVOLTI:
[ ] fino a 50
[ ] da 50 a 200
[ ] oltre 200
MOTIVAZIONI……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4

5. OBIETTIVI……………………………………………………………………………………….………………………………………………
………………………………….…..…………………………………………………………………………………………………………………
MODALITĂ DI REALIZZAZIONE………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.D. Qualità e rilevanza (specificare gli aspetti peculiari o di eccellenza dell’iniziativa oggetto
dell’istanza ad esempio: originalità, potenzialità innovativa, stima affluenza)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.D. Altre informazioni
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
…………………………….…..………………………………………………………………………………………………………………………
E. INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE PROGRAMMATE (indicare quali)
[ ] Conferenza stampa , luogo e data previsti……………………………………
[ ] Inaugurazione, luogo e data previsti……………………………………
[ ] Materiale promozionale (inviti, volantini, manifesti, cataloghi, banner, video, spot,
affissioni)
F. SINTESI DATI ECONOMICI E FINANZIARI
RISORSE FINANZIARIE IMPORTO
1. Fondi dell’Ente
2. Contributo richiesto al Comune
3. Altri contributi pubblici
Specificare: ……………………………………………………………………………………………..
4. Contributi da privati
Specificare: ……………………………………………………………………………………………..
5. Altre entrate
Specificare: ……………………………………………………………………………………………..
TOTALE
SPESE1 IMPORTO
1. Consulenti, eventuale personale specializzato
2. Affitto locali
3. Allestimento
4. Assicurazioni/Trasporti
5. Ospitalità
6. Premi e omaggi
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6. 7. Prodotti di comunicazione
8. Organizzazione e segreteria
9. Altre spese
Specificare: …………………………………………………………………………………………………
TOTALE
1
In sede di rendiconto saranno ammissibili solo le spese strettamente connesse alla
realizzazione dell’iniziativa.
Il Sottoscritto preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.
196 (codice in materia di protezione dei dati personali) e dei diritti di cui all’art. 7 del
medesimo decreto, esprime il consenso al trattamento dei dati personali forniti in
relazione alla presente richiesta di contributo, compreso il trattamento dei dati
sensibili e giudiziari, per le finalità contenute nell’informativa stessa e nei limiti ivi
indicati.
Data___________________
Firma (ed eventuale timbro)____________________
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