LAS REPARACIONES QUIRURGICAS DE LOS SEGMENTOS ANTERIOR Y POSTERIOR DEBEN REALIZARSE SIEMPRE RESTAURANDO SU UNION AL SEGMENTO APICAL. LA VAGINA TIENE UNA BIOMECANICA EN TRES DIMENSIONES QUE DEBE RECORDARSE. SE MUESTRA UN MODELO 3D QUE GRAFICA LOS MECANISMOS DETRAS DE LOS CISTOCELES DONDE EL SEGMENTO APICAL TIENE UNA IMPORTANCIA CRUCIAL.

1. Importancia de la preservación del anillo cervical en cirugía del prolapso genital DR.MARTIN CASTILLO MENDOZA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL II ESSALUD CAÑETE IX CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA TRUJILLO –PERU OCTUBRE 2009

4. ANILLO PERICERVICAL

7. ANILLO PERICERVICAL UNO DE LOS CONCEPTOS MÁS IMPORTANTES PARA LOS. CIRUJANOS VAGINALES RECONSTRUCTIVOS AL NIVEL DE LAS ESPINAS ISQUIATICAS; COMPLEJO REPRESENTADO POR LA CONTINUIDAD DE LOS LIGAMENTOS CARDINAL Y UTERO SACRO CON: FASCIA PUBOCERVICAL Y RECTOVAGINAL. Adapted from Netter, Atlas of Human Anatomy

15. DEFECTOS POSIBLES TRANSVERSO ANTERIOR CENTRAL LATERAL TRANSVERSO POSTERIOR Davila, Guerette.IUGA 2004

16. AnilloPericervical

17. Septo Rectovaginal

18. Utero Reto Arco tendineo P Vagina Elevador ânus Enfoque Quirúrgico

19. TEORIA INTEGRAL DE LA DISFUNCIÒN DEL PISO PÉLVICO

20. TEORÌA INTEGRAL PETROS Y ULMSTEN: TODOS LOS SÌNTOMAS DE DISFUNCIÒN DEL PISO PÈLVICO SON INTERDEPENDIENTES CON UN PROCESO FISIOPATOLÒGICO COMÙN. ALTERACIONES DEL SOPORTE SUBURETRAL, DE LOS LIGAMENTOS ,NERVIOS Y DE LOS MÙSCULOS DEL PISO PÈLVICO SON RESPONSABLES DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS DE LA DISFUNCIÒN DEL PISO PÈLVICO .

21. TEORIA INTEGRAL “LOS SINTOMAS DE DISFUNCIÒN DEL PISO PÈLVICO DERIVAN MAYORMENTE , POR DIFERENTES RAZONES, DE LA LAXITUD DE LA VAGINA O DE SUS LIGAMENTOS DE SOPORTE, RESULTADO DE UN TEJIDO CONECTIVO ALTERADO “

22. TEORÌA INTEGRALANALOGÌA DEL PUENTE

23. BIOMECÁNICA DE LA VAGINA

25. TEORÌA INTEGRAL “ ANALOGÌA DEL PUENTE” : LOS LIGAMENTOS ,NERVIOS Y MÙSCULOS TRABAJAN SINÈRGICAMENTE PARA MANTENER LA ESTRUCTURA Y FUNCIÒN DEL PISO PÈLVICO. EL DEBILITAMIENTO DE CUALQUIER PARTE DE LA ESTRUCTURA PUEDE ALTERAR EL EQUILIBRIO, FORTALEZA Y FUNCIÒN DEL TODO.

26. TEORÌA INTEGRAL EN RELACIÒN A LA ANALOGIA, LA FORMA SE OBTIENE DEBIDO A QUE LA VAGINA Y LA VEJIGA ESTAN SUSPENDIDAS DESDE LA PORCION ÒSEA POR LIGAMENTOS (ligamentos pubouretrales-PUL, ligamento útero sacro-USL y arco tendineo-ATFP). LA DIMENSIÒN ESTRUCTURAL SE OBTIENE POR EL ESTIRAMIENTO DE LAS FUERZAS MUSCULARES

27. RELACIÒN DEL SEGMENTO APICAL CON LOS OTROS SEGMENTOS

33. RELACION DEL ÀPEX CON SEGMENTO POSTERIOR

37. Defecto Posterior PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR Recto Útero Arco Tendineo P Vagina Elevador del ano

38. PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR

39. PROLAPSO PARED VAGINAL POSTERIOR

40. PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR ENFOQUE QUIRÚRGICO

41. Utero Recto Arco tendineo P Vagina Elevador del ano ENFOQUE QUIRÚRGICO

42. BIOMECANICA DEL DAÑO DEL TEJIDO CONECTIVO DE LA ZONA POSTERIOR El cuerpo perineal y los ligamentos útero sacros son los puntos de anclaje para el estiramiento de la vagina en un vector de fuerzas hacia atrás y abajo. Estas fuerzas suspenden la pared vaginal anterior y la pared rectal anterior a manera de cuerdas tensionadas por las fuerzas musculares

43. BIOMECANICA DEL DAÑO DEL TEJIDO CONECTIVO DE LA ZONA POSTERIOR La “ estirabilidad “ de la vagina esta en relación a la micro arquitectura del colágeno y elastina . Esta red de fibras elásticas mantiene la forma del órgano. Con la edad y el daño durante el parto las fibras de elastina disminuyen, se sobre-distiende la vagina , se sobrestiran los ligamentos útero sacros, la pared vaginal anterior y el cuerpo perineal .

49. BIOMECÁNICA DE LA REPARACION

50. BIOMECÁNICA DE LA REPARACIÓN EL CUERPO PERINEAL (CP) Y LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS (LUS) SON AL MENOS SEIS VECES MAS FUERTES QUE EL TEJIDO QUE SOSTIENEN. EL CUERPO PERINEAL OCUPA EL 50% DE LA PARED VAGINAL POSTERIOR Y SE COMPORTA COMO ELEMENTO CLAVE ACTIVO EN EL SOPORTE ESTRUCTURAL TANTO EL CP COMO LOS LUS SON PUNTOS DE IN SERCION CLAVES DE LOS VECTORES MUSCULARES DE FUERZA

51. BIOMECANICA DE LA REPARACION NO SOLO SE DEBE REPARAR EL DEFECTO FASCIAL SINO LOS ELEMENTOS DE SOPORTE ( CP Y LUS). SI EL LUS ES DEBIL : SLING POSTERIOR DE PÒLIPROPILENO DEBE PRESERVARSE EL ESPACIO RECTO VAGINAL PARA PERMITIR EL MOVIMIENTO INDEPENDIENTE DE LA VAGINA Y EL RECTO. CONSERVAR EL TEJIDO VAGINAL EN LO POSIBLE Y REPARACION SEPARADA DE LAS FASCIAS ESPECIALMENTE SI SE UTILIZA MALLA. UNA VAGINA ESTRECHA PIERDE SUS PROPIEDADES DE ANGULACION Y ESTIRAMIENTO EN RELACION AL CP.

52. BIOMECANICA DE LA REPARACION SE REQUIERE UN CUERPO PERINEAL Y LIGAMENTOS UTEROSACROS COMPETENTES PARA RESTAURAR EL SOPORTE ESTRUCTURAL ACTIVO Y PASICO AL RECTO Y VAGINA. SI SE DEBE USAR MALLA DEBE COLOCARSE DESPUES DE LA REPARACION ANATOMICA.

53. RELACION DEL ÀPEX CON SEGMENTO ANTERIOR

56. Advanced anterior vaginal wallprolapseishighlycorrelatedwith apical prolapse Kristin Rooney, MD, Kimberly Kenton, MD, MS, Elizabeth R. Mueller, MD, Mary Pat FitzGerald, MD, Linda Brubaker, MD, MS Volume 195, Issue 6, Pages 1837-1840 (December 2006)

57. Objective The purpose of this study was to determine the relationship between the most prolapsed portion of the anterior and posterior vaginal walls and the apex. Conclusion Anterior vaginal wall prolapse is associated strongly with apical prolapse. Anterior vaginal wall defects that are surgically repaired usually require a concomitant repair of the apex.

67. InteractionAmong Apical Support, LevatorAniImpairment, and Anterior Vaginal Wall Prolapse Chen, Luyun MS; Ashton-Miller, James A. PhD; Hsu, Yvonne MD; DeLancey, John O. L. MD Obstetrics & Gynecology: August 2006 - Volume 108 - Issue 2 - pp 324-332 doi: 10.1097/01.AOG.0000227786.69257.a8

68. OBJECTIVE: To use a biomechanical model to explore how impairment of the pubovisceral portion of the levatorani muscle, the apical vaginal suspension complex, or both might interact to affect anterior vaginal wall prolapse severity. RESULTS: Under raised intra-abdominal pressure, the magnitude of anterior vaginal wall prolapse was shown to be a combined function of both pubovisceral muscle and uterosacral and cardinal ligament (apical supports) impairment. Once a certain degree of pubovisceral impairment was reached, the genital hiatus opened and a prolapse developed. The larger the pubovisceral impairment, the larger the anterior wall prolapse became. A 90% impairment of apical support led to an increase in anterior wall prolapse from 0.3 cm to 1.9 cm (a 530% increase) at 60% pubovisceral muscle impairment, and from 0.7 cm to 2.4 cm (a 240% increase) at 80% pubovisceral muscle impairment. CONCLUSION: These results suggest that a prolapse can develop as a result of impairment of the muscular and apical supports of the anterior vaginal wall. LEVEL OF EVIDENCE: II-2

69. A 3D finiteelementmodel of anterior vaginal wall Supporttoevaluatemechanismsunderlying cystoceleformation Luyun Chen, James A. Ashton-Miller, John O.L. DeLancey Volume 42, Issue 10, Pages 1371-1377 (22 July 2009)

70. A 3D finite element model of anterior vaginal wall support to evaluate mechanisms underlying cystocele formation. Chen L, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Biomechanics Research Laboratory, Department of Biomedical Engineering, University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109-2125, USA. luyun_chen@hotmail.com OBJECTIVES: To develop a 3D computer model of the anterior vaginal wall and its supports, validate that model, and then use it to determine the combinations of muscle and connective tissue impairments that result in cystocele formation, as observed on dynamic magnetic resonance imaging (MRI). RESULTS: Cystocele size was sensitive to abdominal pressure and impairment of connective tissue and muscle. Larger cystocele formed in the presence of impairments in muscular and apical connective tissue support compared to either support element alone. Apical impairment resulted in a larger cystocele than paravaginal impairment. Levatorani muscle impairment caused a larger urogenital hiatus size, longer length of the distal vagina exposed to a pressure differential, larger apical descent, and resulted in a larger cystocele size. CONCLUSIONS: Development of a cystocele requires a levator muscle impairment, an increase in abdominal pressure, and apical and paravaginal support defects

75. El modelo sugiere que el deterioro del elevador del ano y del soporte apical tienen un papel importante en la génesis del cistocele. Un deterioro del 80% del soporte del ápex implica un incremento en 33% del tamaño del cistocele comparativamente con un soporte apical normal. El cistocele es el resultante de múltiples mecanismos. El soporte apical defectuoso produce un cistocele mayor comparado con un defecto paravaginal

78. CONCEPTO DE LA PIEDRA ANGULAR

80. ANILLO PERICERVICAL PARED VAGINAL PIEDRA ANGULAR POSTERIOR ANTERIOR

81. PARED VAGINAL PIEDRA ANGULAR POSTERIOR ANTERIOR

82. PARED VAGINAL PIEDRA ANGULAR PROLAPSOS POSTERIOR ANTERIOR

83. PARED VAGINAL PIEDRA ANGULAR PROLAPSOS POSTERIOR ANTERIOR

84. CONCLUSIONES DESINSERCIÒN DE LAS FASCIAS DESDE EL ANILLO PERICERVICAL PROVOCA EL DEFECTO RESPONSABLE DE LOS PROLAPSOS DEFECTOS TRANSVERSOS PARECEN SER LOS MAS IMPORTANTES . LOS DEFECTOS FASCIALES PUEDEN SER ÙNICOS O MULTIPLES, EN UNO O VARIOS COMPARTIMIENTOS. REPARACIÒN SITIO ESPECIFICA :CIRUGIA COMPENSADORA

85. CONCLUSIONES EXISTEN NUEVOS PARADIGMAS EN LA CONCEPCIÒN FISIOPATOLÒGICA DE LOS DEFECTOS DEL PISO PÈLVICO. LA REINSERCIÒN DE LAS FASCIAS AL ANILLO PERICERVICAL DEBE SER UN PASO INDISPENSABLE EN LA REPARACIÒN DE DEFECTOS DEL PISO PÈLVICO.

86. GRACIAS