Pohdintaa inhimillisestä virheestä ja sen vaikutuksesta mm. vahinkojen syntyyn. TJK 12 kurssin lopputyön esittely

1. ©OP-Pohjola
Erehtyminen on inhimillistä?
ROK
Kim

2. ©OP-Pohjola
Sisältö
1. Pohdintaa inhimillisistä virheistä
2. Inhimillinen virhe päätöksenteossa
3. Vahinkoselvitys
2

3. ©OP-Pohjola
2
43
1
Inhimilliset virheet
60%-80% vahingoista,
tapaturmista ja
poikkeamista
Vaikuttavat laatuun,
turvallisuuteen, tietoturvaan
asiakaspalveluun
Syövät katetta, resursseja
koko organisaatiossa
Tuhoavat järjestelmistä,
prosesseista , koulutuksista
ja toimintatavoista saatavia
hyötyjä
Suuret yritykset menettävät miljoonia vuosittain työntekijöiden
ymmärtämättömyyden takia. Ymmärtämättömyydellä tarkoitetaan
piittaamattomuutta yhtiön toimintaohjeista, ja –tavoista sekä toimenkuvista.
Tähän tulevat päälle vielä maineen ja brändin menetyksestä aiheutuvat
kustannukset.
http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/

4. ©OP-Pohjola
Perinteiset tavat inhimillisen virheen
torjumiseksi
1. Yksilökohtaiset rangaistukset virheiden tekemisestä
2. Organisaation (pomon tai vastuuhenkilön) rankaiseminen alaisten
virheistä
3. Tiimityöskentely, tavoitteena vähentää virheitä paremman
kommunikaation kautta
4. Monikerroksiset toimintamallit ja kontrollit virheiden estämiseksi ja
löytämiseksi (”Swiss Cheese” menetelmä)
5. Kulttuurin parantaminen, luodaan ja ylläpidetään sosiaalista kontrollia ja
vertaistukea
4
http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/

5. ©OP-Pohjola
Miten eroon virheistä
 Työntekijät koulutetaan tunnistamaan
tyypillisimmät inhimillisen virheen tilanteet
ja mallit
 Heitä kannustetaan tarkkailemaan omaa
käytöstä ja tunnistamaan tekemiensä
virheiden tyypit ja kuinka usein ne esiintyvät
 Myös vapaa-aikana
 Virheiden tekeminen ja tuominen esille ei
enää ole häpeällistä vaan jokapäiväistä
toimintaa
 Inhimillisistä virheiden käsittelemisestä
tulee osa normaalia jokapäiväistä riskien
hallintaa
Unohda nämä teesit
Suurin osa inhimillisistä virheistä jää
huomioimatta
Erehtyminen on inhimillistä ja kuuluu
liiketoiminnan kuiluihin
Ihmiset tekevät aina virheitä
On helpompi muuttaa olosuhteita
kuin ihmisiä
On helpompaa korjata virheet kuin
estää ne
5
http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/

6. ©OP-Pohjola
Inhimillinen virhe päätöksenteossa
6

7. ©OP-Pohjola
Kiinnittymisansa (Anchoring Trap)
 Ensitieto , ensivaikutelmat, ensiarviot ja kiinnittävät ja ankkuroivat
ajatuksemme ja arviomme
 Ankkurit voivat olla ja esiintyä monessa eri muodossa.
 Uutiset ja sanomalehdet
 Kahvipöytäkeskustelut
 ennakkoluulot tai stereotypiat
 Ennustamme tulevaa yleensä perustuen menneisyyteen
 Päädymmekö lähelle aikaisempia lukuja,
 Maailma ja markkinat ovat muutoksessa
 Muutokset ovat ennen kokemattomia, ennalta odottamattomia ja suuria.
 Niiden vaikutusta ei kukaan voi ennustaa ankkuroimalla ennustuksensa
edellisen kauden lukuihin.
7
The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

8. ©OP-Pohjola
Muuttumattoman tilan illuusio
(Status-Quo Trap)
 Vältämme toimia, jotka muuttavat radikaalisti nykyistä tilaamme.
 Uudet innovaatiot ja toimintamallit, olivatpa ne kuinka hyviä tahansa
koetaan muutoksena.
 Muuttumattomuuden rikkominen tarkoittaa aina toimimista, jonkin asian
tekemistä ja muuttamista.
 Se vie tilanteeseen, jossa olemme avoimia kritiikille ja arvostelulle
 Usein päädymme olemaa tekemättä asialle mitään.
 Pysyminen nykyisissä toimintatavoissa on turvallisempaa ja riski
epäonnistumisessa.
8
The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

9. ©OP-Pohjola
Hukattujen kustannusten ansa (Sunk-Cost Trap)
 Jos olemme investoineet johonkin paljon rahaa, jatkamme usein projektia
vaikka tietoomme tulisi että se ei valmistuttuaan ole enää kannattava.
 Aikaisemmin tehdyt päätökset ja sijoitukset sitovat ajatuksemme vaikka
niillä ei pitäisi olla mitään vaikutusta päätökseen tekoon uusien tietojen
tullessa ilmi.
 Tekeminen pohjautuu jo tehtyyn päätökseen
 Emme aina ota huomioon uutta tietoa vaan oletamme, että aikaisemmin
tehty päätöksemme on ollut oikea ja jatkamme samalla linjalla.
 Omassa elämässään on helppo myöntää olleensa väärässä ja korjata
toimintaansa, mutta työelämässä virheiden tekeminen ei yleensä ole hyvä
asia, ainakaan kalliiden virheiden.
9
The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

10. ©OP-Pohjola
Vahvistavat todisteet
(Confirming-Evidence Trap)
 Lisätiedot tukevat jo tekemäämme päätöstä.
 Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin, vaan
vahvistamme alkuperäistä päätöstämme.
 Autoa hankkiessa päätämme ostaa vaikka Audin. Käymme koeajamassa
myös BMW:tä, Mersua, Volvoa, Fordia ja Skodaa. Mutta vertailemme
niitä ja niiden ominaisuuksia alkuperäiseen päätökseemme, pari seikkaa
voi olla niissä paremmin mutta mielestämme kokonaisuutena Audi on
yhä paras. Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin
muista autoista, vaan vahvistamme koeajoilla alkuperäistä
päätöstämme.
 Päätöksemme saattaa olla tehty ennen kuin edes tiedämme miksi
päädyimme lopputulokseen.
 Vahvistamme päätöstämme tukevaa informaatiota ja vähättelemme tietoja
jotka haastavat päätöksemme.
10
The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

11. ©OP-Pohjola
Hypoteesi:
Useat vahingoista olisivat olleet
etukäteen saatavan tiedon
perusteella estettävissä.
 vahinkojen taustalta löytyy mielestäni osaamisen puutetta,
heikkoa johtamista tai joitain muita inhimillisiä virheitä.
11
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

12. ©OP-Pohjola
Selvitys inhimillisestä virheestä vahingoissa
 Perehdyin yli 20 eri turbiinivahinkoon.
 Vahingot olivat kaikki tapahtuneet vuoden 2002 jälkeen
 Korvauksia niistä oli maksettu yli 30 M€.
 Korvausmäärässä on mukana vain Pohjolan korvaamat kulut eikä siinä
ole huomioitu euromääräisiä tai ajallisia omavastuita
 Tutkimus perustuu vahinkoraportteihin ja muuhun Pohjolassa olevaan
vahinkoinformaatioon
12
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

13. ©OP-Pohjola
Tulokset
 Selvityksen perusteella suurin yksittäinen syy sekä kappaleina (67%) että
euroina (81%) on käyttövirhe, eli sellainen tekijä joka olisi ollut
ennakoitavissa ja estettävissä etukäteen.
Useissa tapauksissa tilanne oli selkeä.
 Vahinko olisi kyetty toisenlaisella toiminnalla täysin estämään ennalta.
 Osin rutiinitiedoista tuleviin signaaleihin puutuminen olisi riittänyt
 Osin ongelmat olivat löydettävissä syvällisemmän analyysin kautta, mutta
jo ennen vahinkoa saatavilla olevan tiedon perusteella
13
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

14. ©OP-Pohjola
14
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

15. ©OP-Pohjola
15
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

16. ©OP-Pohjola
Pohdintaa mahdollisista syistä
1. Sukupolvenvaihdokset.
 Ongelma varsinkin vanhempien koneiden osalta. Osaaminen karkaa
eläköitymisen myötä, uudet eivät tunne laitteita kuten vanhat.
2. Muutokset työehtosopimuksien loma-ajoissa
 Suunnitellut tuotantokatkokset jäävät vähiin, koneiden ylös- ja alasajon
rutiinit heikkoja, ongelmia ei osata huomata tai korjata
3. Automaation lisääntyminen
 Luotetaan liikaa instrumentteihin ei enää kierretä laitoksella ja
havainnoida, automatiikka hoitaa seurannan ja säädöt
4. Kunnossapidon ratkaisut tehdään usein luottaen automatiikkaan
16
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

17. ©OP-Pohjola
Pohdintaa mahdollisista syistä
5. Laitteiden hyötysuhde on kasvanut ja toleranssit pienentyneet.
 Varaa virheille ei enää ole, kaikki kostautuvat vahinkoina
6. Asennus ja huoltotöissä ei aina onnistuta.
 Osaaminen ja kiireelliset aikataulut
7. Sähkön markkinahinnan kasvu
 Ajetaan riskillä koska alasajo ja korjaaminen kestää kauan
17
Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

18. ©OP-Pohjola
Asiantuntija on henkilö,
joka on tehnyt kaikki
mahdolliset virheet omalla
erikoisalueellaan.
- Fyysikko Nils Bohr-
ROK
Kim
18