1. KOPHI Sul-Teng
Koalisi Pemuda Hijau Indonesia
Formulir Pendaftaran Calon Anggota
KOPHI Sul-Teng 2013 FOTO
3x4
Bagian I : Informasi Pribadi
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Alamat di Palu
Nomor Handphone
Email
Jejaring Sosial
(Facebook/ Twitter)
Blog
Pendidikan
Tahun
Nama Universitas/ Sekolah Jurusan/ Fakultas
(misal: 2008 – 2012)
Pengalaman Organisasi
Organisasi yang pernah diikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah/ universitas
No Nama Organisasi Jabatan Lingkup (Kampus, Kota, Periode
Provinsi, Nasional,
Internasional)

2. KOPHI Sul-Teng
Koalisi Pemuda Hijau Indonesia
Bagian 2: Local Representativeness
1. Jelaskan secara spesifik satu permasalahan lingkungan hidup yang terjadi di wilayah
Provinsi Sulawesi Tengah! Pilih satu topik : perubahan iklim, sampah atau polusi
(min. 200 kata)
2. Apa solusi nyata yang dapat Anda ajukan untuk mengatasi masalah pada no. 1?
Kendala apa yang dapat berpotensi menghambat pelaksanaan solusi yang Anda
ajukan? (min. 200 kata)
.

3. KOPHI Sul-Teng
Koalisi Pemuda Hijau Indonesia
Bagian 3: Pernyataan Pribadi
Jelaskan apa saja harapan yang ingin dicapai dan mengapa Anda berminat mengikuti open
recruitment ini? Mengapa Anda layak ditunjuk sebagai calon Anggota KOPHI Sul-Teng? (min.
200 kata)
Demikian formulir pendaftaran ini saya tulis sesuai dengan yang sesungguhnya.
Hormat saya,