Hipoglucemia severa y riesgos de eventos vasculares
Calidad en la Prescripción de la Nutrición Parenteral Total
1. CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN
DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
Dr Francisco Javier Vílchez López
UGC Endocrinología y Nutrición
Hospital Puerta del Mar, Cádiz
2. EVOLUCIÓN DE LA SANIDAD
1950-
1950-1960 1970-1980
1970- 1990-2000
1990-
EXPANSIÓN CONTENCIÓN EQUILIBRIO
DE COSTOS CANTIDAD-
COSTOS DE
LOS
SERVICIOS
EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL GESTIÓN CALIDAD
CIENTÍFICO-
CIENTÍFICO-TÉCNICA TOTAL
Criterios de buena Todos los individuos de la
práctica médica organización (internos y externos)
Corrección posterior Prevención de fallos
Disminución variación procesos
Control de costes
3. Calidad Asistencial (OMS)
Aquella en que el paciente es
diagnosticado y tratado
correctamente (calidad
científicotécnica), según los
conocimientos actuales de la
ciencia médica y según sus
factores biológicos (estado de
salud óptimo conseguible), con
el costo menor de recursos
(eficiencia),la mínima exposición
de riesgo posible de un daño
adicional y la máxima
satisfacción para el paciente”
4. Calidad Asistencial
Satisfacción de las necesidades y expectativas tanto
reales como percibidas por los pacientes y sus familias.
Calidad Científico-Técnica Calidad Percibida
Accesibilidad
Eficiencia
Oportunidad
Seguridad
8. ESTUDIO NCEPOD (2010)
Estudio multicéntrico sobre uso de NP en Reino Unido
1949 pacientes, 877 adultos
34%
77%
19%
mejorables
24%
9% 10%
4%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
10. PRESCRIPCIÓN
• NP en hospitales de 3º nivel:
Cirugía Prescripción Duración
Edad Duración
n (%♂)
(%♂ general indadecuada NP inadec
(a) (d)
(%) (%) (d)
Chan et
9
al (2004) 138 (63) 61 81% 15,9% 7,7
32% <7d
Delegge 40%
et al 139 (49) 40-60 76% --- (20% NP ---
(2007) domiciliaria)
NCEPOD 12
877 (62) >50 53% 28,7% 7,6
(2010) 20% <3d
Martin et 32%
54%
al (2011) 278 (51) 65 --- (13% NP 10
domiciliaria)
Chan SL and Luman W. Ann Acad Med Singapore;2004:33:494-498
DeLegge M et al. Nutr Clin Pract 2007 22: 246
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010
Martin et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 35: 122.
11. PRESCRIPCIÓN
ESTUDIO NCEPOD (2010)
• Duración de la NP
• Inicio de la NP
- Indicado por Sº Nutrición: 52,7%
- Se consideró la posibilidad de NE previamente: 67,3%
- Adecuada evaluación nutricional y bioquímica: 45,9%
- Retraso en reconocer la necesidad de NP: 16,0%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
12. PRESCRIPCIÓN
Indicación inadecuada: Costes evitables
- O´Brien et al (1986): 280 días de NPT, 70000 $/a
- Delegge et al (2007): 573 días de NPT, 80000 $/a
- Martin et al (2011): 552 días de estancia, 138000 $/a
Prescripción por Unidad de Nutrición:
- Roberts and Levine (1992): Reducción de 45000$ por suspensión
adecuada de NP
- Trujillo et al (1999): Reducción de 500000$ de costes
- Goldstein et al (2000): Reducción de 156000$ en el primer año de
funcionamiento de Unidad Nutrición
- Kennedy and Nightingale (2005): Reducción de 84000$, 42% infec de
catéter, 19% de mortalidad
13. PRESCRIPCIÓN
Nº de pacientes con NP < 5 días
Nº de pacientes que reciben NP
X 100
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 5%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
14. COMPOSICIÓN
• Cálculo de requerimientos:
ESTIMAR GASTO ENERGÉTICO BASAL (HARRIS-BENEDICT):
Hombre = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad)
Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad)
Resultado x Factor de Estrés (1,2-1,5)
NECESIDADES PROTEICAS:
1 gr/Kg/d. Resultado x Factor de Estrés (1,2-2)
Grado stress
Moderado Severo Muy Severo
Cirugía y transplantes no Cirugía y Pancreatitis Politraumatizados
complicados complicadas Grandes quemados
Pancreatitis, Hepatopatías SRIS
Cáncer, epsis
15. COMPOSICIÓN
• Reparto de nutrientes:
1 g HC: 4 kcal
PROTEINAS:
1 g Proteínas: 4 kcal 1 gr N: 6.25 gr proteínas
CN: 0.8 - 1 gr/Kg/d
1 g Lípidos: 9 kcal
Ratio Gasto
Grupos según
Pacientes energía/N2
demanda de N
(kcal/g)
Estable no
Normal 170-200
estresado
Hospitalizados
estables en Moderada 120-170
planta
Graves, cirugía
de estrés, Alta 85-115
críticos
Kcal no proteicas: Hidratos / Lípidos 50/50 70/30%
16. COMPOSICIÓN
• Efectos adversos de la Hipernutrición
• Hiperglucemia • Hipercapnia
• Lipogénesis • Alteraciones electrolíticas
• Hipertrigliceridemia • Disfunción hepática
• Inmunosupresión
ESTUDIO NCEPOD (2010)
• Valoración previa de requerimientos nutricionales: 47,7%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
17. COMPOSICIÓN
¿BENEFICIOS DE LA NP HIPOCALÓRICA?
PACIENTES
QUIRÚRGICOS
NP hipocalórica < 10 d
Jiang et al. Clinical Nutrition xxx (2011) 1e8
18. COMPOSICIÓN
NP HIPOCALÓRICA Y COMPLICACIONES INFECCIOSAS
NP HIPOCALÓRICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
Jiang et al. Clinical Nutrition xxx (2011) 1e8
19. COMPOSICIÓN
Nº de pacientes con NP con cálculo de
requerimientos calóricos y proteicos
X 100
Nº de pacientes que reciben NP
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
20. ELABORACIÓN
- Preparación diaria en cabina de flujo laminar horizontal utilizando técnica aséptica.
- Preparación de una batea con las soluciones a utilizar en cada nutrición,
incluyendo la hoja de elaboración y la etiqueta para la bolsa a fin de evitar errores
- Se establecerá un orden de llenado de la bolsa, pudiendo realizarse por distintos
métodos como gravedad, bajo presión con atmósfera de nitrógeno o al vacío
• COMPATIBILIDAD: • ESTABILIDAD: degradación de los componentes
(Pérdida de >10% de sus componentes).
•Precipitados (>5 micras)
Reacción de Maillard: complejos con
Sólidos: carbohidratos + aa (lisina). Temperatura
• Fosfato cálcico
• Carbonato cálcico Oxidación triptófano (decoloración). Luz
• Oxalato cálcico
Degradación de vitaminas. Oxígeno
Líquidos:
• Cremado Formación de cristales oxalato (degradación
• Coalescencia ácido ascórbico) + calcio. Tiempo
21. ELABORACIÓN
BOLSAS: protección del oxígeno y/o la luz
• Material químicamente inerte (etil-vinil-acetato (EVA) o el
polipropileno). NO USAR cloruro de polivinilo (PVC)
• Tipos: Bolsa multicapa / Bolsa de EVA / Sobrebolsa fotoprotectora
CONSERVACIÓN:
• Protegidas de la luz y mantener en nevera entre 4 a 8 ºC.
• La caducidad se estima de 5 días, excepto bolsas prefabricadas
• Se administrarán después de dos horas a temperatura ambiente
(variable según la adición o no de medicamentos)
CONTROLES BACTERIOLÓGICOS:
• Muestras aleatorias semanalmente
• Mensualmente se realizarán controles de esterilidad de la cabina de flujo.
22. ELABORACIÓN
Nº de fórmulas de NP preparadas en ambiente estéril
Nº total de fórmulas de NP X 100
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
23. ELABORACIÓN
FÓRMULAS ESTANDARIZADAS:
- Reducir la variación y promover la uniformidad en la actuación clínica
- Fórmulas comerciales o realizadas en Farmacia
• Ventajas: • Inconvenientes:
- Fórmulas estables y estériles - Deficientes en micronutrientes
- Alivia carga de trabajo en Farmacia - No permite individualización
(insuf renal/hepática, riesgo de sd
- Menor coste, mayor eficiencia realimentación, con diabetes,
pediátricos…)
- No evidencia científica para su uso generalizado en términos de seguridad
- Se deben garantizar la NP individualizada en pacientes con requerimientos
especiales
24. ADMINISTRACIÓN
Accesos venosos
Vía venosa central
1.- Vena subclavia
2.- Vena yugular
3.- Drum con punta de catéter
en tercio inferior de cava
superior
4.- Vena femoral
Vía venosa periférica
-Duración prevista < 7 días
-Osmolaridad < 800 mOsm/l
-Aporte nutrientes en general
incompleto
25. ADMINISTRACIÓN
• Filtros
• Filtran aire y partículas (precipitados o gotículas lipídicas de gran tamaño)
• TIPOS:
- 0,22 µm: Soluciones binarias, sin lípidos. Retienen partículas/precipitados y bacterias.
- 1,2 µm : Soluciones ternarias, con lípidos (NO permiten paso de precipitados ni gotas de grasa
>1,2 µm). Algunos pueden retener endotoxinas.
• Si no es posible la utilización rutinaria de filtros, se recomienda al menos utilizarlos en:
● Neonatos.
● NP domiciliaria.
● NP prolongada.
● Pacientes con enfermedad pulmonar.
● Infusiones con alto contenido en partículas (medicamentos que requieren preparación
de reconstitución).
● Fórmulas con peligro de desestabilizarse por contener elevadas cantidades de calcio y
fósforo.
• Cambiar los equipos de administración:
● Cada 24 h cuando se administren mezclas terciarias o para la administración de
emulsiones lipídicas
● Cada 72 h en el caso de mezclas binarias.
26. ADMINISTRACIÓN
Bombas de infusión
• Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilización de las bombas de
infusión.
• El inicio de la infusión será gradual y se irá aumentando progresivamente
según tolerancia.
• Durante la infusión, comprobar siempre que el equipo está perfectamente
colocado para evitar la caída libre
• En la NP esta administración errática puede
ocasionar:
- sobrecarga de volumen
- insuficiencia cardíaca
- hiperglucemia
- aminoaciduria
- alteraciones bioquímicas
27. ADMINISTRACIÓN
Nº de NP preparadas en bolsa específica
X 100
Nº total de NP preparadas
Nº de enfermos con NP infundida por bomba
X 100
Nº total de enfermos con NP
Nº de pacientes con etiquetado correcto de la bolsa
X 100
Nº total de pacientes con bolsa de nutrición artificial
ESTÁNDAR ORIENTATIVO (todos): 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
28. MONITORIZACIÓN
• Complicaciones de la NPT
• MECÁNICAS: neumotórax, lesión A. subclavia, malposición de
catéter, embolia gaseosa, oclusión de catéter, trombosis venosa…
• INFECCIOSAS: > riesgo según catéter (duración, número de luces,
localización del catéter) y paciente (inmunodepresión, edad, fístulas,
hiperglucemia…)
• METABÓLICAS: Hiperglucemia, hipertrigliceridemia,
hipertrigliceridemia,
Hidroelectrolíticas,
Hidroelectrolíticas, Sd malabsorción…
malabsorción…
• HEPATOBILIARES: Esteatohepatitis (> adultos) y colestasis (>
niños)
29. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERAL
- Estudio multicéntrico español (19 hospitales)
- 605 pacientes, 63±16 a, IMC 25±5 kg/m2, 56,8% varones
- NPT iniciada a los 10±14 d de ingreso, duración media 13±11 d
- Composición: 3,2±0,7 g HC, 1,26±0,3 g aa, 0,9±0,2 g lípidos /kg de peso ajustado
- COMPLICACIONES:
Olveira G, Tapia MJ. Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Abstract SEEN 2011
30. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERAL
- Estudio multicéntrico español (19 hospitales)
- 605 pacientes, 63±16 a, IMC 25±5 kg/m2, 56,8% varones
- HIPERGLUCEMIA:
-80% presentan glucemias > 140 mg/dl
-73% precisan insulina
-OR mortalidad para glucemias > 180 mg/dl: 5,3 (IC 1,9-14,7; p: 0,001)
Olveira G, Tapia MJ. Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Abstract SAEN 2011
31. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO NCEPOD (2010)
-Complicaciones metabólicas: 39,9%
-Complicaciones metabólicas evitables: 49,4%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
32. MONITORIZACIÓN
• AL INICIO:
- Parámetros antropométricos: peso y talla.
- Parámetros analíticos: hemograma, pruebas de función hepática, colesterol,
triglicéridos, albúmina, prealbúmina y estudio de coagulación.
• DIARIAMENTE:
– Constantes vitales y parámetros clínicos habituales: Nivel de conciencia,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, edemas, signos
de alergia, en caso necesario presión venosa central
– Estado de hidratación: presencia de edemas y signos de deshidratación.
– Balance hídrico
– Glucemia capilar cada 8 horas
– Parámetros analíticos: Glucosa, función renal, iones (Na, K, Mg, P, Ca)
33. MONITORIZACIÓN
• SEMANALMENTE:
– Parámetros antropométricos: PESO (en caso de no poder medir
y pesar al paciente utilizar otros parámetros antropométricos).
– Parámetros analíticos:
• Hemograma, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos ,
albúmina, prealbúmina y estudio de coagulación.
• En función de la situación clínica y patología de base se realizarán otras
determinaciones: gasometría, iones en orina, zinc, vitaminas, selenio, hierro,
ferritina...
34. MONITORIZACIÓN
ESTUDIO NCEPOD (2010)
-Adecuada evaluación inicial: 45,9%
-Adecuada monitorización durante el seguimiento: 56,7%
NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.
35. MONITORIZACIÓN
Nº de complicaciones de cáteter x 1000 d
X 100
Nº total de días de catéter percutáneo de NP
ESTÁNDAR ORIENTATIVO: Incidencia neumotórax < 1%
Incidencia fracaso en la colocación < 10%
Nº de pacientes que son monitorizados durante la NP
X 100
Nº pacientes que reciben NP
Nº de pacientes con determinación periódica de TG
X 100
Nº total de enfermos con NP
ESTÁNDAR ORIENTATIVO (AMBOS): 100%
INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA (2008)
Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral - SENPE / Fresenius Kabi
36. ESTANDARIZACIÓN
- Uso de mezclas de macronutrientes prediseñadas para un
grupo de pacientes con requerimientos similares según
edad, estrés, patología de base…(comerciales o no)
- No confundir estandarización con el simple uso de
preparados comerciales estándar para NP.
- Incluye aspectos relacionados con la prescripción,
preparación y administración de la NP
37. ESTANDARIZACIÓN
1.- ORDEN DE PRESCRIPCIÓN
1.-
ASPEN Statement on Parenteral Nutrition Standardization. JPEN 2007;31:441
39. ESTANDARIZACIÓN
3.- SCREENING DE LA ORDEN DE PRESCRIPCIÓN:
3.-
-Garantizar un adecuado balance entre los nutrientes, la compatibilidad y
estabilidad
-Si existe una dosis de algún nutriente fuera del rango habitual sin un motivo
aparente debe ser aclarado
4.- ADMINISTRACIÓN:
4.-
-Comprobar la identidad del paciente
-Comprobar la etiqueta
-Comprobar la fecha de caducidad
5.- MONITORIZACIÓN:
5.-
-De las posibles complicaciones
-De la eficacia del soporte nutricional
ASPEN Statement on Parenteral Nutrition Standardization. JPEN 2007;31:441
40. INDICACIÓN, PRESCRIPCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA NPT EN HOSPITAL PUERTA DEL MAR
Carral F, Domenech I, Torres I y Aguilar M. Poster SAEN Almería 2004
41. CONCLUSIONES
- La NPT es la fórmula inyectable más compleja que existe y supone la
modalidad de soporte nutricional de mayor coste y riesgo.
- La prescripción de la NPT exige un adecuado cálculo de los requerimientos
nutricionales y ser estrictos con las indicaciones, para evitar un incremento de
estancia hospitalaria y costes.
- La elaboración debe realizarse siempre en ambiente estéril, asegurando la
estabilidad físico-química y la compatibilidad de sus componentes. Las fórmulas
estandarizadas pueden mejorar la eficiencia y los costes.
- Es fundamental diseñar de un protocolo estandarizado para unificar la actuación
clínica respecto de la prescripción, composición, elaboración, administración y
monitorización de complicaciones crónicas.
- El empleo de indicadores permiten medir el nivel de calidad alcanzado en el
proceso a lo largo del tiempo y establecer medidas de mejora en las áreas más
deficientes
