Breve abordaje acerca del significado de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y algunas posibles soluciones para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario español.

1. ¿De qué hablamos
cuando hablamos de
sostenibilidad?
Presentes reales y futuros posibles.
Javier Padilla Bernáldez.
javithink@gmail.com
@javierpadillab

2. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
La sostenibilidad del sistema sanitario se ha convertido en uno de los temas más recurrentes
del panorama político, académico y mediático de los últimos años en los países occidentales. El
incremento del presupuesto destinado a sanidad en las últimas décadas, que ha crecido por
encima de las variaciones interanuales del Producto Interior Bruto (PIB) –especialmente en los
primeros años de la actual crisis económica- y la sensación de que las presiones sobre dicho
gasto continuarán incrementándose han hecho que, en el contexto de la crisis económica, se
planteen como urgentes problemas estructurales de nuestros sistemas de salud que llevaban
ahí mucho tiempo.
1
Para analizar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios vamos a utilizar en este documento
dos visiones, principalmente:
1. La sostenibilidad como resultado final de la combinación de tres ejes: población con
derecho a asistencia, porcentaje de participación económica directa del usuario y
prestaciones incluidas en la cartera de servicios1. Estos tres ejes conforman lo que se
ha denominado “el cubo de la sostenibilidad” (imagen 1) representando el volumen de
dicho cubo los recursos con los que cuenta el sistema sanitario.
Imagen 1 Ejes determinantes de la sostenibilidad del sistema sanitario. Fuente:
Busse, Schreyögg y Gericke
2. La diferenciación entre la sostenibilidad interna, que aborda cómo se pueden
combinar los recursos materiales, financieros y profesionales para obtener los mejores
resultados en el desempeño del sistema sanitario a través de los servicios de salud, y
sostenibilidad externa, que representa los recursos que la sociedad está dispuesta a
dedicar al funcionamiento del sistema sanitario para que éste lleve a cabo sus
funciones2.
Para complementar el debate sobre la sostenibilidad, en los últimos años se ha recuperado
otro término, la solvencia. La solvencia podría definirse como la “capacidad de un
sistema/institución/organización para cumplir una obligación, función social o tarea que tiene

3. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
encomendada, utilizando para ello los recursos y capacidades a su alcance”3. Mientras que el
debate de la sostenibilidad pone el énfasis en la cantidad de recursos utilizados, el debate de la
solvencia se centra en la combinación de dichos recursos para la obtención de los resultados
esperados.
Para poder tener un sistema sostenible, además de compromiso político, es necesario
La cobertura sanitaria: ¿qué población está cubierta?
2
Determinar qué población tiene derecho a asistencia sanitaria es, probablemente, la decisión
fundamental de cualquier sistema sanitario. Históricamente, la tendencia de los sistemas
sanitarios de los diferentes países ha sido la de incrementar la población a la cual daban
cobertura, pudiéndose identificar un gradiente a este respecto según fuera la organización del
sistema sanitario.
1. Sistema de aseguramiento individual: sólo la persona tomadora del seguro (y su
familia, en ocasiones) tenía derecho al aseguramiento, dependiendo éste de la
decisión individual de contratar dicho seguro.
2. Sistema de seguridad social: el derecho a aseguramiento se vincula a las cotizaciones
derivadas del trabajo, de modo que el sistema sanitario solo ofrece cobertura a las
personas que, mediante sus cotizaciones a las arcas de la seguridad social, financien
dicho sistema.
3. Sistemas nacionales de salud: se desvincula (parcial o totalmente) la financiación del
sistema sanitario de las cotizaciones derivadas del trabajo, de modo que el sistema
pasa a financiarse por medio de impuestos (directos e indirectos); en estos sistemas, la
tendencia es a expandir la cobertura sanitaria y convertirla en un derecho inherente a
la condición de ciudadano. Es en estos sistemas donde la universalidad de la asistencia
sanitaria se concibe como un objetivo más fácilmente alcanzable.
En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud y diferentes organizaciones
internacionales han colocado la cobertura sanitaria universal como uno de sus objetivos
principales en relación con el sistema sanitario, habiendo llegado a afirmar que podría tratarse
de la tercera de las grandes transiciones del mundo moderno4 (después de la transición
demográfica -1ª transición- y la transición epidemiológica -2ª transición-). Entendemos por
sanidad universal el acceso de toda la población a servicios sanitarios adecuados a un coste
asequible5, aunque hay autores que resaltan que la universalidad de esta cobertura debería
abarcar aspectos más amplios, relacionados con los determinantes sociales de salud, no sólo
con el sistema sanitario6.
En un texto publicado en Lancet, Frenk y de Ferranti7 identificaron algunos aspectos que
podían servir de vectores impulsores de la consecución de la cobertura sanitaria universal,
agrupados bajo el acrónimo “EPIC” (Economía, Política, Instituciones y Costes); sin embargo,
mientras que dichos vectores pueden ser un motor de expansión de la cobertura en los países
de rentas medias y bajas, en los países de rentas altas se están utilizando como argumento
para disminuir la cobertura sanitaria –imagen 2-.

4. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
3
Imagen 2 Aplicación del algoritmo EPIC a la expansión y retracción de la cobertura sanitaria. Fuente: elaboración
propia.
Las pruebas empíricas acerca de los beneficios económicos y en salud de expandir la cobertura
sanitaria a la mayor parte posible de la población son abundantes. Sin embargo, en muchos
países occidentales se está yendo en contra de dichas pruebas, destruyendo la universalidad
de los sistemas públicos de salud de forma sistemática y siguiendo un patrón que segmenta la
población en diversos grupos según su nivel de “merecimiento” de la cobertura sanitaria para,
posteriormente, privar a algunos grupos de ese derecho8. Existen pocos estudios acerca de los
efectos de excluir a segmentos concretos de población de la asistencia sanitaria una vez se
había conseguido expandir la cobertura a toda la población; en relación con el caso de España,
en el que mediante el Real Decreto 16/2012 se excluyó a la población inmigrante
indocumentada de la cobertura sanitaria9, existen dos textos que analizan los efectos
sanitarios y económicos de la negación de cobertura sanitaria a los inmigrantes
indocumentados en regiones concretas de los Estados Unidos de América; las conclusiones de
estos textos son que restringir el acceso al sistema sanitario por parte de los inmigrantes
indocumentados puede suponer un problema de salud pública en relación con enfermedades
infecciosas como la tuberculosis10, además de no suponer una disminución del gasto sanitario
porque los ahorros de no proveer una asistencia en el momento oportuno se trasladan a un
gasto mayor en el tratamiento de complicaciones que pueden presentarse en los servicios de
urgencias11-la asistencia de los casos de urgencias se considera, junto con la atención
pediátrica y la asistencia al embarazo, uno de los aspectos que no pueden ser restringidos a
ninguna persona, según acuerdos internacionales-.
Los servicios: ¿qué prestaciones forman nuestra cartera de servicios?
La manera en la que los sistemas sanitarios seleccionan los servicios que ofrecen a sus usuarios
es un aspecto de importancia en su sostenibilidad. En muchos países no existe un
procedimiento estandarizado de evaluación de las prestaciones, sino que el establecimiento de
prioridades se mezcla con procesos más técnicos (evaluación económica y análisis de impacto
presupuestario), no pudiéndose definir de manera clara los motivos que llevan a que una

5. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
prestación se incorpore o no a la cartera de servicios de un país. En otros lugares, sin embargo,
existen agencias de evaluación de tecnologías sanitarias que llevan a cabo procedimientos
para la inclusión de nuevas prestaciones así como para la exclusión de prestaciones ya
incluidas (los procesos de incorporación/eliminación serían dos caras de una misma
moneda12); en dichos países se suele establecer un proceso con tres pasos13: 1) Análisis de
evaluación económica, 2) Evaluación del impacto presupuestario y 3) Análisis marginal.
4
Uno de los aspectos principales en la elección del método que se quiera utilizar para la
entrada/salida de prestaciones de la cartera de servicios es el acuerdo social en torno a cuál
será el modelo de justicia/equidad que enmarcará estas decisiones. Tradicionalmente, los
países en los que la evaluación económica ha tenido gran importancia, la teoría utilitarista de
la justicia ha sido la utilizada fundamentar estas decisiones (por medio de las decisiones
tomadas en función de los €/Años de Vida Ajustados por Calidad); sin embargo, en la
actualidad modelos más cercanos a la teoría de la justicia rawlsiana o incluso al abordaje de la
justicia según las capacidades, planteado por Sen y Nussbaum, hacen que se deban plantear
visiones distintas a la hora de tomar estas decisiones14; un ejemplo de incorporación de la
noción rawlsiana de justicia podríamos señalarlo en el “principio de necesidad y solidaridad”
contemplado por la agencia sueca de evaluación de tecnologías sanitarias15.
En España se están confeccionando una cartera de servicios dividida en tres subcarteras, cada
una de las cuales contará con un nivel distinto de copago por parte del usuario (excepto la
cartera básica, que será gratuita en el punto de la prestación) y que se establecerán en función
de criterios de coste-efectividad, según lo establecido en el RD16/2012. La forma de selección
de las prestaciones parece que será una mezcla entre la consulta a “expertos” y los criterios de
evaluación económica, estando la opinión de la sociedad ausente de forma directa en esta
decisión, fundamental en el devenir inmediato de nuestro sistema sanitario.
Los costes directos para la población: ¿de qué manera participa el usuario directamente en
los costes de la asistencia que recibe?
El gasto sanitario de un país se divide en gasto sanitario público y gasto sanitario privado que,
a su vez, se divide en gasto destinado a la contratación de seguros de salud y gasto de bolsillo.
Este gasto de bolsillo viene determinado, principalmente, por la participación directa de los
usuarios en el pago de los costes de las prestaciones (asistencia sanitaria, medicamentos,
material de rehabilitación,…) que reciben. Conseguir que el porcentaje del gasto sanitario
representado por el gasto de bolsillo no sea elevado es una de las maneras que tiene el
sistema sanitario para lograr su objetivo de evitar que la población incurra en gastos
catastróficos.
Los sistemas sanitarios tratan de establecer niveles de participación de los usuarios que, por
un lado, eliminen el riesgo de sobreconsumo de recursos relacionado con la gratuidad de las
prestaciones, mientras que por el otro lado no supongan una barrera para que los usuarios
puedan acceder a las prestaciones que necesiten. Algunos países establecen copagos en la
práctica totalidad de las prestaciones ofrecidas por sus servicios sanitarios –es el caso de
Singapur, que considera que la imposición de copagos en el punto de asistencia es
imprescindible para frenar el incremento natural del gasto sanitario16, mientras que en otros

6. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
casos la participación de los usuarios se limita a una aportación variable en los medicamentos
prescritos, como en el caso de España.
5
Los estudios acerca de los efectos del copago sobre la población son abundantes; en líneas
generales podríamos decir que: 1) los copagos en medicamentos disminuyen la adherencia a
los mismos, sin que se produzca una discriminación de los tratamientos tomados en función de
su valor terapéutico17,18; 2) los efectos de los copagos en relación con la disminución del
consumo de servicios sanitarios es mayor en las personas con menor renta, existiendo un
gradiente social19; 3) la eliminación de los copagos en los tratamientos de enfermedades
concretas se han relacionado con un incremento de la adherencia a los tratamientos20; 4) a la
hora de contener el gasto farmacéutico, las estrategias basadas en el incremento de los
copagos sólo funcionan en el corto plazo, no suponiendo una variación en la tendencia
creciente del gasto, sino simplemente una disminución en el escalón de gasto21.
Tratar de modular la demanda a partir de estrategias de copagos no evitables no parece ser un
mecanismo eficaz, eficiente ni equitativo22.
Algunas propuestas para tratar de dejar atrás el debate de la sostenibilidad.
Ante la situación actual (lleva muchos años siendo “actual) existen tres alternativas
fundamentales (y combinables entre ellas en diferente proporción)23: 1) reducir prestaciones
manteniendo la calidad, 2) mantener las prestaciones reduciendo su calidad, 3) mejorar la
eficiencia interna, dejando de hacer lo que no aporta valor –relacionada con el primer punto-.
A raíz de lo comentado en los epígrafes anteriores vamos a señalar algunas propuestas cuya
implementación consideramos que mejoraría la sostenibilidad interna y externa del sistema
sanitario, así como su solvencia. Vamos a dividirlas en aquellas que serían transversales a los
tres ejes antes desarrollados y las que serían específicas de cada uno de los ejes.
Medidas transversales.
Aquellas medidas que actúen de forma transversal en los diferentes ejes de la sostenibilidad
del sistema sanitario son las que sientan las bases para que cualquier medida posterior se
pueda desarrollar de forma satisfactoria y mantenida en el tiempo.
 Instauración de un Código de Buen Gobierno24: es necesario que el buen gobierno de la
sanidad consiga que los recursos destinados la consecución de sus funciones tengan
efectos reales sobre la salud de la población; para que esto sea posible es necesario la
instauración de una serie de principios concretos que ayuden a implementar este buen
gobierno, consiguiendo la coordinación de las diferentes instituciones implicadas en el
gobierno de la sanidad25.
 Reforma fiscal encaminada a recuperar la progresividad –real- de la estructura fiscal y a
reducir el fraude fiscal de nuestro país: un país en el que se presume un fraude fiscal
equivalente a un 20-25% de su Producto Interior Bruto no puede seguir creyendo que
tiene un problema de gastos, sino que ha de trabajar por incrementar los ingresos y que
eso se haga de forma justa.

7. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
6
 Fomento de un nuevo profesionalismo clínico: en un contexto en el que el gerencialismo ha
ido convirtiendo a los profesionales sanitarios en asalariados sin capacidad de desempeñar
un ejercicio autónomo y sin incentivos para ello, es preciso recuperar estructuras
organizativas y de gestión que inviten a los profesionales sanitarios a recuperar la
“propiedad” de su ejercicio clínico y les dote de mayor autonomía (e, incluso, autogestión).
Es preciso reforzar los pilares del profesionalismo26, añadiendo aspectos novedosos como
la inclusión del coste de oportunidad en la toma de decisiones; herramientas relacionadas
con la gestión clínica podrían ser de utilidad en este punto.
 Búsqueda de un gran pacto social que determine el compromiso colectivo con la
financiación del sistema sanitario: la sostenibilidad externa del sistema sanitario depende
del compromiso de la sociedad para financiarlo; en el momento actual es necesario un
gran pacto social que garantice estabilidad en la financiación27. No basta simplemente con
un incremento de la financiación, dado que podríamos estar moviéndonos en la “parte
plana de la curva” descrita por Fuchs28, sino que tal vez podrían explorarse alternativas
intermedias a “blindar” la totalidad del presupuesto sanitario29, haciendo que en el caso de
tener que disminuir el gasto sanitario se priorizaran aquellos niveles asistenciales en los
que los rendimientos fueran más decrecientes (por ejemplo, “blindando” el gasto en
atención primaria y salud pública, haciendo que las disminuciones de presupuesto, de
haberlas, repercutieran en la atención hospitalaria).
 En relación con los dos puntos anteriores, es necesario incrementar las capacidades
resolutivas de la Atención Primaria. Hacer la transición de un modelo sanitario centrado en
enfermedades agudas a uno centrado en enfermedades crónicas no puede hacerse
generando nuevos niveles asistenciales que actúen de forma paralela a los ya establecidos.
Los resultados en salud que se pueden obtener con un sistema basado –de verdad- en la
atención primaria están ampliamente demostrados30. El desarrollo del nuevo
profesionalismo y la priorización de la financiación de la atención primaria pueden suponer
un impulso a este nivel asistencial.
 Reforma de la estructura de recursos humanos: es preciso reformar la estructura de
gestión de profesionales, eliminando la gerontocracia como principio rector –casi
exclusivo- de los procesos de selección de trabajadores e instaurando incentivos robustos
y co-diseñados por los trabajadores para maximizar las capacidades de estos en la
consecución de resultados en salud. Se debe abrir un espacio de reflexión profesional
acerca de la conveniencia de la funcionarización o no de los médicos para el ejercicio de su
profesión y el mantenimiento de la calidad de su actividad31. En este aspecto también
podría englobarse la necesaria planificación a medio-largo plazo del número de
profesionales sanitarios que va a ser necesario formar, para no incurrir en
desacoplamientos oferta-demanda que supongan un exceso o defecto de sanitarios, y para
poder diseñar los incentivos pertinentes para la orientación de los profesionales según
necesidades del sistema32.
 Eliminación de la partitocracia, la corrupción y los conflictos de interés en todos los niveles
del sistema sanitario: estos aspectos fueron señalados como prioritarios en un panel de
experto publicado en 2011 en Gaceta Sanitaria33; a este respecto es imprescindible la
profesionalización de la gestión, que la desvincule de los ciclos políticos electorales.
 Integración de los sistemas de información a nivel nacional y reorientación: en la
actualidad cada Comunidad Autónoma (e incluso en ocasiones unidades administrativas

8. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
inferiores) tiene sistemas de información sanitaria diferentes; es imprescindible unificar y
coordinar estos sistemas y hacer que dejen de ser bases de datos para que comiencen a
ser verdaderos sistemas de información que permitan la coordinación autonómica, la
planificación sanitaria y la investigación en salud.
 Incremento de los fondos y mejora de las estructuras de Investigación y Desarrollo, de
modo que se pueda convertir en uno de los ejes del sistema sanitario, suponiendo no sólo
una herramienta para la mejora clínica, sino también un motor de desarrollo económico
para el país –como, por ejemplo, ha logrado hacer Singapur34-.
7
Medidas concretas en cada uno de los ejes.
 Eje de la cobertura.



Derogación de los aspectos del RD16/2012 referidos a la negación del derecho a
asistencia sanitaria de diversos colectivos (inmigrantes indocumentados, españoles
mayores de 26 años que no hayan cotizado ni hayan acreditado no tener ingresos,
españoles con rentas anuales superiores a 100.000 euros que no tengan cotización a la
seguridad social).
Mejora de los mecanismos de cobro a terceros, tanto de forma interna (mutuas, por
ejemplo) como externa (países de la Unión Europea).
Eliminación de MUFACE, MUGEJU e ISFAS e inclusión de sus mutualistas en los
correspondientes sistemas autonómicos de salud.
 Eje de la participación del usuario en los costes.

Modificación del actual copago farmacéutico, instaurando una estrategia basada en los
copagos evitables, de modo que de cada grupo terapéutico se escogieran las dos
alternativas terapéuticas con mejor relación coste-efectividad incremental; en el caso
de que el usuario quisiera tomar alguno de los fármacos no incluidos en esa elección
sólo le sería subvencionada por el sistema sanitario la parte correspondiente al precio
oficial del medicamento más caro de los dos escogidos para su financiación. Este
método de copago sería universal, no existiendo distinción según edad o renta.
 Eje de las prestaciones incluidas en la cartera de servicios.

Creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que, mediante un
método transparente (en proceso y resultados) evalúe las tecnologías que se
pretendan incorporar en el sistema nacional de salud, así como las que ya se estén
utilizando pero se crea que guardan una relación coste-efectividad desfavorable. Esta
agencia tendría carácter independiente del poder político y su opinión tendría un peso
importante en la toma de decisiones de financiación pública.

9. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?


Impulsar procesos de reinversión sanitaria, ubicando los recursos liberados por la
desinversión en algunas de las actividades que mayor valor añadido presenten35,36.
Favorecer que se eliminen de la práctica clínica aquellas actividades que no hayan
demostrado mejorar la salud de los pacientes o que, incluso, sean más perjudiciales
que beneficiosas37.
Concluyendo…
8
La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por
postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el
ámbito privado-. Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases
generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.
En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18
Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los
grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos
veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema
sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos
años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos
una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario
pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.
La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo
hacia el crecimiento38; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que
medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la
gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de
la eficiencia y el aumento de la productividad.
Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la
eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de
rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos.
En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es
imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos
y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.

10. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
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