1. KERAJAAN MALAYSIA [PERCUMA]
BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2.0 BK-01 [1/2012]
 Syarat kelayakan permohonan BR1M 2.0:
i. Warganegara Malaysia
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan isi rumah RM3,000 dan ke bawah
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah
iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah

v. Tidak termasuk pelajar yang menerima Baucar Buku 1Malaysia
Sila kemukakan salinan MyKad / Kad Polis / Kad Tentera. BR1M 2.0
BAHAGIAN A: A:
BAHAGIAN KATEGORI PERMOHONAN
A1 Permohonan Baru * A2 Kemas Kini Maklumat * *Sila tanda () yang mana berkenaan
BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON
B1 Nama(seperti kad pengenalan)
B2 No. K/P / Polis / B9 Tarikh Lahir
Tentera ** Hari Bulan Tahun
B3 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan
B10 Nama Bank
B4 Status Perkahwinan 1 = Kahwin 2 = Ibu / Bapa Tunggal
B11 No. Akaun
3 = Bujang / Balu / Janda / Duda Bank
Bilangan B12
Alamat
B5 e-Mel
Tanggungan
B6 No. Telefon Rumah - Alamat
B13 Surat-
Menyurat
B7 No. Telefon Bimbit - Terkini
B8 Pekerjaan
1 = Bekerja Sendiri 3 = Tidak Bekerja Poskod Bandar / Daerah
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
** Potong yang mana tidak berkenaan Negeri
BAHAGIAN C: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH
Nama No. K/P Polis / Tentera / Pendapatan Kasar
(seperti kad pengenalan) Pasport / Sijil Lahir Bulanan (RM)
C1 SENDIRI
C2 SUAMI / ISTERI
C3 TANGGUNGAN
C4 TANGGUNGAN
C5 TANGGUNGAN
C6 TANGGUNGAN
C7 TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7) RM
AKUAN
Saya
No. K/P / Polis / Tentera ** mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Tandatangan /
Cap Ibu Jari Tarikh
** Potong yang mana tidak berkenaan
UNTUK Tarikh Terima ………………………………………………
Nama Penerima:
KEGUNAAN
PEJABAT Tarikh Semakan: ………………………………………………
P N Tandatangan: ………………………………………………
AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2.0
Nama Pemohon
No. K/P / Polis / Tentera ** AKUAN
Pusat Pendaftaran Cap
Tarikh Terima
JD005780 Brim 2.0.indd 1 10/23/12 4:09:22 PM

2. NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M 2.0)
Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2.0. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau boleh diisi
secara atas talian di laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my.
PERATURAN
 Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam
Bahasa Malaysia.
 Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke cawangan LHDNM yang berdekatan atau
kaunter LHDNM.
 Isi rumah yang layak (RM500):
i. Warganegara Malaysia;
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan
isi rumah RM3,000 dan ke bawah:
 Berkahwin;
 Ibu atau bapa tunggal yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah;
 Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1953 dan ke bawah) dengan jumlah
pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah.
 Individu yang layak (RM250):
i. Warganegara Malaysia;
ii. Bujang (termasuk Balu / Janda / Duda) yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1992 dan
ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
 Tidak termasuk pelajar yang menerima Baucar Buku 1Malaysia.
 Sila kemukakan salinan MyKad / Kad Polis / Kad Tentera jika memohon secara manual.
 Hanya pemohon yang berjaya sahaja layak menuntut bayaran.
BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN
Ruang Perkara Penerangan
A1 Permohonan Baru Bagi pemohon yang ingin memohon BR1M 2.0
A2 Kemas Kini Maklumat Bagi pemohon BR1M 1.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan
BR1M 2.0 (maklumat di ruangan B6, B7, B10, B11, B12 dan B13 sahaja).
BAHAGIAN B: MAKLUMAT INDIVIDU
SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI
Ruang Perkara Penerangan
B1 Nama Nama seperti di kad pengenalan.
B2 No. K/P Baru / Lama / Polis / Tentera*
B3 Jantina
B4 Status Perkahwinan Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.
Ruangan ini mesti diisi kecuali bagi warga emas sebatang kara dan bujang
B5 Bilangan Tanggungan
(termasuk balu / janda / duda) yang tiada tanggungan.
B6 No. Telefon Rumah
B7 No. Telefon Bimbit
B8 Pekerjaan
B9 Tarikh Lahir
Ruangan ini mesti diisi bagi pemohon yang mempunyai akaun bank. Nama
B10 Nama Bank
dan no. pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.
B11 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi jika ruangan B10 diisi.
B12 Alamat e-Mel
B13 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.
BAHAGIAN C: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH
JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI “0” DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN.
Ruang Perkara Penerangan
C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi.
C2 Suami / Isteri Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.
C3 – C7 Tanggungan Isi maklumat tanggungan dalam ruangan ini. Jika bilangan tanggungan melebihi
ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi tanggungan yang
mempunyai pendapatan.
AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.
JD005780 Brim 2.0.indd 2 10/23/12 4:09:22 PM