1. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
Photo
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO Warna
Ukuran 2 × 3
Permohonan Usulan Kerja Praktek (KP)
KP - 1
Bagian A Data Pribadi
1. Nama Lengkap ( Seperti tercantum dalam KTM ) :
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Tanggal/Bulan/Tahun
3. Tempat Lahir : _____________________________________ Tanggal Lahir :
4. Alamat Surat-Menyurat No. Telepon
Rumah : ________________________________
HP. : ________________________________
Fax. : ________________________________
E-mail : ________________________________
Bagian B Data Akademik
1. Jumlah SKS yang Telah Lulus : SKS 2. Indek Prestasi (IPK) :
3. Jumlah Nilai D : SKS 4. Masa Studi :
5. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Terlampir : Transkrip Nilai, KRS
Bagian C Data Usulan Kerja Praktek (KP)
Mengajukan Permohonan untuk Melaksanakan Kerja Praktek :
1. Instansi /Perusahaan : ___________________________________________________________________________________
2. Alamat : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________ Kode Pos :
3. Materi Kajian : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Saya menyatakan bahwa data isian di atas adalah benar dan Saya siap menerima sanksi berupa pembatalan Kerja
Praktek bila data isian tersebut tidak benar (palsu).
Tanggal : _____________________________ Tanda Tangan: ____________________
Mengetahui Pembimbing Akademik : ______________________________ Tanda Tangan : ____________________

2. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Lembaran Konsultasi Kerja Praktek (KP)
KP - 2
Bagian A Diisi Oleh Mahasiswa
1. Nama : ______________________________ NIM:
2. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Tanggal/Bulan/Tahun Tanggal/Bulan/Tahun
3.Rencana Mulai KP : Sampai dengan
4. Tempat KP : __________________________________________________________________________
Bagian B Diisi Oleh Dosen Pembimbing KP
1. Sebelum Keberangkatan KP
No Tanggal Materi Konsultasi Tanda Tangan
Catatan : 1.Dosen Pembimbing memberi arahan tentang materi kajian dan rencana judul laporan KP
2.Jurusan akan mengeluarkan Surat Mulai KP bila telah berkonsultasi dengan pembimbing
2. Selama KP berlangsung
No Tanggal Materi Konsultasi Tanda Tangan
Catatan : Bimbingan selama KP berlangsung dengan dosen pembimbing dapat dilakukan lewat email dan dilampirkan
print out

3. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Lembaran Kegiatan Kerja Praktek (KP)
KP - 3
Bagian A Diisi Oleh Mahasiswa
1. Nama : _______________________________ NIM:
Tanggal/Bulan/Tahun Tanggal/Bulan/Tahun
2. Mulai KP Tanggal : Sampai dengan
3. Tempat KP : __________________________________________________________________________
4. Pembimbing : 1. _________________________________ 2.__________________________________
( Universitas) (Lapangan)
Bagian B Diisi Oleh Pembimbing Lapangan
No Tanggal Uraian Kegiatan Tanda Tangan
Tanggal/Bulan/Tahun
Kegiatan Kerja Praktek mahasiswa tersebut di atas dinyatakan telah selesai pada tanggal :
Pembimbing : Nama _____________________________________ Tanda Tangan : ______________________

4. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Lembaran Konsultasi Laporan Kerja Praktek (KP)
KP - 4
Bagian A Diisi Oleh Mahasiswa
1. Nama : _______________________________ NIM:
2. Judul Laporan KP : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tanggal/Bulan/Tahun Tanggal/Bulan/Tahun
3. Mulai KP Tanggal : Sampai dengan
4. Tempat KP : __________________________________________________________________________
5. Pembimbing : 1. _________________________________ 2.__________________________________
( Universitas) (Lapangan)
Bagian B Diisi Oleh Dosen Pembimbing
No Tanggal Materi Konsultasi Tanda Tangan
Bimbingan Laporan KP tersebut di atas dinyatakan telah selesai pada tanggal :________________________________
Pembimbing : Nama _____________________________________ Tanda Tangan : ______________________

5. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Lembaran Permohonan Seminar Kerja Praktek (KP)
KP - 5
Bagian A Diisi Oleh Mahasiswa
Kepada : Ketua Jurusan Teknik Elektro
Fakultas Teknik Universitas Syiah Kuala
di Darussalam.
Dengan ini saya mendaftar untuk dapat melaksanakan seminar Laporan KP pada waktu yang telah dijadwalkan.
Adapun data dan kelengkapannya adalah sebagai berikut :
1. Nama : _______________________________ NIM:
2. Judul KP : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Tempat KP : ___________________________________________________________________________________
3. Pembimbing : 1. _________________________________ 2. __________________________________
(Universitas) (Industri)
4. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
5. Tanda Tangan : ______________________________ Tanggal : ____________________________
Terlampir : 1. Buku Laporan Kerja Praktek sebanyak 4 (empat) rangkap
2. Lembaran Konsultasi Kerja Praktek (Form-KP2)
3. Lembaran Kegiatan Kerja Praktek (Form-KP3)
4. Lembaran Konsultasi Laporan Kerja Praktek (Form-KP4)
5. Lembaran Penilaian dari industri (L-1)
Bagian B Pengesahan oleh Pembimbing
Saya pembimbing dari mahasiswa yang dinyatakan dalam Bagian A di atas telah menyetujui/mengesahkan buku
Laporan Kerja Praktek untuk diseminarkan pada waktu yang telah terjadwal
Pembimbing 1 : Tanda Tangan ________________________ Tanggal : _____________________________
(Universitas)
Pada waktu seminar : Hadir Tidak dapat hadir
Berikan tanda ( )

6. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Lembaran Penilaian Kerja Praktek (KP)
KP - 6
Yang bertandatangan di bawah ini, dosen penguji/pembimbing* pada Seminar Kerja Praktek dari mahasiswa:
1. Nama : ____________________________ NIM:
2. Judul Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Tempat Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
4. Pembimbing : 1. _______________________________ 2. _________________________________
5. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Tanggal/Bulan/Tahun
6. Hari/Tanggal Seminar : __________________________ /
7. Tabel Nilai
Nilai Nilai
Penilaian Bobot
Angka Akhir
4
1 2 3
(2 × 3)
Materi 30%
Penulisan 20%
penyajian 15%
Penguasaan 25%
Sikap 10%
Nilai yang diperoleh
Keterangan:
Banda Aceh, 20
Penilai,
Keterangan : ___________________
1. * Coret yang tidak perlu NIP
2. Keterangan Nilai : A = 85 – 100
B+ = 75 – 84
B = 65 – 74
C+ = 55 – 64
C = 45 – 54
D = 35 – 44
E = 0 – 35

7. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Berita Acara Penilaian Kerja Pratek (KP)
KP - 7
TGA - 1
Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Seminar Kerja Praktek dari mahasiswa:
1. Nama : ____________________________ NIM:
2. Judul Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Tempat Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
4. Pembimbing : 1. _______________________________ 2. _________________________________
5. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Tanggal/Bulan/Tahun
6. Hari/Tanggal Seminar : __________________________ /
7. Tabel Nilai
Nilai Bobot Nilai
No. Nama Penguji/Pembimbing
Angka % Akhir
5
1 2 3 4
(3x4)
Penguji (Bobot Tim 40%)
1 Penguji 1 : ….. 20 …..
2 Penguji 2 : ….. 20 …..
Pembimbing (Bobot Tim 60%)
3 Pembimbing 1 : (Universitas) ….. 40 …..
4 Pembimbing 2 : (Lapangan) ….. 20 …..
Total Nilai Angka …..
Nilai Huruf …..
Banda Aceh,
Ketua Sidang,
Keterangan:
Nilai A = 85 – 100 _
Nilai B+ = 75 – 84 NIP
Nilai B = 65 – 74
Nilai C+ = 55 – 64
Nilai C = 45 – 54
Nilai D = 35 – 44
Nilai E = 0 – 34

8. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Lembaran Perbaikan Kerja Pratek (KP)
KP - 8
Yang bertanda tangan di bawah ini, dosen penguji pada Seminar Kerja Praktek dari mahasiswa:
1. Nama : ____________________________ NIM:
2. Judul Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Tempat Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
4. Pembimbing : 1. _______________________________ 2. _________________________________
5. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Tanggal/Bulan/Tahun
6. Hari/Tanggal Seminar : __________________________ /
7. Materi yang perlu mendapat perbaikan:
a ………………………………………………………………………………….......................................................
b ………………………………………………………………………………...........................................................
c ………………………………………………………………………………….......................................................
d ……………………………………………………………………………………………………………………....
e ………………………………………………………………………………………………………………………
f ………………………………………………………………………………………………………………………
g ………………………………………………………………………………………………………………………
Perbaikan harus telah diselesaikan dan diajukan kepada pembimbing selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah
perbaikan diberikan.
Banda Aceh,
Dosen Penguji
.
NIP

9. KOP Perusahan/Instansi
L -1
Yang bertandatangan di bawah ini pembimbing lapangan dari mahasiswa:
1. Nama : ____________________________ NIM:
2. Asal Universitas : __________________________________________________________________________
3. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Tanggal/Bulan/Tahun Tanggal/Bulan/Tahun
3. KP berlangsung dari: Sampai dengan
5. Tabel Nilai
Nilai Nilai
Penilaian Bobot
Angka Akhir
4
1 2 3
(2 × 3)
Inisiatif 20%
Kedisplinan 25%
Penguasaan ilmu yang relean 30%
Kemampuan belajar dilapangan 25%
Nilai yang diperoleh
Keterangan :
.......................... , .................20.......
Mengetahui, Pembimbing Lapangan
Kepala Instansi/kantor/bagian ,dll 1
NIP/NIK 1 NIP/NIK
Catatan : 1. Sesuai dengan tempat KP dan di cap
2. Keterangan Nilai: A = 85 – 100
B+ = 75 – 84
B = 65 – 74
C+ = 55 – 64
C = 45 – 54
D = 35 – 44
E = 0 – 35

10. KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Daftar Kehadiran Dosen Pembimbing & Pembahas
Seminar Kerja Praktek
A-4
Seminar Kerja Praktek dari :
1. Nama : ____________________________ NIM:
2. Judul Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Tempat Kerja Praktek : ________________________________________________________________________
4. Pembimbing : 1. _______________________________ 2. _________________________________
5. Bidang Studi : Energi Listrik Telekomunikasi Komputer Elektronika
Berikan tanda ( )
Tanggal/Bulan/Tahun
6. Hari/Tanggal Seminar : __________________________ /
No Nama Ketua Seminar, Pembimbing dan Pembahas Tanda Tangan
1 Ketua Seminar :
Pembimbing : 1.
2
2.
Pembahas : 1.
3
2.
Catatan :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Banda Aceh,
Ketua Seminar
_
NIP