Este documento trata sobre el hiperparatiroidismo primario. Define el HPP como una producción elevada o inapropiada de hormona paratiroidea en ausencia de estimulo reconocido, lo que puede causar hipercalcemia o no. Describe la anatomía, epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio e imagenología, y tratamiento quirúrgico o médico según sea sintomático o asintomático. El tratamiento definitivo es la cirugía de paratiroides, mientras que algunos casos asint

1. HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Dra. Luciana Bonfrisco
Dra. Sofía Saccone
Prof. Adj. Dra. Adriana Quagliata Medicina Nuclear
Prof. Adj. Dra. Beatriz Mendoza

2. INDICE
 Anatomía de Paratiroides
 Definición HPP
 Epidemiología
 Etiología
 Fisiopatología
 Clínica
 HPP Sintomático
 HPP Asintomático
 Paraclínica
 Bioquímico
 Imagen
 Tratamiento
 HPP Sintomático
 HPP Asintomático- Nuevos criterios
 HPP normocalcémico

3. ANATOMIA DE
PARATIROIDES
 Las paratiroides son glándulas
endocrinas secretoras de PTH.
 Por lo general son cuatro, dos
inferiores y dos superiores, pero
pueden ser 5 o más.
 Localizadas en cara posterior de la
Tiroides. Localización ectópica raro*.
 Formadas por tres tipos de células:
principales (secretan PTH), oxífilas,
acuosas (se desconocen sus

4. DEFINICION HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
 El HPP es una enfermedad que se caracteriza por
una producción elevada o inapropriada de hormona
paratiroidea (PTH) en ausencia de un estimulo
reconocido.
 El exceso de PTH puede determinar hipercalcemia
(fenotipo hipercalcemico) o no (fenotipo
normocalcemico)
Medicine 2012

6. EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia: 1-4/1000 hab (BMJ 2012). Se triplico
entre 1995 y 2010
 HPP es la causa mas común de hipercalcemia
en el paciente ambulatorio
 Es mas frecuente en >50 años y SF
 Incidencia anual (USA):
 20/100.000 ( Terapeutic advances in endocrinology 2010)
 34-120/100.000 (Fourth international workshop 2014)*

8. ETIOLOGIA
 85% Adenoma solitario secretor de PTH
 16% localización ectópica
 1-15% Hiperplasia multiglandular
 2-5% Adenomas múltiples
 <1% Carcinoma paratiroideo
• Esporádico
• Familiar aislado
• Familiar asociado a MEN 1 o MEN 2A

9. HPP en el
90% de los
pacientes
HPP en el
20-30%
de los
pacientes

10. Factores causantes ?
 Factores genéticos

11.  Radiaciones ionizantes:
 Irradiación en cabeza o cuello 3 o 4 décadas antes del
diagnostico de HPP
 Administración I131 (en estudio)
 Vitamina D:
 Déficit de VD se asocia con adenomas más grandes y
lesiones óseas mas severas (mayor gravedad HPP)
 Tiazidas:
 Disminuye excreción urinaria de calcio y puede causar
hipercalcemia leve
 Efecto mas evidente si hay HPP subyacente
 Litio:
 Disminuye sensibilidad de paratiroides al calcio

12. CLINICA
 80% Asintomáticos
 20% Sintomáticos

13. HPP sintomático
 Síntomas por PTH elevada
 Síntomas por hipercalcemia
 Crisis hipercalcemica (infrecuente)

14. HPP sintomático
RE NE GA O CA P
 REnales:
 Litiasis: manifestación mas frecuente
de la enfermedad. Se da en 15 -20% de los pacientes
 Nefrocalcinosis: deposito de calcio en el parénquima
renal
 IRC
 Tubulopatía
INFREC

15.  NEuromusculares y psiquiátricas:
 Inespecíficas: astenia, debilidad, depresión leve,
disfunción cognitiva
 Letargia, psicosis, coma ► hipercalcemia severa
 Miopatía predominio proximal ► infrecuente

16.  GAstro intestinales:
 Inespecíficos: Nauseas, vómitos, anorexia
 Constipación
 Ulcera péptica
 Pancreatitis
Infrecuentes

17.  Oseas:
 Disminución de la DMO (s/t hueso cortical). Baja
masa ósea u osteoporosis ► manifestaciones Oseas
más frecuentes.
 Aumento del riesgo de fracturas. Fracturas por
fragilidad.
 Osteítis fibrosa quística ( desmineralización
esquelética, Rx apariencia en sal y pimienta en
cráneo, pérdida del 1/3 distal de clavícula, resorción
subperióstica de falanges, quistes óseos y tumores

18. Osteítis fibrosa quística
Aspecto sal y
pimienta en el cráneo
Tumores pardos
Resorción
subperiostica

19.  CArdiovasculares:
 HTA
 HVI – Disfunción ventricular
 Disfunción endotelial
 Aumento de la mortalidad
 Calcificaciones cardiacas
 Anormalidades en la conducción
(arritmias – aumento del QT)
 Enfermedad coronaria
Frecuentes
Por PTH alta
Por calcio alto
Por ambos

20.  Piel
 Prurito
 Calcificaciones metastásicas

21. HPP sintomático
 Crisis hipercalcemica o Paratiroidea:
 Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria,
polidipsia, deshidratación, debilidad, confusión y
coma.
 Hipercalcemia grave de instalación rápida
 Infrecuente
 Carcinomas o adenomas muy secretores
 Generalmente desencadenado por factores externos
como: deshidratación, inmovilización o fármacos.
 Tratamiento urgente

22. HPP Asintomático
 Condición definida por la “falta” de síntomas y
signos específicos asociados con hipercalcemia o
PTH elevada.
 Síntomas y signos iguales al HPP sintomático
pero de menor expresión.
 Estudio de la evolución de HPPa no tratado por15
años * : aumento calcemia, disminución de DMO,
progresión de 37% a criterios quirúrgicos.
 Debate en tratamiento.

23. PARACLINICA:
 DIAGNOSTICO HPP = BIOQUIMICO:
 CALCEMIA total elevada (VN: 8,6 - 10,3 mg/dl) o Calcio
iónico elevado (VN: 1.15 – 1.35 mmol/l)
 PTH elevada o inapropiadamente normal (VN 10- 65 pg/ml)
Edad (años) Calcemia total normal
(mg/dl). Metodo Cobas Roche
18 - 60 8.6 - 10
60 - 90 8.8 - 10.2
˃ 90 8.2 - 9.6

24. • Calcemia:
• Confirmar con 2ª calcemia
• Descartar Pseudohipercalcemia. Solicitar albumina
para corregir calcemia o calcio iónico.
• Suspender fármacos que puedan causar
hipercalcemia: Tiazidas y Litio. Suspender 3 meses
antes de repetir Calcemia y PTH.
• El nivel puede sugerir la causa:
<11 mg/dl: leve, sugiere HPP asintomático
11- 12 mg/dl: moderado, sugiere HPP sintomático
≥13 mg/dl: severo, sugiere malignidad

25. Recordar:
CALCEMIA TOTAL CALCIO IONICO
No homilazada ni turbia
(dislipemia)
No realizar torniquete para extracción
No más de 2 hs hasta procesarla No más de 30 min hasta procesarla
En tubo seco, suero En tubo heparinizado, anaerobiosis,
sangre entera
FALSOS + FALSOS +
Sales de calcio (contaminación
agua)
Ejercicio moderado
Bilirrubina FALSOS -
Heparina cálcica Alimentos (proteínas- bicarbonato-
fósforo)
FALSOS - Ritmo circadiano

26. • PTH:
• Medición: PTH intacta.
• Técnica: IRMA 2ª-3ª generación
• VN: 10 – 65 pg/ml
• Dosificación de Vit D (25 OH VD)
• A todo paciente con sospecha de HPP
• VN (suficiencia): ˃ 30 ng/ml
• El déficit empeora manifestaciones óseas
• Si descendida sustituirla adecuadamente
• Debe reponerse antes de planteos terapéuticos

27. • Calciuria
• Normal o aumentada *
• VN: 1-4 mg/kg/día
• Valorar volumen urinario y función renal
• Importancia en el diagnostico diferencial con HHF
(Calciuria en HHF ˂ 100 mg/día y Calcio
urinario/Clearance Crea. Valores ˂ 0.01 son
diagnósticos de HHF)
• Fosfatemia
• Normal o descendido
• VN: 3 – 4.5 mg/dl

29. Paraclínica para valorar repercusiones
• DXA
• Columna lumbar, cadera y tercio distal de radio*
• Rx o TAC columna
• A todos los pacientes*► NEW
• Marcadores óseos de formación y resorción
• No esta pautado su rol en el HPP
• Ecografía aparato urinario
• A todos los pacientes*► NEW

30. Estudio Imagenológico de
Paratiroides
 Se solicitan luego de confirmado el diagnostico bioquímico.
 Se utilizan para localizar el adenoma (diagnóstico
topográfico), planificación del tratamiento quirúrgico y
determinar si la cirugía mínimamente invasiva es posible.
 Todos los estudios tienen falsos positivos y negativos
 Estudios de imagen positivos NO CONFIRMAN diagnostico
de HPP.
 Estudios de imagen negativos NO EXCLUYEN diagnostico

31.  Ecografía de cuello de alta resolución:
 Sensibilidad: 55%. Especificidad: 95%
 Centellograma Tc Sestamibi
 Sensibilidad: 73%. Especificidad: 94%
 TAC – RM (ante sospecha de localización ectópica)
 PET con metionina
►Introducción a Medicina nuclear
VENTAJAS DESVENTAJAS
Bajo costo Técnico dependiente
No irradia. No invasivo Ineficaz en el mediastino
Localiza glándula y vascularización Menor sensibilidad si nódulos tiroideos
Permite PAAF Limitada en cuellos gruesos
Permite localización intraoperatoria

32. TRATAMIENTO
 HPP Sintomático = Tratamiento Quirúrgico
 HPP Asintomático= Tratamiento Quirúrgico vs
Médico

33. Tratamiento del HPP sintomático-
Cirugía
 Técnicas quirúrgicas:
 Adenoma ► Paratiroidectomía de glándula afectadada
Cirugía mínimamente invasiva* o tradicional
 Hiperplasia ► Extirpación de 3 glándulas y ½ (7/8)
 Carcinoma ► Extirpación del tumor, lobectomía ipsilateral y
disección de adenopatías de compartimiento central de cuello
 Único tratamiento curativo
 Éxito de la cirugía: >95 % de los casos
(cirujanos experimentados)

34.  Monitorización intraoperatoria de PTH:
 Permite confirmación bioquímica de que se ha resecado todo el
tejido hiperfuncionante (biopsia bioquímica)
 Determina cirugías menos extensas e invasivas, más eficaces y con
menor morbilidad
 Criterio de excéresis de todo el tejido hiperfuncionante: caída del
50% de la PTH respecto a basal a los 10 minutos de extirpada
glándula anómala
 Cirugía radioguiada
 Gammagrafía intraoperatoria: Detecta tejido paratiroideo
hiperfuncionante marcado con Tc 99 – sestamibi, utilizando un
detector de radiación gamma “gamma probe” en el lecho
quirúrgico

35. Post operatorio
 Complicaciones:
 Hipocalcemia debida a Hipoparatiroidismo transitorio o
síndrome de hueso hambriento (2%)
 Lesión recurrencial
 Beneficios de la cirugía:
 Normalizan calcemia y PTH
 Aumento DMO 10% en CL y CF y disminución del riesgo de
fracturas
 Disminución de litiasis
 Mejora disfunción cognitiva
 Disminuye enfermedad CV y muerte prematura
En debate

36. Tratamiento de HPP
asintomático
 Criterios para tratamiento quirúrgico:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–

37.  Beneficio del tratamiento quirúrgico en HPPa:
 Bioquímico: Disminuye calcemia y PTH
 Óseo: Aumenta DMO en los 3 sectores
 CV: Disminución de HVI y mortalidad CV
 Neurocognitivo: Mejoría en el funcionamiento social y
emocional
 Algunos autores a favor de cirugía en todos los
pacientes con HPP asintomático
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism:
New pespectives in the management of HPP, 2010

38.  Tratamiento quirúrgico en HPPa:
Balance entre beneficios de una cura permanente vs
riesgos de una cirugía*
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism:
New pespectives in the management of HPP, 2010

39.  Criterios para Tratamiento Médico
 Ningún fármaco es eficaz en tratar todos los
aspectos del HPP
Preferencia del paciente Alto riesgo quirúrgico
No cumplir criterios para
cirugía??
Fracaso de cirugía previa

40. Tratamiento Médico
 Medidas generales:
 Evitar factores que pueden agravar la hipercalcemia
(inmovilización, uso de diuréticos tiazidicos y de litio)
 Actividad física
 Buena hidratación
 Ingesta de calcio (1000mg/día) y Vit D (800-1000U/día)
 Fármacos
 Bisfosfonatos
 TRH
 Raloxifeno
 Cinacalcet

41.  Bisfosfonatos:
 Mayor experiencia con Alendronato
 No modifica calcemia a largo plazo
 Aumenta DMO de hasta 7-8% CL y 4-5% CF a los 2 años de
tratamiento
 No disminuye incidencia de fracturas
 TRH
 Valorando riesgo beneficio según guías NAMS
 No considerado de primera línea ( ECV, cáncer de mama) por
riesgos que asocia
 Beneficioso en mujeres postmenopáusicas
 Disminuye resorción ósea. Mejora DMO
 Modifica calcemia. Baja 0.5 – 1.0 mg/dl
Beneficio
óseo
comprobado

42.  Raloxifeno
 Modulador selectivo de los receptores estrogénicos
 Efectos similares a TRH
 Baja calcemia 0,3- 0,5 mg/dl
 Cinacalcet (Calciomimético)
 Aumenta la sensibilidad del receptor sensor de calcio
extracelular (CaSR), inhibiendo síntesis y secreción
de PTH
 Disminuye calcemia y PTH
 No mejora DMO

43. Seguimiento Médico

44. Indicación quirúrgica durante el
seguimiento

45. HPP normocalcémico
 Nuevo fenotipo de la enfermedad. Se ha
reportado como variante mas común en algunos
países.
 Incidencia creciente por determinación de PTH de
rutina en valoración por BMO u Osteoporosis.
 Caracterizado por PTH elevada en al menos dos
oportunidades y calcio total e iónico normales,
excluyendo causas de HP 2° ( déficit vit D, ERC,
entre otras).

46.  Causas:
 Primera fase de HPP?
 Entidad particular por resistencia a la acción de la PTH a
nivel renal y óseo?
 Disminución en la expresión del sensor de calcio
(CaSR)?
 Puede ser sintomático* o asintomático.
 Evolución:
 75% permanece estable
 25% evoluciona a hipercalcemia.

47.  Tratamiento: Valorar tratamiento quirúrgico en
sintomáticos
 Seguimiento:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569

48. Gracias!!