Urgencias dermatologicas

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Sesión sobre urgencias dermatológicas, enmarcada en el curso de introducción hospitalarias a R1.
Ponente: Núria Lamas
Mayo 2012

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Urgencias dermatologicas

  1. 1. Urgencias DermatológicasSesión para Residentes de primer año Dra. Nuria Lamas Servicio de Dermatología
  2. 2. Motivos frecuentes de consultaa URG: Infecciones:  Urticaria aguda –  Bacterianas: Celulitis, Angioedema erisipela, foliculitis,  Picadura de insecto forúnculo, impétigo  Víricas: Varicela,  Eccema proteolítico Herpes simple, Herpes zóster, Condilomas  Fúngicas: Candidiasis oral (muguet), Balanitis candidiásica, Tiña corporis y Tiña pedis
  3. 3. Caso 1Mujer 50 años querefiere lesiónpruriginosa en lapierna, de 24hevolución
  4. 4. Caso 1Otras imágenes:
  5. 5. Caso 1: Picadura de insecto Clínica:  Antecedente de exposición al aire libre, al campo… Muchos incluso te dicen que les ha picado un insecto.  Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello  Típico: lesiones siguen una línea Tto tópico: celestoderm-gentamicina o diprogenta 2v/día, 5 días Si complicada con celulitis: tto. ATB vo
  6. 6. Caso 2 Otras imágenes:Placa caliente, dolorosa yeritematosa en tobillo
  7. 7. Caso 2: Celulitis Clínica:  Infección aguda del tejido dérmico profundo y subcutáneo.  Placa eritematosa mal delimitada,  Tª y dolorosa a la palpación.  Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI, Tiña pedis o picadura de insecto.  Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre Etiología: + frec: S.Pyogenes (estreptococo grupo A) y S.aureus Menos frecuentes: • E. corrodens: mordedura humana. • P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro. • Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas. • Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.
  8. 8. Caso 2: Celulitis Diagnóstico ≠:  TVP: Extremidad dolorosa con aumento volumen, eritema+edema difuso, cordón venoso, FR.  D-dímero, Eco-doppler  Eritema nudoso: lesiones múltiples y bilaterales  Edema cardiogénico o por insuficiencia venosa crónica: FR, bilateral  Erisipela: infección dermis superficial Placa eritematosa con márgenes sobreelevados y muy bien delimitada. +Frec en cara.
  9. 9. Erisipela
  10. 10. Caso 2: Celulitis Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia cutánea, crepitación, livideces, necrosis Fascitis necrotizante Pruebas complementarias? Fiebre o afectación sistémica A/S con LDH, Ca y CK (si >10x sospecha fascitis necrotizante). Hemocultivos. No cura con tto. convencional o FR Cultivo exudado Sospecha Fascitis necrotizante Rx, TC (ver gas), RM (valorar afectación muscular).
  11. 11. Celulitis y Erisipela: Tto Elevación y reposo Fomentos con agua de Burow ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada ATB vo:  Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días  Clindamicina 300 mg/8h, 10 días  Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días Criterios ingreso:  Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…)  Enf. subyacentes (inmunosupresión…)
  12. 12. Caso 3Hombre de 60 años con dolor en el costado de 4 díasevolución y ahora han aparecido “granitos”
  13. 13. Caso 3: Herpes Zóster Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad Clínica:  Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base eritematosa, distribución metamérica  Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos  Localización +frec: torácica o lumbar
  14. 14. Caso 3: Herpes Zóster Complicaciones:  Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc)  Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras) 1º rama V pc 2º rama V pc  Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.  Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)  Una vez curada la erupción Dolor constante o periódico en la zona que había estado afectada.  Puede persistir meses-años.  Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos
  15. 15. Herpes Zóster: Tto Inmunocompetentes:  < 50 años y poco dolor: Tto sintomático  > 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:  Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o.  Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, 7 días v.o.  Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal) Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado:  Aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h) Además: Tratamiento del dolor Tratamiento tópico Fase aguda AINES + Analgésicos Secantes Linimento oleocalcario (Enantyum® 25 mg/8h alterno con óxido de Zn al 10%, 2v/día Paracetamol 1g/8h) Mupirocina (Plasimine® pomada)  Neuralgia post-herpética: para descostrar y evitar sobreinfec. -Tópico: Emla o capsaicina -v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o Carbamacepina
  16. 16. Caso 4
  17. 17. Caso 4
  18. 18. Caso 4: Herpes Simple Tipos:  VHS-1 predominio labial  VHS-2  predominio urogenital Clínica:  Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro, umbilicadas, agrupadas sobre base eritematosas. Afecta mucosas.  VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vida Recidivas al disminuir la inmunidad.
  19. 19. Herpes Simple: Tto1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 3-5 días  F posibles v.o:  Aciclovir 200 mg 1comp/ 5 veces al día vo (NO si I.Renal!!!)  Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, v.o.  Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, v.o.  Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, v.o. (útil si I.Renal)  Tópico (recurrencias orolabiales): Penciclovir tópico en crema al 1% cada 2 horas, 4 días o Loción acuosa de sulfato de zinc 0’025%.
  20. 20. Caso 5Hombre de 45 años con lesiones habonosas pruriginosasde aparición brusca, pocas horas de evolución. Noantecedentes de interés ni otra clínica acompañante
  21. 21. Caso 5: Urticaria aguda Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida Clínica:  Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y evanescentes  Color rosado con área blanca central rodeadas de halo eritematoso  Cambian de posición o se resuelven en <24H  Localizada o generalizada Diagnóstico:  Hª clínica posibles desencadenantes  Clínica de las lesiones  Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?
  22. 22. Urticaria aguda: Etiología:  Idiopática (85%)  Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos rojos…  Fármacos  Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos Tratamiento:  Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-40mg im o ev.  Domicilio: Antihistaminicos
  23. 23. Caso 6
  24. 24. Caso 6: Urticaria - Angioedema Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta:  Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)  Mucosas:  Lengua y laringe alteraciones deglución  Respiratoria broncoespasmo  Digestiva dolor abdominal, vómitos, diarrea Proceso autolimitado 24-72h Tipos: Urticaria con angioedema 50 % Urticaria sin angioedema 40% Angioedema sin urticaria 10% Diagnóstico:  = que urticaria, Hª clínica y exploración  Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2? CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico
  25. 25. Urticaria aguda+- Angioedema: Tratamiento:  Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20- 40mg im o ev.  Si criterios gravedad:  Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg)  repetir cada 15’ si no respuesta  Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2  Si HipoTA: SF o expansores del plasma (voluvent)  Domicilio: Antihistaminicos:  AntiH1-clásicos-sedantes:  Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h.  Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.  AntiH2-modernos-no sedantes:  Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h.  Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h
  26. 26. Urticaria aguda+- Angioedema: Asociaciones Corticoides + AntiH1 Dexa-Tavegil (dexametasona + clemastina) En pauta descendente: 3 días 1-1-1 3 días 1-0-1 3 días 1-0-0 Otros:  Evitar factores desencadenantes  Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…  Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante
  27. 27. Caso 7Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilinapara cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-papuloso generalizado muy pruriginoso
  28. 28. Reacciones cutáneas de origenfarmacológico (Toxicodermias) + frecuentes en edad avanzada por: > 60 años  Gravedad  > edad > consumo F y frec.  Factores farmacocinéticos 50% > 50 años  Errores dosificación afectados Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP entre el Fármaco y el tipo de reacción. Fármaco + frec en ancianos DIURÉTICOS!
  29. 29.  Tipos de toxicodermias:  Exantema máculo-papuloso: +frec.  Eritema multiforme (lesiones en diana)  Urticaria y angioedema  Eritrodermia  Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras. Diagnóstico:  Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3 semanas.  Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la administración del F  Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del F causante
  30. 30.  Marcadores de gravedad:  Eritema confuyente rápido  Signo Nikolsky +  Purpura palpable  Dolor cutáneo  Necrosis cutánea  Urticaria con edema facial  Mucositis  Fiebre, taquipnea, hipoTA  A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos Tratamiento:  Retirar F causal y homeopatía  Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo  Grave (marcadores gravedad): ingreso
  31. 31. Caso 8Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas yplacas rosadas ovaladas con descamación en “collaretecentral”. Se inició con una placa grande en el tronco yluego se extendió.
  32. 32. Caso 8: Diagnóstico diferencial Exantema farmacológico Sífilis 2ª:  Serología luética +  Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p. No placa heraldo. Psoriasis en gotas  Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no en collarete. Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS) Tiña Corporis:  Descamación periférica con borde activo eritematoso y curación central. Menos lesiones. Pitiriasis Rosada de Gibert
  33. 33. Pitiriasis Rosada de Gibert: VHH-7 Clínica:  Placa heraldo lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5 cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.  A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña, rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas de tensión.  +frec en primavera y otoño. Tratamiento:  Autolimitado en 6 semanas  No precisa tto. (sólo cremas emolientes)
  34. 34. Caso 9Hombre de 70 años con lesiones en glande que leproducen escozor, 72h evolución.
  35. 35. Balanitis candidiásica: Diagnóstico diferencial: Herpes genital Tratamiento:  Evitar humedad  Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días o Clotrimazol crema  Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6 días) y tto. pareja!Candidiasis vaginal:  Tratamiento:  Tópico:  Miconazol (Dactarin®) 1/día, 7 días  Clotrimazol compr. vaginales 100 mg (Gine-Canesten®), 6 días  Clotrimazol crema (Canesten®) 1/día, 7 días  Si recidivante o FR: Fluconazol 150 mg vo monodosis
  36. 36. Caso 10 Aftas orales Tto: - Kenalog orabase (TA 0,1%): 1 aplic 2-3 veces/día, 7 días. - Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera): 1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.
  37. 37. Caso 11Eccema proteolítico
  38. 38. ¡¡¡Muchas gracias!!!

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