Este documento presenta información sobre la disnea en pacientes con cáncer. En 3 oraciones: Resume que la disnea es un síntoma común y debilitante en pacientes con cáncer avanzado, que los opioides son el tratamiento principal para aliviar la disnea, y que un programa de cuidados paliativos municipal en Rosario, Argentina logró mejorar significativamente el control de síntomas como la disnea y el lugar de muerte para los pacientes.

1. DISNEA EN CÁNCER
2012
Presentación realizada en
III Conferencia latinoamericana
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Buenos Aires 10-12 Mayo 2012
Dr. Hugo A. Fornells

2. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ORIGINAL ARTICLE
Early Palliative Care for Patients with
Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer
Jennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston
N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010
Estudio randomizado:
Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos
tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida

3. Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health
Department in Rosario, Argentina
Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program,
Edmonton, Alberta, Canada.
Introduction:
Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public
health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per
year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was
created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit
(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the
Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD).
Methods:
Data from all patients admitted to the program from 2004 to
2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated
and compared to the year before the creation of the program.
Other items evaluated were the percentage of the palliative
population seen, the waiting time for the admission to the
program, symptom control using ESAS and place of death.
Results:
The opioid consumption per year by adult patient expressed in
MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038
grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the
year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the
subsequent year.
0
1000
2000
3000
4000
5000
YEAR
2003
2004
2005
Before the program : 2003 1038.76 grs
After the program: 2004 4576.18 grs
2005 4691.31 grs
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Year2004
not seen
UCPAR
inpatient
UCPAR
ambulatory
Access:
In the year 2004, of the population served by the Municipal Health
Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of
these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72
patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of
the population requiring palliative care services was seen by the
Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1
day (mean).
Symptom On admission Controlled
Pain 72,5% 64,8%
Low mood 54,9% 50%
Anxiety 47% 50%
Dyspnea 27% 57%
Nausea 15% 50%
Symptom control:
In over 50% of the patients seen, adequate symptom
control was obtained for pain, dyspnea, nausea,
anxiety and low mood.
Place of death:
39% of adult patients admitted to the UCPAR died in
hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in
2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients
admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in
2004, 70 patients in 2005).
66% of the palliative patients admitted to UCPD died at
home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).
The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario
Multidisciplinary team:
In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses
and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,
social workers and psychologists. The care is provided mainly
to palliative cancer patients.

6. DISNEA
• Es una experiencia subjetiva de disconfort
respiratorio que consiste en sensaciones
cualitativamente distintivas que varían en
intensidad
• Es subjetiva
• Taquipnea no es disnea
• Como el dolor , es multidimensional,
intensamente personal

7. DISNEA
• Prevalencia:
Pacientes con cáncer : 50%
Pacientes con cáncer en fase terminal: 70%
Pacientes con cáncer pulmón terminal: 90%
Tiempo con Disnea:
más de tres meses en estadío terminal de cáncer

8. DISNEA
en Cáncer Avanzado
CAPACIDAD FUNCIONAL
95,6% se intensifica al subir escaleras
47,8% se intensifica al caminar lento
52,2% se intensifica al vestirse
56,5% se intensifica al hablar o comer
26 % persiste aún durante el reposo

9. DISNEA
en Cáncer Avanzado
CALIDAD de VIDA
Para mejorar disnea Disminuye actividades
Aislamiento social
Depresión, fatiga, insatisfacción con la vida,
distrés emocional

10. DISNEA
en Cáncer Terminal
• El deseo de vivir se relaciona con la severidad de la
disnea
• Es causa de sedación terminal en 25 a 53% de
pacientes con síntomas no controlados que
requieren esta acción terapéutica
• Ha sido asociada a distrés espiritual
• Produce distrés en cuidadores y staff.
• Es más probable que muera en hospital.

11. DISNEA
Fisiopatología
• Es compleja y no totalmente conocida
• Respiración normal: actividad rítmica respiratoria del
centro respiratorio en tronco encefálico
• Estimulado por :
Mecanorecptores: en vías aéreas, parénquima pulmonar,
músculos intercostales, diafragma
Quimioreceptores: en aorta, cuerpos carotídeos, médula
(hipoxia e hipercapnia)

12. DISNEA
Fisiopatología en cáncer
• Usualmente por distorsión y estimulación de
mecano receptores y los gases arteriales pueden
ser normales
• Fatiga y Debilidad en Músculos Respiratorios
pueden ser factores contribuyentes

13. Esquema de la Construcción
de un Síntoma
1. PRODUCCIÓN CONSTRUCCIÓN
2. PERCEPCIÓN
3. EXPRESIÓN
MODULACIÓN
ESTADO COGNITIVO
ÁNIMO
CREENCIAS
CULTURA
BIOGRAFÍA
TRATAMIENTO

14. DISNEA
Manifestaciones Clínicas en Cáncer
• La propia descripción del paciente es el único
indicador confiable de disnea
• Típicamente es crónica con episodios agudos
• Disnea episódica: mayor fuente de distrés para
paciente y familia

15. DISNEA
Evaluación Clínica
• Relación con actividades diarias
• Descripción cualitativa
• Intensidad ( ESAS, the «Oxygen Cost» Diagram)
• Tiempo: aguda, crónica, episódica
• Factores precipitantes (actividades estrés)
• Factores de alivio (reposo, aire, oxígeno)
• Síntomas asociados (10)
• Historia subyacente (EPOC)
• Medicación usada y su resultado
• Otros tratamientos y sus resultados (kinesioterapia)
• Impacto: en ánimo, sueño, actividades

16. Registro

17. DISNEA
Examen físico y Tests
• Signos vitales
• Color de piel
• Músculos accesorios, labios, capacidad de hablar
• Posición
• Auscultación
• Evaluación cognitiva: MMT
• Radiografía
• ECG
• Espirometría
• Saturación de Oxígeno y Gases en Sangre

20. DISNEA
Tratamiento
• Derrame pleural maligno. Control a largo término
• Pleurodesis: 64% a 84% de éxito a un mes en radiología
o sintomático.
• Pleurodesis con un esclerosante es superior a
pleurodesis sola, y talco es el esclerosante standard.
Shaw P. Pleurodesis for malignant pleural effusions.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002916
• Ensayos randomizados pequeños (5 ensayos, 145
pacientes) técnica con toracoscopía es superior (éxito
hasta en 96%)

21. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• Derrame pleural
• Drenaje pleural con catéter:
un ensayo randomizado comparado con
pleurodesis con doxycyclina: mejoría equivalente
en la disnea, calidad de vida comparable y
sobrevida equiparable. Putnmam JB. Outpacient management of of
malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg.
2000;69:369-375

22. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• Oxígeno: Evidencia fuerte sobre uso de oxígeno en
EPOC, con aumento de sobrevida y mejoría de
síntomas durante ejercicio.Lorenz. Evidence for improvement palliative
care at the end of life: a systematic review. Ann Int Med. 2008; 148. 147-159.
• Evaluar respuesta sintomática, ya que no siempre
mejora la disnea, especialmente si no hay hipoxemia.
• Aire puede mejorar la disnea, enfriando la segunda y
tercera rama del trigémino
• Aire ha demostrado el mismo beneficio que oxígeno en
un estudio de pacientes con cáncer con hipoxemia
transitoria.Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen vs air
in cancer patients with dyspnea. Palliat Med. 2003;17:659-663

23. DISNEA en CÁNCER
Tratamieto
• OPIOIDES:
Principal tratamiento de la disnea al final de la vida
Numerosos estudios randomizados en EPOC al
final de la vida. JENNING AL. A systematic review of the use of opioids in
the manegement of dyspnea. Thorax 2002; 57. 939-954
Dos estudios randomizados en pacientes con
cáncer opioides vs placebo, mejoría en disnea.
BenAharom I.Interventions for alleviating cancer related dyspnea. A systematic review. J
Clin Oncol. 2008; 26:2396-2404

24. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• OPIOIDES
Temor de algunos clínicos por depresión
respiratoria o acelerar el proceso de muerte.
Pacientes alivian la disnea, pueden disminuir
frecuencia respiratoria, no baja O2, no aumenta
CO2. Clements KE. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid
naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong
opioids? J Palliat Med. 2008;11:208-216.
Clements KE. Effects of hydromorphone on ventilation in palliatve care patients
with dyspnea. Support Care Cancer. 2008; 23: 157-160.

25. DISNEA en CÁNCER
TRATAMIENTO
• OPIOIDES
Dosis de inicio:
sin opioides previos: c/ 4hs
5 mg de morfina
o
5 mg de oxicodona
o
1 mg de hidromorfona
con opioides previos:
subir 25 a 50% la dosis

26. DISNEA en CÁNCER
TRATAMIENTO
• OPIOIDES NEBULIZADOS
7 ensayos: 5 en EPOC, 2 en cáncer no mostraron
beneficios. Viola R. The management of dyspnea in cancer patients. A systematic
review. Support Care Cancer 2008; 16:329-337
Un estudio no randomizado mostró beneficio en
82% de pacientes con fetanilo nebulizado.Coyne PJ.
Nebulized fentanyl citrate improves patient’s perception of breathing, respiratory rate, and
oxygen saturation in dyspnea. J Pain Symptom Manage. 2002; 23: 157-160

27. DISNEA en CÁNCER
Tratamiento
• Opioides nebulizados Relief of incidental dyspnea in
palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial
comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone,
and nebulized saline. J. Pain Symptom Manage. 2008; 36: 29-38
Disnea incidental. En cada paciente se comparan las 3 opciones:
5 mg de hidromorfona en 10 minutos de nebulización, hidromorfona sistémica
(entre 0,2 y 11 mg), y solución salina nebulizada. Disnea se evaluó por
EVA 10, 20, 30 y 60 minutos luego del tratamiento.
Intensidad media de la disnea entre 5,3 y 5,6.
Alivio de 1 (hm nebuliz), 0,9 (hm parenteral), 0,8 (suero nebuliz), con mejoría
en ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria y saturación O2.
Apreciación subjetiva de los pacientes, no hubo diferencia con cada tto.

28. Opioides en Disnea
Vía de administración
• “No hay evidencia que los opioides nebulizados sean
superiores a los sistémicos.
• Los estudios positivos de opioides nebulizados fueron casi
todos no controlados con placebo.
• Los resultados con opioides sistémicos están demostrados
en múltiples estudios contra placebo.
• No está claro si son efectivos los opioides nebulizados, por
eso siempre preferimos opioides subcutáneos, endovenosos
u orales”. Prof. Eduardo Bruera. 30 abril 2012.

29. DISNEA en CÁNCER
TRATAMIENTO
• TRANQUILIZANTES:
Ansiolíticos:
pueden ser efectivos en circunstancias
específicas como episodios de ansiedad mayor.
Interacción farmacológica con opioides.
Prometazina: en EPOC un ensayo a doble ciego
controlado con placebo la combinación de
morfina más prometazina mejoró la tolerancia al
ejercicio. Light RW. CHEST. 1996; 109, 975-981

31. Disnea en Agonía
Disnea en Agudización
• 0
E
C
1
O
2
G
3
4
T I E M P O
Agudización
De
Enfermedad crónica

32. DISNEA en CÁNCER
Medidas no farmacológicas
• Actividad: plan, descansos, asistencia en
alimentación, higiene
• Medio ambiente: tranquilo, ordenado, ventana,
no vapor, no humo, no olores fuertes,
accesibilidad a medicamentos, oxígeno
• Educación paciente y familia: miedo,
ansiedad, signos y síntomas de alarma
• Otras: masaje, kinesioterapia,
acupuntura, música, técnicas de
relajación

33. Disnea en Cáncer
• Es una experiencia subjetiva
• Taquipnea no es disnea
• Evaluación, medir intensidad para guiar el tratamiento
• Opioides son el pilar del tratamiento
• Es posible mejorar la calidad de vida y el sufrimiento del
paciente disneico con adecuado Cuidado Paliativo