HCM - Egreso - Nefritis Lupica

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Hospital Central de Maracay
Universidad de Carabobo
Medicina Interna
Dra Maria Virginia Rojas

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HCM - Egreso - Nefritis Lupica

  1. 1. S. A. H. C. M. Postgrado Medicina Interna MANEJO NEFRITIS LUPICA Maria Virginia Rojas Residente III Nivel Marzo/2008
  2. 2. NEFRITIS LUPICA <ul><li>PATOGENESIS </li></ul><ul><li>Nefritis Lúpica Diagnóstico Y Tratamiento. </li></ul><ul><li>2º Congreso Nacional de Nefrología </li></ul>
  3. 3. NEFRITIS LUPICA NEFRITIS LUPICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. 2º Congreso Nacional de Nefrología Nefritis Lúpica Diagnóstico Y Trtamiento. 2º Congreso Nacional de Nefrología
  4. 4. NEFRITIS LUPICA <ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>1. Pacientes con hematuria glomerular, proteinuria glomerular o ambos pero con creatinina sérica normal y proteinuria bajo nivel. </li></ul><ul><li>BIOPSIA RENAL NO ESTA INDICADA </li></ul><ul><li>2. Pacientes con depuración de creatinina baja con o sin elevación de creatinina sérica, proteinuria > 1gr/24horas o ambos. </li></ul><ul><li>BIOPSIA RENAL ESTA INDICADA </li></ul><ul><li>Nephon Clin Pract 2003. </li></ul>
  5. 5. NEFRITIS LUPICA Nefritis Lúpica Diagnóstico Y Tratamiento. 2º Congreso Nacional de Nefrología
  6. 6. NEFRITIS LUPICA <ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>CRITERIOS DIAGNOSTICOS WALLACE Y DUBOIS (sensibilidad 95%) </li></ul><ul><li>Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa. </li></ul><ul><li>2. Una disminución del 30% en la depuración de creatinina en un período de un año en un paciente con lupus activo. </li></ul><ul><li>3. Proteinuria mayor de 1 g en orina de 24 horas. </li></ul>Nefropatía Lúpica. Vol. 13 No. 4 - 2006 Revista Colombiana de Reumatología
  7. 7. NEFRITIS LUPICA <ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>CRITERIOS DIAGNOSTICOS WALLACE Y DUBOIS </li></ul><ul><li>Al menos tres de los siguientes durante un período de seguimiento de 12 meses: </li></ul><ul><li>1. Albúmina sérica menor de 3 g/dl. </li></ul><ul><li>2. Proteinuria sostenida de 2+ a 4+. </li></ul><ul><li>3. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o eritrocitarios en orina. </li></ul><ul><li>4. Hematuria persistente (más de cinco eritrocitos por campo de alto poder en orina). </li></ul><ul><li>Por cada uno de los criterios mencionado se deben excluir otras causas. </li></ul>Nefropatía Lúpica. Vol. 13 No. 4 - 2006 Revista Colombiana de Reumatología
  8. 8. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INICIAL : </li></ul><ul><li>1. Clase II terapia para falla renal menor o moderada. </li></ul><ul><li>2. Clase III terapia para falla renal moderada a severa. </li></ul><ul><li>3. Clase IV terapia para falla renal severa. </li></ul><ul><li>4. Clase V terapia esteroidea + terapia citotóxica. </li></ul><ul><li>Nephon Clin Pract 2003. </li></ul>
  9. 9. NEFRITIS LUPICA <ul><li>FALLA RENAL MENOR </li></ul><ul><li>Definida como uno o ambos de los siguientes, documentados en al menos 2 ocasiones consecutivas en al menos 2 semanas: </li></ul><ul><li>- Incremento hematuria glomerular: <5 a >15 rbc. </li></ul><ul><li>- Creatinina sérica y proteinuria estable. </li></ul><ul><li>Si proteinuria < 1gr/día sedimento urinario a línea basal en </li></ul><ul><li>1 a 2 meses. </li></ul><ul><li>Si proteinuria > 1 gr/día, creatinina sérica elevada terapia para falla renal moderada. </li></ul><ul><li>Nephon Clin Pract 2003. </li></ul>
  10. 10. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL MENOR </li></ul><ul><li> </li></ul>Nephon Clin Pract 2003. Protocolo mantenimiento de Prednisona. 7 20mg alternando diariamente con 0mg. 6- 7 20mg alternando diariamente con 5mg. 5- 6 20mg alternando diariamente con 10mg. 4- 5 20mg alternando diariamente con 15mg. 2- 4 b. Si la dosis previa es > 15mg/día, tratar como falla moderada. a. Si la dosis previa < o = 15mg/día, 0,3mg/Kg. Dosis max 25mg. 0- 2 CALCULO DOSIS PREDNISONA SEMANA
  11. 11. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL MENOR </li></ul><ul><li>OTRAS TERAPIAS: </li></ul><ul><li>- Considerar asociar Azatioprina, Metotrexate o Micofenolato si tiene mas de un episodio de falla renal mínima en el último año o falla moderada o severa en los últimos 2 años. </li></ul><ul><li>- Medidas cardioprotectoras- renales: control de TA, LDL< 100mg/dl, dieta hiposódica, ácido fólico 5mg/día, antiagregantes plaquetarios. </li></ul><ul><li>METAS SEGUIMIENTO: </li></ul><ul><li>- Si el paciente ha tenido 2 o mas recaídas en el último año, creatinina sérica de base elevada o proteinuria excede 1g/día Monitoreo continuo: </li></ul>Nephon Clin Pract 2003 .
  12. 12. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL MENOR </li></ul><ul><li>- Cada 2 semanas uroanálisis y creatinina sérica. </li></ul><ul><li>- Cada 4 semanas uroanálisis, creatinina sérica y proteinuria orina 24 horas si uroanálisis sugiere ascenso de la proteinuria. </li></ul><ul><li>- Cada 8 semanas creatinina sérica, uroanálisis y depuración creatinina- proteinuria orina 24 horas. </li></ul><ul><li>- Medir en intervalos de 2 a 4 meses C3, C4, anti- DNA y VSG. </li></ul><ul><li>- Después que la falla renal ha sido resuelta, mantener seguimiento cada 2 meses hasta que se tenga remisión durante al menos 1 año. </li></ul><ul><li>- Posteriormente monitoreo cada 3 a 4 meses. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  13. 13. NEFRITIS LUPICA <ul><li>FALLA RENAL MODERADA </li></ul><ul><li>Definida como incremento en la creatinina sérica, proteinuria o ambos: </li></ul><ul><li>- Si la creatinina sérica basal < 2mg/dl incremento de 0,3 -1mg/dl. </li></ul><ul><li>- Si la creatinina sérica basal > 2mg/dl incremento de 0,4- 1,5mg/dl. </li></ul><ul><li>- Si la proteinuria basal < 200mg/24h incremento > 1mg/24h. </li></ul><ul><li>- Si la proteinuria basal 200- 1000mg/24h incremento > 2g/24h. </li></ul><ul><li>- Si la proteinuria basal > 1g/24h incremento del doble o mas </li></ul><ul><li> pero menos de 5g/24h. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  14. 14. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL MODERADA </li></ul><ul><li> </li></ul>Nephon Clin Pract 2003. Protocolo mantenimiento de Prednisona. 9 20mg alternando diariamente con 0mg. 8- 9 20mg alternando diariamente con 5mg. 7- 8 20mg alternando diariamente con 10mg. 6- 7 20mg alternando diariamente con 15mg. 4- 6 0,3- 0,4mg/Kg. Máximo 30mg/día. 2- 4 0,4- 0,6 mg/Kg. Máximo 50mg/día. 0- 2 CALCULO DOSIS PREDNISONA SEMANA
  15. 15. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL MODERADA </li></ul><ul><li>OTRAS TERAPIAS: </li></ul><ul><li>- Si no recibe inmunosupresores, comenzar con Metrotexate, Azatioprina o Micofenolato. Si ya recibe uno de ellos, considerar incremento de la dosis o asociar Ciclofosfamida. </li></ul><ul><li>- Medidas cardioprotectoras- renales: control de TA, LDL< 100mg/dl, dieta hiposódica, ácido fólico 5mg/día, antiagregantes plaquetarios. </li></ul><ul><li>METAS SEGUIMIENTO: </li></ul><ul><li>- Creatinina sérica debe retornar a valor basal en 1 mes. </li></ul><ul><li>- Proteinuria debe retornar a valor basal entre 2 a 4 meses. </li></ul><ul><li>- Resto seguimiento similar a falla renal menor. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  16. 16. NEFRITIS LUPICA <ul><li>FALLA RENAL SEVERA </li></ul><ul><li>Definida como uno o mas de los siguientes, atribuible a LES y documentada por medición repetida de: </li></ul><ul><li>Si la creatinina sérica basal < 2mg/dl incremento > 1mg/dl. </li></ul><ul><li>Si la creatinina sérica basal > 2mg/dl incremento > 1,5mg/dl. </li></ul><ul><li>Incremento proteinuria > 5g/24horas. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  17. 17. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL SEVERA </li></ul><ul><li> </li></ul>Nephon Clin Pract 2003. 30mg alternando diariamente con 15mg. 10- 11 30mg alternando diariamente con 20mg. 9- 10 30mg alternando diariamente con 25mg. 8- 9 0,4 mg/Kg OD. Máximo 30mg/día. 4- 8 0,6mg/Kg OD. Máximo 50mg/día. 2- 4 Muy severo: Metilprednisolona 500 a 1000mg/día por 3días. 1mg/Kg BID 0- 2 CALCULO DOSIS PREDNISONA SEMANA
  18. 18. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL SEVERA </li></ul><ul><li> </li></ul>Nephon Clin Pract 2003. Protocolo mantenimiento de Prednisona. 16 20mg alternando diariamente con 0mg. 15- 16 25mg alternando diariamente con 0mg. 14- 15 30mg alternando diariamente con 0mg. 13- 14 30mg alternando diariamente con 5mg. 12- 13 30mg alternando diariamente con 10mg. 11- 12 CALCULO DOSIS PREDNISONA SEMANA
  19. 19. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL SEVERA </li></ul><ul><li>OTRAS TERAPIAS: </li></ul><ul><li>- Ciclofosfamida oral o IV. </li></ul><ul><li>- Medidas cardioprotectoras- renales: control de TA, LDL< 100mg/dl, dieta hiposódica, ácido fólico 5mg/día, antiagregantes plaquetarios. </li></ul><ul><li>METAS SEGUIMIENTO: </li></ul><ul><li>- Día 1 y 2 : mejoría de manifestaciones inflamatorias. Manifestaciones cerebrales lúpicas toman semanas en resolver. </li></ul><ul><li>- Mes 1 : Creatinina sérica desciende hacia valor basal. Proteinuria 24 horas y C3 sin cambios. Uroanálisis aún muestra actividad. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  20. 20. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA FALLA RENAL SEVERA </li></ul><ul><li> METAS SEGUIMIENTO: </li></ul><ul><li>- Mes 2 : Creatnina sérica continúa descendiendo. Proteinuria 24 horas desciende en 40%, C3 próximo a valor normal. Uroanálisis muestra menos actividad. </li></ul><ul><li>- Mes 6 : Creatinina sérica desciende cercano a valor basal. Proteinuria 24 horas menor de 2g. C3 normal. Uroanálisis muestra mínima hematuria sin cilindros celulares. </li></ul><ul><li>- Mes 12 : Creatinina sérica en valor basal. C3 normal. Proteinuria < 1g/24 horas. Uroanálisis 1 o ningún glóbulo rojo. </li></ul><ul><li>- Seguimiento hasta 2 a 3 años después de la última recaída. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  21. 21. NEFRITIS LUPICA <ul><li>CARACTERISTICAS DE PACIENTES CON PROBABLIDAD DISMINUIDA DE ALCANZAR LAS METAS DE SEGUIMIENTO </li></ul><ul><li>- Creatinina sérica basal > 2mg/dl. </li></ul><ul><li>- Biopsia renal con extensa fibrosis (alto índice de cronicidad). </li></ul><ul><li>- Intolerancia a altas dosis de terapia inmunosupresora o con prednisona. </li></ul><ul><li>- Desarrollo de infección severa con altas dosis de terapia inmunosupresora. </li></ul><ul><li>- Falta de apego al tratamiento. </li></ul><ul><li>- Raza negra. </li></ul><ul><li>¿CUANDO REPETIR BIOPSIA RENAL? </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  22. 22. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>CICLOFOSFAMIDA </li></ul><ul><li>- Dosis oral: 1- 1,5mg/Kg/día. Máximo 4- 6 meses. </li></ul><ul><li>- Dosis IV: 750mg/ mt2 superficie corporal, intervalos 3- 4 semanas. </li></ul><ul><li>- Según NIH: dosis trimestral de ciclofosfamida después de la dosis inicial mensual de 6 meses, reduce la frecuencia de recaídas de 50% a 10% en 5 años. </li></ul><ul><li>- Mantener la terapia al menos un año después de la remisión de las manifestaciones renales. </li></ul>Annual Reviews Med. 2001.
  23. 23. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>CICLOFOSFAMIDA </li></ul><ul><li>- Se reporta tasa de remisión de 85% en pacientes que reciben la combinación mensual de ciclofosfamida mas metilprednisolona, frente a 65% para aquellos que recibieron monoterapia mensual con ciclofosfamida. </li></ul><ul><li>- Efectos secundarios: amenorrea, incremento riesgo de infección por Herpes zoster, cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga. (Menores si la dosis es mensual). </li></ul><ul><li>- Terapia inmunoablativa. </li></ul>Annual Reviews Med. 2001.
  24. 24. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>AZATIOPRINA </li></ul><ul><li>- Dosis 1- 2,5mg/Kg/día. </li></ul><ul><li>- Terapia de mantenimiento después de inducción de remisión con agentes anquilantes, en el manejo de manifestaciones lúpicas menores a moderadas, LES en embarazo. </li></ul><ul><li>METOTREXATE </li></ul><ul><li>- Dosis 2,5- 20mg semanal. Contraindicada si se acentúa daño renal. </li></ul>Nephon Clin Pract 2003.
  25. 25. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>MICOFENOLATO DE MOFETILO </li></ul><ul><li>- Inhibe la proliferación de linfocitos B , T y producción de anticuerpos. </li></ul><ul><li>- Terapia alternativa en inducción de remisión en nefritis lúpica severa. </li></ul><ul><li>- Múltiples estudios aunque en su mayoría no controlados demuestran su efectividad preservando función renal, logrando una alta tasa de remisiones , buena tolerancia por el paciente, permitiendo reducir significativamente la dosis de esteroides. </li></ul><ul><li>- Perfil de seguridad mas favorable que ciclofosfamida. </li></ul><ul><li>- Menos efectos secundarios que ciclofosfamida: diarrea, gastritis, esofagitis, leucopenia. Mejoran al reducir la dosis. </li></ul><ul><li>- Dosis: 750- 1000mg BID. </li></ul>Revista Española Nefrología. Vol. 27. 2007. Nephon Clin Pract 2003 . New Engl. J. Med. Vol.353. 2005 .
  26. 26. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>CICLOSPORINA A </li></ul><ul><li>- Interfiere en la síntesis de IL- 2 y otras linfoquinas por los linfocitos T activados. </li></ul><ul><li>- Bloquea la producción de linfocitos e inhibe la activación de linfocitos T autorreactivos. </li></ul><ul><li>- Disminuye potencialmente formación de complejos inmunes y su depósito que promueven el daño renal. </li></ul><ul><li>- Tratamiento durante 12 meses ha sido efectivo en disminuir la proteinuria y mejorar los parámetros inmunológicos en nefritis lúpica membranosa. </li></ul>Nefropatía Lúpica Vol. 13 No. 4 - 2006 Revista Colombiana de Reumatología. Annual Reviews Med. 2001.
  27. 27. NEFRITIS LUPICA <ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>CICLOSPORINA A </li></ul><ul><li>- Se ha descrito como terapia útil en glomerulosclerosis focal asociado a síndrome nefrótico, con reducción de proteinuria. </li></ul><ul><li>- Combinación con prednisona es mas efectiva que la monoterapia con prednisona en inducción de remisión renal. </li></ul><ul><li>- La frecuencia de recaídas en monoterapia con ciclosporina A es significativa. </li></ul><ul><li>- Efectos secundarios: Hipertensión, Hiperplasia gingival, hipertricosis. </li></ul>Nefropatía Lúpica Vol. 13 No. 4 - 2006 Revista Colombiana de Reumatología. Annual Reviews Med. 2001.
  28. 28. NEFRITIS LUPICA <ul><li>NUEVAS TERAPIAS </li></ul><ul><li>GAMMAGLOBULINA ENDOVENOSA </li></ul><ul><li>- Se ha utilizado en Nefritis Lúpica membranosa y proliferativa refractaria con resultados favorables, caracterizados por una reducción en la proteinuria, niveles séricos de creatinina, marcadores serológicos de actividad y cambios en la histología renal. </li></ul><ul><li>- Riesgo de desarrollar falla renal aguda, debido a nefrosis osmótica. </li></ul>Nefropatía Lúpica Vol. 13 No. 4 - 2006 Revista Colombiana de Reumatología. Annual Reviews Med. 2001.
  29. 29. NEFRITIS LUPICA <ul><li>NUEVAS TERAPIAS </li></ul><ul><li>PLASMAFERESIS </li></ul><ul><li>- Plasmaféresis con dosis altas de ciclofosfamida y Glucocorticoides con el fin de remover autoanticuerpos y estimular de nuevo las clonas de células B patogénicas, las cuales serían depletadas posteriormente por las acciones citotóxicas de la ciclofosfamida. </li></ul><ul><li>- Sin embargo en diferentes estudios aleatorizados y controlados no han demostrado la superioridad del esquema consistente en aféresis más ciclofosfamida sobre los pulsos de ciclofosfamida en el manejo de la Nefritis Lúpica. </li></ul>Nefropatía Lúpica Vol. 13 No. 4 - 2006 Revista Colombiana de Reumatología. Annual Reviews Med. 2001.
  30. 30. NEFRITIS LUPICA <ul><li>NUEVAS TERAPIAS </li></ul><ul><li>LPJ 394 (Abetimus sódico) </li></ul><ul><li>Anti CD20 (Rituximab) </li></ul><ul><li>Antagonista de las receptores FAP (Flaxseed Oil) </li></ul><ul><li>Bindarit </li></ul><ul><li>Ligando Anti CD40 y CTLA41g </li></ul><ul><li>Transplante Renal. </li></ul>J .Am. Soc. Nephrol. 15: 2694-2704, 2004 Annual Reviews Med. 2001
  31. 31. NEFRITIS LUPICA <ul><li>BIBLIOGRAFIA </li></ul><ul><li>1. Ballow JE, et al: Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 1996. </li></ul><ul><li>2. Ballow JE, et al: Progress in the treatment of proliferative lupus nephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000. </li></ul><ul><li>3. Cervera, R: Perspectivas en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA, VOL. 12 No. 2, junio 2005. </li></ul><ul><li>4. Chan TM, et al: Efficacy of mycofenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000 </li></ul><ul><li>5. Ellen M: Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis. New. Engl. J. Med. Nov. 2005; Vol.353. </li></ul><ul><li>6. Frédéric A: Management of Lupus Nephritis: An Update. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15. </li></ul><ul><li>7. Flanc, RS: Tratamiento Nefritis Lúpica. Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. </li></ul>
  32. 32. NEFRITIS LUPICA <ul><li>BIBLIOGRAFIA </li></ul><ul><li>8. González, LA: Nefropatía lúpica. Presentación clínica,clasificación y tratamiento. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA, VOL. 13 No. 4, Diciembre 2006. </li></ul><ul><li>9. Hebert, LA; Management of Lupus Nephropathy. Nephron Clinical Practice 2003; 93. </li></ul><ul><li>10. Lewis, EJ, et al; A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. New Engl. J. Med. 1992; 326. </li></ul><ul><li>11. Miranda, J: Tratamiento inmunosupresor en pacientes con glomerulonefritis lúpica. Revisión de eventos adversos. Reumatología Clínica, 2006. Volumen 2 - Número 6. </li></ul><ul><li>12. Suria, S: Micofenolato mofetil en el tratamiento de la Nefritis Lúpica en pacientes con fracaso, intolerancias o recidivas tras tratamiento con esteroides y ciclofosfamida. Revista Española Nefrología. Vol. 27. Num 4, 2007. </li></ul><ul><li>13. Zimmerman, R: Advances in the Treatment of Lupus Nephritis. Annu. Rev. Med. 2001. 52: 63- 78. </li></ul>
  33. 33. GRACIAS

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