Digital Latin American and Caribbean Medical Magazine Obesidad y menopausia Dolor durante la rehabilitación con prótesis fija Determinación de la tendencia de levaduras en pacientes Mayo clinic, clínica de la nariz y los senos nasales Entomología venezolana Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn

1. Para las mujeres de 55 a 65 años, el aumento de peso es
uno de los problemas más importantes de salud(1)
. Los
efectos nocivos de la obesidad son diversos y van desde
un mayor riesgo de muerte prematura hasta varias
enfermedades no mortales pero con un impacto negativo
en la calidad de vida.
La obesidad es un factor de riesgo importante para la
diabetes mellitus, la enfermedad arterial coronaria,
infarto del miocardio, accidente cerebrovascular e
hipertensión arterial sistémica(2,3)
.
En general, la obesidad es más prevalente en las mujeres
que en hombres y se han propuesto varias teorías para
explicarlo, sin embargo ninguna ha sido concluyente.
Las fluctuaciones de las hormonas sexuales en diferentes
etapas de la vida reproductiva como la menstruación, el
embarazo y la transición de la menopausia, pueden jugar
un papel en la expansión del tejido adiposo.(4)
La transición de la menopausia empieza cuando aparecen
menstruaciones irregulares y termina con la última
menstruación.(4)
La menopausia es un proceso biológico
caracterizado por el cese del ciclo menstrual en mujeres,
aparece entre los 40 y 60 años, pero en promedio se
observa a los 51 años (5)
.
La edad produce aumento estable de peso que en
promedio es de 0,5 Kg /año, pero el aumento del índice
de andrógenos libres, la disminución de la globulina
ligadora de hormonas sexuales, la menopausia quirúrgica
y el uso de la terapia hormonal temprana aumentan la
incidencia de obesidad y de obesidad severa, así quedó
demostrado en el estudio de carácter multiétnico de la
Salud de la Mujer en los Estados Unidos(6)
.
La menopausia es un fenómeno de envejecimiento en las
mujeres, etapa que se acompaña de inactividad física y
disminuciónenelmetabolismodelaenergíaasociadacon
el aumento de la ingesta de alimentos, lo que contribuye
al aumento de peso.
Laalteracióndelacomposicióncorporalyladistribución
de la grasa en la fase inicial de la menopausia puede ser
atribuida a la edad; además se ha encontrado que un
incrementodelriesgocardiovascularocurreenestaetapa
de la vida. La obesidad en la menopausia sigue siendo
tema de debate: algunos estudios plantean que se explica
por los cambios metabólicos debido a que los estrógenos
disminuyen en la transición menopáusica, y otros alegan
que es solo la consecuencia del envejecimiento y del
estilo de vida sedentario(7)
.
Las alteraciones hormonales durante la transición
de la menopausia contribuyen más a los cambios en
la distribución de grasa corporal que en la obesidad
general, y se ha demostrado que el aumento de la
grasaabdominalesinfluenciadoporladisminución
de estrógenos y el incremento de andrógenos (8)
.
Se ha observado que hay 49% de aumento en la grasa
abdominaly22%deincrementodelagrasasubcutáneaen
las mujeres en la etapa posmenopáusica en comparación
con las mujeres premenopáusicas lo que sugiere que el
último cambio después de la menopausia se asocia con
obesidad ligada a una alta proporción de la masa de grasa
corporal y la adiposidad central(9)
.
ENTENDIENDO EL AUMENTO DE PESO
EN LA MENOPAUSIA
Los estudios en ratones han demostrado que la pérdida
de la función ovárica promueve aumento de la masa de
tejido adiposo independiente de la dieta.(10,11)
Varios estudios describen que ratones hembras, después
de la ooforectomía, presentan una disminución del gas-
to energético, sin cambios en el consumo de energía, lo
que resulta en la hipertrofia de adipocitos, inflamación
y desarrollo de hígado graso(10)
. Sin embargo, cuando se
complementa con 17 β-estradiol a las ratones hembras
ooforectomizadas están protegidas de desarrollar estea-
tosis hepática y resistencia a la insulina. En este modelo
experimental el suplemento de estradiol también protege
de la hipertrofia de los adipocitos del tejido adiposo y del
estrés oxidativo.(11)
El estrógeno es un efector importante para la regulación
del balance de energía, el peso corporal, la distribución
de grasa, y el apetito en ratones.(12,13,14)
Los estrógenos ejercen sus efectos fisiológicos a través
de dos receptores de estrógeno (ER) que pertenecen
a la familia de receptores nucleares de transcripción
activados por ligandos. ERα se expresa principalmente
en los tejidos reproductivos, riñones, huesos, tejido
Obesidad y menopausia
Distribución por suscripciónEdición número 14 / Año 2013
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

2. 2 N° 14, Año 2013
adiposo blanco e hígado, mientras que ERβ se expresa
en los ovarios, próstata, pulmón, tracto gastrointestinal,
vejiga, células hematopoyéticas y sistema nervioso central
(CNS).(15)
Existen circuitos neuronales que controlan el metabo-
lismo y no está claro cuál de los subtipos de estrógenos
(ERα y ERβ) está involucrado. El subtipo de receptor de
estrógeno que está implicado en los efectos del estrógeno
en la regulación central de la homeostasis de energía es
controvertido ya que se ha demostrado que ERα se ex-
presa en el núcleo ventromedial (VMN), núcleo Arcuato
(ARC), y el núcleo Paraventricular (PVN). (16,17)
A pesar de que está bien documentado que una inte-
rrupción de la señalización en ERα en ratones modifi-
cados conduce a un fenotipo obeso, los sitios de acción
de los estrógenos y los mecanismos que subyacen a este
fenómeno aún no se conocen. Algunos estudios se han
enfocado en el receptor de estrógenos alfa en el núcleo
ventromedial del hipotálamo, que es un centro clave de
la homeostasis energética.
Después de la supresión de la expresión ERα en este
núcleo, ratones hembras y ratas desarrollaron un
fenotipo característico para síndrome metabólico
y marcado por la obesidad, hiperfagia, tolerancia
alterada a la glucosa y gasto de energía reducido. Este
fenotipo persistió a pesar de los niveles normales de
ERα en otras partes del cerebro.
A pesar de un aumento en la ingesta de alimentos pre-
cedido al aumento de peso, los datos sugieren que un
factor principal de la obesidad en este modelo es proba-
blemente una disminución en el gasto energético debido
a cambios en la tasa metabólica basal y la termogénesis
inducida por la dieta. Estos hallazgos indican que ERα en
el núcleo ventromedial de las neuronas del hipotálamo
desempeña un papel esencial en el control de balance de
energía y el mantenimiento del peso corporal normal.(18)
Aunque ERα es un factor central en el control de la ho-
meostasis energética, ERβ probablemente juegue tam-
bién un papel importante. ERβ se expresa en los mismos
núcleos hipotalámicos que ERα, sin embargo, a niveles
más bajos con la más alta expresión en el PVN. Co-admi-
nistración de E2 y ERβ anti-sentido oligodesoxinucleó-
tidos (ODN) en el tercer ventrículo del cerebro reduce
los efectos estrogénicos inhibidores sobre la ingesta de
alimentos en ratas ovariectomizadas.(14)
Otro receptor que ha sido estudiado es el de aromatasa
y el remplazo de estradiol en ratones hembras ArKO
(ratones knock-out para receptor de aromatasa).
Principalmente da como resultado la reducción del
volumen de los adipocitos con pocos cambios en los
factores que controlan la síntesis de novo de ácidos
grasos de adipocitos, lo que sugiere que los cambios
en la absorción de los lípidos de la circulación son los
principales mecanismos por los que el estradiol regula la
acumulación de grasa.(19)
MENOPAUSIA, METABOLISMO DE LA
GLUCOSA Y ATEROSCLEROSIS
Se ha demostrado que ERα está involucrado en el man-
tenimiento del metabolismo de la glucosa en varios te-
jidos, incluyendo el hígado, músculo esquelético, tejido
adiposo, células pancreáticas β, y CNS (figura 1). Poli-
morfismos en el gen de ERα se han asociado con el de-
sarrollo de la diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.(20)
El estrógeno ejerce un temprano efecto anti-inflamatorio
en el modelo de rata con lesión vascular.(21,22)

3. 3N° 14, Año 2013
La deficiencia de estrógenos en ratas ovariectomizadas
se asocia con aumento de los niveles séricos de TNF-alfa.
La administración de inhibidores de TNF o el remplazo
E2 se asocia con una disminución de la constricción de
las arterias, lo que sugiere que la regulación positiva
de TNF durante la deficiencia de estrógeno pueden
contribuir a una mayor vasoconstricción.(23)
CÁNCER DE MAMA Y MENOPAUSIA
Sehanpropuesto3hipótesisparaexplicarestaasociación:
1) Los estrógenos circulantes periféricos producto de la
aromatización de los andrógenos son más altos en las
mujeres menopáusica obesas que en las delgadas.
2) La obesidad está asociada con el síndrome metabólico.
Esto se traduce en aumento de los niveles circulantes de
insulina y factor de crecimiento (IGF) que, al actuar como
agentes mutagénicos para las células epiteliales de mama,
estimulan su crecimiento y degeneración neoplásica.
3)Latercerahipótesissugierequelosadipocitosysusacciones
autocrinas,paracrinasyendocrinasestánenelcentrodeuno
de los mecanismos etiopatogénicos (figura n°2 ).(24)
La grasa dentro del tejido mamario actúa sinérgicamente
con las hormonas ováricas para el desarrollo mamario. Esto
puede establecer que existe alguna relación directa del re-
ceptor de estrógeno y tejido adiposo con el cáncer de mama.
Cuando vemos la otra cara de la moneda, mujeres delgadas
jóvenes con cáncer de mama que presentan ER (-) e inma-
durez del tejido mamario por déficit de grasa,(figura n°3).(25)
MENOPAUSIA Y OSTEOPOROSIS
En la década de los 80 la obesidad era relacionada con
aumento de la formación ósea y disminución de la
resorción, por lo que las mujeres menopáusicas con
obesidad podrían tener alguna protección de la pérdida
mineral ósea. Investigaciones recientes utilizando
marcadores óseos modernos, altamente sensibles y
específicos han revelado que la obesidad se asocia con
la inhibición de la formación de hueso y la supresión
concomitante de la resorción ósea.(26)
La obesidad en la menopausia en una gran
proporción es determinada por el peso en la
transición menopáusica, preparar a la mujer para
esta etapa enfatizando en los cambios de vida es
una buena estrategia para evitar las complicaciones
cardiometabólicas ya que el uso de terapia hormonal
de remplazo requiere una buena evaluación de los
riesgos versus los beneficios■
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Dra. Gestne C. Aure Fariñez
Medicina Interna / Endocrinología
gestneaure@gmail.com
Autora

5. 5N° 14, Año 2013
El tratamiento con la prostodoncia fija puede aportar grandes
satisfacciones tanto al paciente como al profesional. Para
alcanzar dichos éxitos se requiere dedicar una atención
meticulosa a todos los detalles desde la entrevista inicial al
paciente y durante todas las fases de tratamiento activo.
La planificación del tratamiento se define como la formulación
de una secuencia lógica y ordenada de las etapas o fases del
tratamiento que se realiza a un paciente de manera de lograr
éxito en la restauración de la salud bucal con una función y
apariencia óptima. Los procedimientos clínicos que deben
coordinarse en secuencia ordenada exigen que se valoren
cuidadosamente todos los aspectos relacionados con el
tratamiento de manera que cada etapa se pueda coordinar con
el programa global.
Frecuentemente los problemas que se encuentran durante el
tratamientopuedenatribuirseaerroresyomisionesalmomento
de la elaboración de la historia clínica y de la exploración
clínica inicial o cuando el profesional se involucra en las fases
de tratamiento antes de recolectar suficiente información
diagnóstica para predecir los probables obstáculos.
Una vez que se recolecten los datos de manera ordenada,
conjuntamente con el examen clínico inicial, análisis
radiográfico y de los modelos correctamente montados en
articulador, se le deberá presentar al paciente de forma escrita
y detallada un plan de tratamiento para su discusión.
Para lograr un buen tratamiento es preciso llevar a cabo un
diagnóstico exacto del estado dental del paciente, teniendo en
cuenta los tejidos blandos y duros, esto se debe relacionar con
la salud física general y sus necesidades psicológicas. (Fig. 1)
Fig. 1
Durante las últimas décadas, las prótesis parciales fijas (PPF),
también conocidas como coronas individuales y puentes fijos,
han sido el tipo de rehabilitación oral más satisfactoria debido
a su longevidad y capacidad para crear armonía funcional y
estética.Sinembargo,suconfecciónexigeunamplioeirreversible
desgaste de los tejidos dentales (esmalte y dentina), y en casos
muy específicos su uso resulta injustificado. Por ello, la ciencia
se ha visto obligada a avanzar en el área de la implantología
bucal. (Fig. 2)
Fig. 2
En la mayoría de los pacientes se indica una PPF por la pérdida
avanzadadelostejidosdentinarios,locualdeteriorasuanatomíay
por ende su función dentro de la arcada bucal. El daño provocado
al órgano dentinopulpar debe ser estudiado exhaustivamente
para minimizar las complicaciones durante el tratamiento.
Los diagnósticos que señalen pulpitis reversibles pueden ser
manejados con analgésicos y rehabilitaciones conservadoras;
sin embargo, signos y síntomas que apunten a una situación
de pulpitis irreversible o necrosis pulpar exigen tratamientos
endodónticos previos a la rehabilitación.
P.P.F de
recubrimiento
total. (Fig. 3)
Dolor durante la rehabilitación con prótesis fija

6. 6 N° 14, Año 2013
Indicaciones Contraindicaciones
• En dientes que exhiben una destrucción coronal extensa por caries,
traumatismos o restauraciones muy grandes y/o defectuosas.
• Cuando se requiere restaurar como retenedor de PF o DPR.
• Dientes con gran destrucción coronaria tratado endodónticamente.
• Cuando los objetivos terapéuticos se puedan cumplir con una
restauración más conservadora.
• En los casos donde no se necesite de una retención, resistencia
máxima y se pueda realizar una preparación más conservadora.
P.P.F de recubrimiento parcial. (Fig. 4)
Indicaciones Contraindicaciones
• Dientes intactos, con una restauración mínima o con lesiones
incipientes de caries en proximal, lingual o palatino.
• Dientes con longitud de corona que se encuentre dentro del
promedio o que excede el promedio.
• Dientes con forma anatómica normal, por ejemplo, sin excesiva
constricción a nivel del tercio cervical.
• Dientes con grosor vestíbulo lingual adecuado, de manera de
poder acomodar las características retentivas necesarias.
• Dientes que han perdido cantidades moderadas de estructura
dental, siempre que la pared vestibular esté intacta y sea sostenida
por estructura dentaria sana.
• En restauraciones de dientes individuales (coronas) o como
retenedor de PF.
•Pacientesconaltaincidenciadecaries y/oenfermedadperiodontal.
Por lo general este tipo de restauración está contraindicado cuando
existe una alta tasa de caries o pacientes con malos o deficientes
hábitos de higiene.
• Dientes que tienen una corona clínica corta y forma triangular,
debida a que no tendrá una adecuada retención y forma de
resistencia apropiada.
• Utilización de pilares como retenedores de PF largas (brecha
edéntula larga).
• Raramente son indicadas en dientes tratados endodónticamente,
sobre todo en dientes anteriores, debido a que no queda suficiente
soporte de tejido dentario sano que permita crear los detalles
retentivos.
• Dientes en con forma acampanada. Los dientes severamente
reducidos en cervical requieren una mayor reducción de sus paredes
axiales para proporcionar una longitud adecuada de las rieleras.
La profundidad adicional por dicha constricción cervical puede
comprometer la salud pulpar.
• Dientes delgados en sentido vestibulolingual debido a la dificultad
que se presenta cuando se preparan las ranuras o rieleras de longitud
apropiada.
• Abrasión cervical profunda, en las caras que serán cubiertas por
la restauración.
• Cuando existan dientes pilares mal alineados para una restauración
de recubrimiento parcial, puesto que estas preparaciones deben
prepararse paralelas al eje longitudinal del diente y pueden aparecer
problemas de esmalte sin soporte.
• Pacientes jóvenes con pulpas de gran tamaño.
Indicaciones Contraindicaciones
• Imposibilidad de utilizar una PPR o una dentadura total.
• Necesidad de una PPF en extensión con prognosis cuestionable.
• Número y localización desfavorable de los posibles pilares de
dientes naturales.
• Pérdidas de piezas unitarias que exigirían la preparación de dientes
mínimamente restaurados.
• Enfermedad grave.
• Enfermedad terminal.
• Embarazo.
• Enfermedad metabólica no controlada.
• Irradiación tumoral de la zona del implante.
• Expectativas no realistas del paciente.
• Motivación no adecuada del paciente.
• Falta de experiencia laboral.
• Imposibilidad de restaurar con una prótesis.
Indicaciones de P.P.F implantosoportadas. (Fig. 5)

7. 7N° 14, Año 2013
Dolor
Eldoloresunasensacióndesagradable,unfenómenocomplejo
que involucra no sólo la respuesta sensorial sino también
la carga emocional que le imprime el paciente, así como la
representación social y la valoración de experiencias previas.
Una vez iniciada la rehabilitación, existen tres escenarios
posibles para aliviar el dolor:
Dolor de origen dental: Dependiendo del diseño de la prótesis,
la preparación dental será más o menos agresiva, lo cual puede
ocasionar sensibilidad dentaria transitoria las primeras 24 horas.
De acuerdo al umbral del dolor que presente el paciente, puede
ser tratado con una terapia de analgésicos recomendada por el
odontólogo. Por otra parte, todo tratamiento con PPF requiere de
prótesisparcialesfijasprovisionalesconfeccionadasgeneralmente
con resinas acrílicas que se asemejan en morfología, textura y
color a las prótesis definitivas. Sin embargo, las PPF provisionales
pueden presentar fallos en el adaptado durante las primeras
sesiones del tratamiento, lo cual deja expuesto al medio bucal a
una gran cantidad de canalículos dentinarios y terminaciones
nerviosas. Este escenario puede llegar a ser muy doloroso para
el paciente, quien debe de informar de inmediato a su tratante
para evitar una irritación irreversible del órgano dentinopulpar.
En este caso, se procederá a reparar la prótesis para proteger el
área subextendida.
Dolor de origen periodontal: Los tejidos adyacentes al diente
como la encía (tejido gingival) y el ligamento periodontal están
altamenteinervados,locualpuedeproducirunestímulodoloroso
incluso mayor que el de origen dental. Entre las causas de este
padecimiento figura la falta de control de irritantes locales en
la zona, como lo son la placa dental y los empaquetamientos de
restos alimenticios en los espacios interdentales. Es conveniente
señalar al paciente las deficiencias en su higiene bucal y enseñarle
las técnicas más eficientes que se ajusten a su caso. Otras razones
que pueden originar dolor a nivel de los tejidos gingivales son
fallas relacionadas con el contorno de la prótesis. Cuando
existe un sobrecontorno se produce una sensación inflamatoria
crónica muy molesta. Por el contrario, cuando se registra un
infracontorno, la masticación del bolo alimenticio impacta
directamente en la encía y produce igualmente molestias. En
ambos escenarios, el contorno protésico debe ser corregido por
el odontólogo.
Dolor de origen oclusal: Al recuperar su morfología, el diente
vuelve a iniciar su función masticatoria y fonética. Para ello,
debe interactuar con los dientes del maxilar antagonista. En este
período se pueden originar puntos de contacto inadecuados en
las diferentes posiciones maxilares. El odontólogo debe diseñar
una relación armoniosa a lo largo del tratamiento pues es una
de las claves del éxito protésico. De no ser controlado, el dolor
puede propagarse a través del tiempo hasta la articulación
temporomandibular (ATM). Cabe destacar que el estímulo
doloroso puede ser percibido de tres maneras diferentes: La
hiperalgesia o aumento de la magnitud percibida ante una
estimulación dolorosa; la analgesia o dolor disminuido ante el
mismo estímulo; y en tercer lugar, como un dolor referido, cuya
localización es confusa. Se cree que el dolor referido se debe a la
convergencia de los impulsos aferentes sobre la misma neurona
de proyección. Aproximadamente 50% de las neuronas del
subnúcleo caudal reciben impulsos sensoriales convergentes de
estructuras cutáneas y profundas.
El manejo y el diagnóstico del dolor son habilidades básicas
en la práctica clínica odontológica. Incluso muchos pacientes
asocian la odontología con la palabra dolor, más aún cuando se
trata de endodoncia o procedimientos que involucran la pulpa
por la cantidad de nociceptores existentes en este tejido. La pulpa
dental se puede considerar como un tejido generador de dolor,
donde cualquier estímulo será interpretado como dolor. Otros
tejidos similares son la córnea y la membrana timpánica. El dolor
odontogénico puede generarse por dos mecanismos:
La activación de las fibras aferentes terminales sensitivas o de los
nociceptores dados por mediadores de la inflamación.
En segundo lugar, puede activarse por estímulos físicos que
intervienen directamente sobre el fluido contenido en los túbulos
dentinarios, lo cual resiente los nociceptores que inervan estos
túbulos. Algunos estudios indican que la pulpa dental puede
generar una sensación de predolor cuando se hacen pruebas de
vitalidad pulpar. (Fig. 6)
Fig. 6
Es necesario que el paciente esté consciente de que en la boca
existen fuerzas que tienden a desplazar los dientes a diversas
posiciones y que el mantenimiento de los mismos se debe a
un sinnúmero de fuerzas iguales pero en sentido contrario, las
cuales se anulan unas a otras constituyendo el paralelogramo
de la fuerza.
Ensentidoantero-posteriorlosdientessemantienenensusitio
por el área de contacto. En sentido inciso u ocluso-gingival la
posición es dada por la oclusión con los dientes antagonistas y
en sentido buco-lingual por la presencia de labios, carrillos y
lengua. Así que la ruptura de dicho paralelogramo de la fuerza
por la pérdida de dientes traerá como consecuencia a corto,
mediano o largo plazo el cambio de posición de los dientes
vecinos y antagonistas.
Loshallazgosclínicoscomoconsecuenciadeéstapérdidadentaria
generalmente son los siguientes: la supra-erupción (extrusión)
del diente(s) antagonista(s), inclinación y/o migración de los
dientes adyacente y la pérdida del contacto proximal (con los
trastornos resultantes en la salud de las estructuras de soporte y
de la oclusión) y pérdida del espacio original.
Frecuentemente estos dientes muestran signos de trauma de la
oclusión y en algunos casos sacos periodontales profundos en
su lado mesial. Por otra parte, esta inclinación mesial da lugar a
interferencias en el lado de balance (Fig. 7A -7B).

8. 8 N° 14, Año 2013
Fig. 7A
Fig. 7B
Todos estos ecenarios pueden llegar a presentar una amplia
gama de síntomas acompañados generalmente de dolor crónico
y, aunque la sustitución simple de un diente ausente en dichas
etapas tardías puede prevenir mayor alteraciones, puede ser
insuficiente para restaurar el sistema estomatognático a un estado
de salud total. En la mayor parte de los casos clínicos, se hacen
necesarios los planes de tratamientos prolongados, que incluyen
la ayuda de las otras especialidades de la odontología, como la
ortodoncia, con la finalidad de lograr un reposicionamiento
de los dientes (rotados, extruidos), además de la posibilidad de
requerir restauraciones coladas adicionales (para corregir el
plano oclusal alterado) con el objeto de compensar la ausencia de
tratamiento en el momento de la extracción dental.
El potencial de movimiento de los dientes, refuerza la
importancia de colocar puentes o restauraciones definitivas o
provisionales para evitas consecuencias desfavorables para el
sistema estomatognático
Se puede concluir que el dolor es un estado complejo que
involucramuchasvariables.Porello,esimportantequeelpaciente
esté consciente de todo lo que involucra el plan de tratamiento
protésico: Desde los riesgos biológicos del procedimiento hasta
su duración y la longevidad de la rehabilitación. De igual manera,
debe existir una comunicación fluida y honesta entre el paciente
y el odontólogo para que el profesional pueda tomar las medidas
pertinentes en el momento oportuno de la planificación y no en
escenarios más avanzados en los que el dolor es mayor■
Referencias
1. Shillingburg; Hobo; Whitsett. Fundamentos de
prostodoncia fija. 1981
2. Tylman´s. Teoria y practica en prostodoncia fija. Octava
edición. 1990
3. Rosenstiel, Land, Fujimoto. Prótesis fija contemporánea.
Cuarta edición. 2009
4. Glosario de términos prostodónticos. The journal of
prosthetic dentestry, vol 94 N°1. Pp 10-81. 2005
5. Fisiología humana, Ira Fox
6. Seltzer Dental Pulp
Fotografías tomadas de Rosenstiel, Land, Fujimoto. Prótesis
fija contemporánea. Cuarta edición. 2009
Autor
Dr. Carlos Díaz Villasmil
Odontólogo egresado de la UCV 2007.
ProfesorInstructorporconcursodeoposicióndelacátedra
de Coronas y Puentes de la Facultad de Odontología UCV.
Conferencista Nacional.
carlos.empires@gmail.com
Directora: Lic. Eva Godoy
evagodoy@gmail.com Depósito legal:
pp200702DC3285
Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires
Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
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godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve
Representante para Argentina:
artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

9. 9N° 14, Año 2013
Determinación de la tendencia de levaduras en pacientes
que acudieron a la unidad diagnóstica de enfermedades tropicales
zambrano (UDETZA) en el periodo 2009-2010,
Barcelona estado anzoátegui Venezuela.
Las infecciones por levaduras han presentado un incremento
constante relacionado con el aumento de pacientes inmuno-
deprimidos, uso generalizado de antimicrobianos, alimenta-
ción parenteral, entre otras causas. Aunque la mayoría de las
infecciones nosocomiales por levaduras son producidas por
Candida albicans; también se ha demostrado la presencia de
infecciones por levaduras de otras especies de Cándida; tales
como: Candida pelliculosa, Candida tropicalis, Candida krusei,
Candida lusitaniae y Candida pseudotropicalis, además de es-
pecies de levadura como el Cryptococcus neoformans. El enfo-
que de este estudio, está orientado a determinar la tendencia
de levaduras en pacientes que acudieron a la unidad diagnósti-
ca de enfermedades tropicales Zambrano (UDETZA) entre los
años 2009 y 2010, para lo cual fueron recogidos en fichas, los
datos correspondientes al número y tipo de muestras micoló-
gicas procesadas y diagnosticadas por el laboratorio, durante
el periodo 19 de enero de 2009 al 20 de diciembre de 2010,
y luego se estudiaron retrospectivamente. El procesamiento
de la muestra se llevó a cabo por medio del examen directo
micológico con KOH, cuyo principio es degradar la queratina
dejando en evidencia la especie patógena para ser vista al mi-
croscopio óptico. Del total de 156 casos diagnosticados con in-
fección por levadura 92.3% corresponde a Candida albicans y
el resto de las levaduras fueron: Candida krusei 3.2%, Candida
lusitaniae 1.3%, Candida tropicalis 1.3%, Candida pelliculosa
0.6%, Candida pseudotropicalis 0.6%, Cryptococcus neofor-
mans 0.6%. Con este estudio se demuestra la tendencia de las
infecciones por levaduras, aporte importante para la indica-
ción de un tratamiento adecuado al tipo de agente.
Palabras clave: levaduras, infección, micosis, Cándida.
INTRODUCCIÓN
Las levaduras son hongos que forman, sobre los medios de culti-
vo, colonias pastosas, constituidas en su mayor parte por células
aisladas que suelen ser esféricas, ovoideas, elipsoideas o alargadas,
(Salle AJ., 1965). Las especies de Cándida son levaduras de dis-
tribución universal. Son hongos dimórficos. Se han descrito 81
especies. (Arenas, 2003). La criptococosis es una enfermedad in-
fecciosacausadaporunalevaduradelgéneroCryptococcus hongo
patógeno con neurotropismo cuyo nicho son los excrementos de
palomas. (Brooks G., 2008) La especie reportada con mayor fre-
cuencia es el Cryptococcus neoformans. (Pérez C., 2008).
Durante las últimas décadas, el incremento en la prevalen-
cia de las infecciones fúngicas ha sido constante, relacionado
fundamentalmente con el aumento de pacientes inmunode-
primidos, uso generalizado de antimicrobianos, utilización
de inmunosupresores, maniobras diagnósticas invasivas, e
implantación de alimentación parenteral. Estos nuevos trata-
mientos y técnicas diagnósticas presentan, como efectos co-
laterales, la infección oportunista. Aunque la mayoría de las
infecciones nosocomiales por levaduras son producidas por
Candida albicans;(Castro & Martín, 2010); también se ha de-
mostrado la presencia de infecciones por levaduras de otras
especies de Cándida; tales como: Candida pelliculosa, Candida
tropicalis, Candida krusei, Candida lusitaniae y Candida pseu-
dotropicalis, (Villarroel, 2010) además de especies de levadura
como el Cryptococcus neoformans. De ahí la importancia de
determinar el número de pacientes que sufren la infección por
estos agentes. El diagnóstico microbiológico es fundamental
para determinar la etiología y prescribir el tratamiento, que
suele requerir, además de la terapia antifúngica. (R. García-
Agudo, 2009). El objetivo de este estudio es conocer la dis-
tribución de especies de levaduras aisladas de muestras tanto
en pacientes ambulatorios como en pacientes internados en el
citado centro asistencial.
OBJETIVOS
General:
Determinar la tendencia de levaduras en pacientes que acu-
dieron a la unidad diagnóstica de enfermedades tropicales del
Centro Médico Zambrano (UDETZA) en el periodo 2009-
2010, en Barcelona, Estado Anzoátegui.
Específicos:
• Determinar el tipo de muestra que resultaron positivas al
examen directo.
• Establecer la frecuencia absoluta y porcentaje de levaduras
según la especie obtenida.
METODOLOGÍA
Tipo de investigación: es retrospectiva debido a que se trabajó
con hechos que se dieron en la realidad.
Materiales:
Láminas portaobjetos y cubreobjetos, solución de hidróxido
de potasio (KOH al 20%), guantes, microscopio binocular
Olympus CH 20, Cinta Scott, sistema automatizado Vitex2
Compact®, tarjetas ID YST Vitex2 Compact®.
Metodología:
Se recogieron, en fichas, datos como: el número y tipo de mues-
tra micológica procesada por el laboratorio y diagnosticadas
durante el periodo 19 de enero de 2009 al 20 de diciembre de
2010; y estudiados retrospectivamente. Las muestras estudiadas
fueron: secreción vaginal, ótica, bronquial, rinofaríngea, nasal,
bucal, renal, de pared abdominal, de catéteres, esputo espon-
táneo, orina, sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido perito-
neal; escamas de piel y exudado faríngeo. El análisis estadístico
aplicado fue descriptivo. Los datos fueron incluidos en la base
de datos del programa estadístico SPSS 11.5 Statistical analysis
software for Windows (SPSS Inc). El procesamiento de la mues-
tra se llevó a cabo por medio del examen directo micológico con
KOH al 20%, cuyo principio es degradar la queratina, dejando
en evidencia la especie patógena para ser vista al microscopio
óptico. La identificación de las especies fue realizada por siste-
ma automatizado sistema automatizado Vitex2 Compact®; se-
gún instrucciones del fabricante (Biomerieux, France).

10. 10 N° 14, Año 2013
RESULTADOS
• Se obtuvieron 156 muestras positivas en el examen direc-
to y se identificaron las siguientes especies de levadura
Candida albicans (144): 92,3%; Candida krusei (5): 3,2%;
Candida lusitaniae (2): 1,3%; Candida tropicalis (2): 1,3%;
Candida pelliculosa (1): 0,6%; Candida pseudotropicalis
(1): 0,6%; Cryptococcus neoformans (1): 0,6%. (Tabla 1).
• En el examen directo, dieron positivo el siguiente núme-
ro de muestras: vaginal (55), esputo (18), orina (13), se-
creción ótica (9), uña de pie (8), secreción bronquial (6),
sangre (6), exudado faríngeo (5), secreción rinofaríngea
(3), uña mano (3), secreción nasal (2), exudado velo del
paladar (2), escamas dérmicas de pie (2), secreciones (2),
escamas dérmicas de ingle (1), líquido peritoneal (1), lí-
quido bronquial (1), úlcera de pie diabético (1), absceso
perineal (1), líquido cefalorraquídeo (1), absceso umbili-
cal (1), herida operatoria (1), afta (1), úlcera corneal (1),
heces (1), secreción renal (1), cuello uterino (1), secreción
en dedo (1), absceso en pared abdominal (1), tejido líqui-
do (1), hematoma (1), secreción de pared abdominal (1),
y secreción de catéter (1). (Tabla 2).
• Del total de muestras positivas, la distribución por especie
fue así: de las (55) muestras vaginales (48) estaban infecta-
das por Candida albicans, (5) por Candida krusei y (2) por
Candida lusitaniae. De las (18) muestras de esputo (17)
estaban infectadas por Candida albicans mientras que (1)
estaba infectada por Candida tropicalis. De las (13) mues-
tras de orina (11) por Candida albicans y (1) por Candida
tropicalis y (1) por Candida pseudotropicalis. Las muestras
de líquido peritoneal y cefalorraquídeo estaban infectadas
por Candida pelliculosa y Cryptococcus neofornmans res-
pectivamente. El resto de las muestras estaban infectadas
por Candida albicans. (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Del total de 156 muestras con diagnóstico de infección por
levaduras, la mayor frecuencia correspondió a candidia-
sis dentro de la cual Candida albicans fue asilada en 92,3%
representando así el género con mayor distribución dentro
de los pacientes estudiados. Otra levadura como Crypto-
coccus neoformans fue también aislada, específicamente en
una muestra de líquido cefalorraquídeo. Otras especies de
Cándida (Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida tropi-
calis, Candida pelliculosa, Candida pseudotropicalis) fueron
aisladas, sobre todo en muestras vaginales, de orina, espu-
to y líquido peritoneal; todas ellas representan el 7% de las
muestras estudiadas. Los resultados obtenidos con respecto
a otros autores tanto venezolanos como iberoamericano son
similares. (Panizo, M. 2002), (Alfonso, 2010).
TABLA 1.- Frecuencia absoluta y porcentual de levaduras
según la especie obtenida.

11. 11N° 14, Año 2013
CONCLUSIONES
Debido a la elevada morbilidad, el reporte periódico de las
casuísticas de estas infecciones por levaduras, representan un
aporte importante para el conocimiento epidemiológico de
estas patologías en nuestro estado; y son también un aporte
importante para la indicación de un tratamiento adecuado al
tipo de agente■
Referencias
• AJ., S. (1965). Bacteriología. Barcelona: Barcelona.
• Alfonso, C., López, M., Arechavala, A., del Carmen Perrone,
M., & Guelfand, L. (2010). Identificación presuntiva de Cándi-
da spp. y de otras levaduras de importancia clínica: Utilidad de
Brilliance Candida Agar. Revista iberoamericana de Micología,
27(2), 90-93.
• Arenas, R. (2003). Micología médica ilustrada. México D.F.:
McGraw Hill.
• Brooks G., C. K. (2008). Microbiología médica de Jawetz, Mel-
nick y Adelberg (Vol. V). México D.F.: El manual moderno.
• Castro, C., & Martín, E. (2010). DIAGNÓSTICO DE LA IN-
FECCIÓN FÚNGICA POR LEVADURAS DEL GÉNERO Cán-
dida: Cándida dubliniensis. Control Calidad SEIMC, 1.
• Panizo, M., Reviakina, V., Dolante, M., & B., M. (2002 Vol 22 N°
1). Casuística del Departamento de Micología INHRR. Revista
de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 57-60.
• Pérez C., M. W. (2008). Cryptococcus spp. en Venezuela y su
relación con el biotipo del MicroScan. Revista de la Sociedad
Venezolana de Microbiología, 28, 61-65.
• R. Garcia- Agudo, P. G.-M. (2009). Aspectos clínicos y microbioló-
gicos de la peritonitis fúngica en diálisis peritoneal. Nefrología, 1-2.
• Villarroel, O. (2010). Identificación de especies de cándida cau-
santes de vulvovaginitis y su susceptibilidad “in vitro” a flucona-
zol. Tesis de pregrado, 10-12.
Anabertha Narváez
Isabel Ortiz
Ernesto Pérez
Ignacio Sigona
Fadi Wahab
Ernesto J. Pérez Baptista
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina (SOCIEM)
Universidad de Oriente - Núcleo de Anzoátegui
e.baptismz1501@gmail.com
Autores
Gráfico 1.- Frecuencia absoluta y porcentual de levaduras
según la especie obtenida.
Gráfico 2.- Tipo de muestra positiva al examen directo.
Gráfico 3.- Tipo de muestra según la especie de levadura.

12. 12 N° 14, Año 2013
La Clínica Mayo ha combinado la experiencia de los inmunólogos
(alergia) y especialistas en oído, nariz y garganta (ENT ear, nose,
throat) en una Clínica de la Nariz y los Senos Nasales que busca
tratar el sistema respiratorio completo de la persona, incluyendo
problemas en la nariz (rinitis) y problemas en los senos nasales
(sinusitis) para proveer respuestas precisas a problemas prolongados.
“El concepto es mirar el problema como parte de una dolencia de
vías respiratorias, lo que significa que vemos al individuo como parte
de un todo y no sólo en secciones dice Juan Carlos Guarderas, M.D.,
un especialista en alergias en la Clínica Mayo y miembro de la nueva
Clínica de la Nariz y los Senos Nasales. Agrega que algunos pacientes
que tienen problemas en los senos nasales pueden también tener
problemas en los pulmones, por lo que un diagnóstico adecuado es
el primer paso para prevenir complicaciones.
“Obtenerundiagnósticoprecisoesmuyimportanteantesdeproceder
con el tratamiento”, dice William Bolger, M.D., un especialista ENT
de la Clínica Mayo que se focaliza en condiciones nasales.
“Los síntomas pueden ser parecidos si tienes alergias, infecciones o
pólipos nasales. La persona puede simplemente tener dificultades
para respirar por la nariz, por lo que encontrar la causa del síntoma
es muy importante”, dice el Dr. Bolger.
“La gente piensa que todos tienen alergias especialmente alergia
al polen y polvo y que no hay nada que uno pueda hacer”, dice el
Dr. Guarderas. “En realidad, una de las cosas buenas de tratar la
nariz y los senos nasales es que podemos hacer mucho acerca de los
síntomas y las limitaciones que estas enfermedades producen”.
Agrega que causas diferentes, incluyendo alergias y resfriado común,
pueden causar sinusitis. “Alrededor del 25% de la población tiene
algún grado de enfermedad alérgica, sea leve, moderada o severa”,
dice el Dr. Guarderas. “Entonces, tratar o descartar un caso de alergia
es un primer paso importante”, afirma. El Dr. Guarderas pide cautela
frente a los autodiagnósticos, porque muchas personas atribuyen la
presión nasal o dolor facial a infección por sinusitis o una respuesta
alérgica y comienzan a tomar medicamentos de venta libre sin saber la
verdadera causa de sus síntomas.
“Existe evidencia de que la calidad de vida de los pacientes
que tienen enfermedad nasal o sinusitis es pobre”, agrega el Dr.
Guarderas, observando que hay distintos tipos de sinusitis. “Por
eso, un buen diagnóstico ayuda a proveer una terapia adecuada y
prevenir tratamientos excesivos o innecesarios, y ese es un beneficio
importante que podemos entregar en la Clínica Mayo a través del
uso de este acercamiento en equipo”.
Además de los medicamentos, una endoscopía o visualizar las
cavidades de los senos nasales con una pequeña cámara llamada
endoscopio puede ser usada para diagnosticar y tratar problemas
nasales o de sinusitis. Nuevos procedimientos mínimamente invasivos
para alcanzar los senos nasales ofrecen respuestas a muchos pacientes.
“Las personas que vienen después de probar con medicamentos
pueden encontrar que la endoscopía ayuda a determinar la
naturaleza de su problema y así encontrar un tratamiento más a su
medida por ejemplo, en el caso de una infección bacterial que es
resistente a ciertos antibióticos, podemos recoger una muestra de la
infección usando el endoscopio, hacer un cultivo en el laboratorio
de microbiología, testearla contra diversos antibióticos y determinar
el antibiótico que probablemente acabará con la infección de esta
manera ayudaremos al paciente a prevenir una cirugía, sólo tratando
con un medicamento diferente”, explica el Dr. Bolger.
En las últimas dos décadas, innovaciones en instrumentos e imágenes
han ayudado a mejorar la cirugía nasosinusal en pacientes. Por ejemplo,
el Dr. Bolger explica que los cirujanos enfrentan un desafío durante la
cirugía de senos nasales debido a la variación de la anatomía de estos en
cada paciente. Ahora, un mapa de los senos nasales de un paciente se
puede obtener a través de una tomografía computarizada y ser usado
para guiar la cirugía, incrementado potencialmente la seguridad■
Entomología venezolana
En7.000palabras,elDiccionarioEntomológicoVenezolano,publicado
recientemente por el fondo editorial del Instituto Venezolano de
Investigaciones Científicas (Ediciones IVIC), agrupa las últimas
definiciones más relevantes para adentrarse en esta ciencia dedicada
al estudio de los insectos. 12 años de investigación fue el tiempo
requerido por Jaime Ramírez Pérez, autor del libro, para actualizar
la clasificación taxonómica de varios grupos de familias, subfamilias,
géneros y especies de insectos, la cual es revisada anualmente.
“No existe en Latinoamérica otro diccionario entomológico dedicado
alestudio,enunaregiónespecífica,delosinsectosútilesyperjudiciales
para el ser humano, los animales y las plantas ” explicó el autor.
El reto de construir el glosario en español constituye un avance para
esta ciencia, pues la mayoría de las publicaciones de esta naturaleza
han sido escritas en inglés, francés y alemán. El texto, además de
incluir los términos universales propios de la entomología, incorpora
definiciones comunes empleadas exclusivamente en Venezuela, tal
como refirió en el prólogo Ángel Viloria, investigador del Centro de
Ecología del IVIC.
Losjejenesquecausandermatosisatravésdesuspicaduras,losmosquitos
causantes del virus del dengue y el chipo transmisor del Chagas, son
algunosdelosinsectosdetalladosenlaobra.Conocerlafisiología,elciclo
de vida y el comportamiento de este grupo de invertebrados es necesario
para aprovechar sus posibles beneficios y reducir los inconvenientes
que pueden provocar al ser humano, al ser portadores de diversas
enfermedades. De igual manera, se analizan especímenes con utilidad
agropecuaria, como la abeja productora de miel.
Los insectos son un grupo extremadamente diverso que constituyen
alrededor del 90% de todas las formas de vida conocidas. A pesar de
ser vectores de diversos problemas de salud, las investigaciones sobre
estos animales han tenido aplicaciones en la agricultura, la medicina y
las ciencias forenses.
La edición del Diccionario Entomológico Venezolano requirió la
revisión de al menos 55 trabajos científicos referentes al mundo de los
insectos. “El diccionario fijará un nuevo hito para la entomología por lo
extenso, completo y original de su texto” describió Viloria en el prólogo■
Información
Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu
Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas
prensa@ivic.gob.ve
Información

13. 13N° 14, Año 2013
Todos los 27 de mayo se conmemora el día mundial de la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal -EII- patología que se define como un grupo
de trastornos inflamatorios crónicos de causa desconocida que
afectan al aparato gastrointestinal y que engloba dos enfermedades:
la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa.
Se caracteriza por la aparición de una inflamación repetitiva del
intestino delgado y/o grueso, lo que puede producir diferentes
manifestaciones clínicas, tales como el dolor abdominal, la diarrea o
la emisión de sangre con las heces.
Para el doctor Guillermo Veitia, Gastroenterólogo del Servicio de
GastroenterologíadelHospitalVargasdeCaracas,esunaenfermedad
intestinal crónica y recurrente que cursa con períodos de mejorías y
recaídas, que puede ocasionar serias complicaciones en el paciente
y comprometer de una manera importante la calidad de vida de
quienes lo padecen.
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal engloba dos enfermedades:
La Enfermedad de Crohn, que es una enfermedad inflamatoria que
puede afectar a cualquier porción del tubo digestivo, desde la boca
hasta el ano, siendo más frecuentemente a mujeres entre 20-40 años
y La Colitis Ulcerosa que afecta la mucosa del intestino grueso o
colon de forma difusa y continua, no influye a otros tramos del
aparato gastrointestinal. La Colitis Ulcerosa afecta tanto a varones
como mujeres, con mayor frecuencia entre los 15 y 30 años de edad.
La incidencia general en todo el mundo de la colitis ulcerosa es de 5 a
18 pacientes por 100.000 habitantes/año, mientras que el porcentaje
para la enfermedad de Crohn es de 1 a 10 pacientes por 100.000
habitantes/año■
Para mayor información puedes visitarnos en Facebook: Enfermedad
Inflamatoria Intestinal Al Día, seguirnos a través del Twitter @
eiialdía o visitar el Blog: http://eiialdia.blogspot.com/
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La Enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria que puede
afectar a cualquier porción del tubo digestivo, desde la boca hasta el
ano. Es una enfermedad nueva y que afecta, sobre todo, a gente joven
de ambos sexos. Es crónica, evoluciona en brotes (fase activa) de
intensidad muy variable, alternando con remisiones (fase inactiva).
Tanto la duración del brote como la de la remisión son muy variables.
EsunaEnfermedadInflamatoriaIntestinalquepuedeafectaratodoel
grosor de la pared intestinal, lo que llamamos afectación transmural,
y que puede aparecer de manera simultánea en varios segmentos del
aparato gastrointestinal, siendo normal la pared del tubo digestivo
entre las zonas afectadas. La zona más frecuentemente implicada es
la zona final del intestino delgado (íleon) y el ciego (hasta un 40-50%
del total de pacientes).
Para el doctor Guillermo Veitia, Gastroenterólogo del Servicio de
Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas, los principales
síntomas son la diarrea con evacuaciones con moco y sangre, dolor
abdominal tipo cólico y sensación de evacuación incompleta o
tenesmo rectal.
“Cuando el paciente consulta por síntomas que parecen corresponder
aunaenfermedadinflamatoriaintestinal,elgastroenterólogo realizará
estudios como exámenes de heces seriado y colonoscopia con toma de
muestra para biopsia que lo ayudarán a hacer el diagnóstico”, afirmo el
Dr. Guillermo Veitia.
Para el doctor Veitia la Mesalazina de Liberación Prolongada es un
medicamento del tipo de los aminosalicilatos libres de sulfas, por
lo que tienen menos efectos colaterales, el mismo tiene un efecto
antiinflamatorio, inhibe la quimiotaxis de los leucocitos, disminuye la
producción de citoquina, leucotrienos y elimina los radicales libres.
“Después de la administración y desintegración de las tabletas, se
libera continuamente la Mesalazina de Liberación Prolongada en
el tracto gastrointestinal por lo que el lugar de acción es en todo el
intestino y es más cómoda para el paciente su administración, por
lo que el nivel de cumplimiento en recibir el tratamiento es mayor”,
comento el Dr. Guillermo Veitia.
El Doctor Guillermo Veitía nos comenta que la desnutrición proteico
energética es una complicación de la Enfermedad Inflamatoria
Intestinal. Afecta un 50-70% de los pacientes con enfermedad de
Crohn. Las causas de desnutrición es multifactorial y puede ser
explicada por déficit de ingesta, incremento del metabolismo,
pérdidas proteicas intestinales y mala absorción.
“La dieta debe ser individualizada según la tolerancia de cada
paciente: Se les debe recomendar que cuando introduzcan un
alimento nuevo lo hagan con otros que ya sabe que le sientan bien.
Así podrá ir viendo cuáles son los que tolera y cuáles son los que
no tolera. Si el paciente no encuentra relación entre un alimento y
los síntomas digestivos, no es necesario eliminarlo de la dieta. La
tolerancia a los alimentos puede ser distinta según se encuentre o
no en fase de actividad o recaída”, comento el Dr. Guillermo Veitia.
Es importante que los pacientes eviten comidas abundantes y que
distribuyan los alimentos diarios en 5 ó 6 tomas, procurando comer
pequeñas cantidades.
Para finalizar el doctor Veitia acota lo siguiente: “Entre los alimentos
que generalmente son bien tolerados están: espárragos, papas,
arroz, pastas sin salsas, carnes rojas o blancas sin grasas, pescado
a la plancha, manzanas, plátano, peras, zanahoria, limón. Aquellos
que no suelen tolerarse bien: Cebolla, coliflor, pimientos, guisantes,
lentejas, garbanzos, papas fritas, ciruelas, higos, leche entera,
queso graso, huevos , manteca, mantequilla, tocino, carnes grasas,
embutidos, frituras, mayonesa, aceites, salsas, picantes, etc■”
Enfermedad de Crohn
Información
Eduardo Beno
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