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Modulo iscrizione

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Modulo iscrizione

  1. 1. Scheda di richiesta di partecipazione alla II edizione di Pittura in StradaModulo da compilare integralmente:Nome: _________________________________________________________Cognome: _________________________________________________________Nato/a a: _________________________________________________________Data nascita: _________________________________________________________Indirizzo: _________________________________________________________CAP: _________________________________________________________Città: _________________________________________________________Provincia: _________________________________________________________Tel.: _________________________________________________________Cell.: _________________________________________________________E-mail: _________________________________________________________Materiale che il candidato si impegna ad inviare tramite posta, ordinaria o elettronica,entro il 15 giugno 2011 alla segreteria organizzativa “Artistinstrada”: Fotocopia di valido documento d’identità □ Breve curriculum vitae artistico □ Tre fotografie di proprie opere di pittura □Con il presente modulo il candidato chiede di essere ammesso a partecipare alleselezioni della II edizione dell’estemporanea “Pittura in strada”.Dichiara altresì di aver preso visione del Regolamento Ufficiale della manifestazione edi accettarlo integralmente.Con la presente si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della legge675/96. Data _________________ Firma del concorrente ______________________

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