1. Scheda di richiesta di partecipazione alla II edizione di Pittura in Strada
Modulo da compilare integralmente:
Nome: _________________________________________________________
Cognome: _________________________________________________________
Nato/a a: _________________________________________________________
Data nascita: _________________________________________________________
Indirizzo: _________________________________________________________
CAP: _________________________________________________________
Città: _________________________________________________________
Provincia: _________________________________________________________
Tel.: _________________________________________________________
Cell.: _________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________
Materiale che il candidato si impegna ad inviare tramite posta, ordinaria o elettronica,
entro il 15 giugno 2011 alla segreteria organizzativa “Artistinstrada”:
Fotocopia di valido documento d’identità □
Breve curriculum vitae artistico □
Tre fotografie di proprie opere di pittura □
Con il presente modulo il candidato chiede di essere ammesso a partecipare alle
selezioni della II edizione dell’estemporanea “Pittura in strada”.
Dichiara altresì di aver preso visione del Regolamento Ufficiale della manifestazione e
di accettarlo integralmente.
Con la presente si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della legge
675/96.
Data _________________
Firma del concorrente
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