II Reunión Grupo Gestión Clínica - Sociedad Española de Medicina Interna - 28 de febrero de 2020

1. MEDICINA INTERNA DE ALTO VALOR
ELEMENTOS DE REFLEXIÓN
JORDI VARELA
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@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. El sistema sanitario adolece de un falta de
visión generalista de los pacientes complejos
SI ESTE PROBLEMA NO LO RESUELVEN LOS
INTERNISTAS
¿QUIÉN LO HARÁ?
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3. 1. La MI no es una especialidad más
2. La MI y la fragmentación del sistema
3. Retrato de los servicios de MI (2016)
4. La MI y la nueva visión generalista de los hospitales
GUIÓN
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4. 1.La MI no es una especialidad más
2. La MI y la fragmentación del sistema
3. Retrato de los servicios de MI (2016)
4. La MI y la nueva visión generalista de los hospitales
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La Medicina Interna ha ocupado una posición relevante en el desarrollo
científico de la práctica clínica y ello se debe a que ha basado su signo de
identidad en cinco puntos fundamentales:
1. Visión del paciente como una persona enferma
2. Observación de los hechos a través de la anamnesis, la entrevista, la
exploración clínica y la evolución de los procesos patológicos
3. Razonamiento clínico de base probabilística para la estimación y
descarte de diagnósticos
4. Uso de las pruebas complementarias solo para confirmar hipótesis
diagnósticas
5. Cultivo del conocimiento científico

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¿Qué es la Medicina Interna?
La Medicina Interna es la disciplina médica básica que es
responsable del cuidado de los adultos con enfermedades complejas,
tanto en el hospital como en la comunidad. Está centrada en el
paciente, basada en la evidencia científica y comprometida con los
principios éticos y holísticos de la atención sanitaria. Es una disciplina
científica que crea y promueve conocimiento médico, métodos y
habilidades clínicas, pero también analiza los hallazgos de otras
especialidades médicas y las integra en sus propias estrategias para el
diagnóstico y el tratamiento de los pacientes que atiende.

7. 7
¿Qué es un internista?
Un internista es un médico formado en los fundamentos científicos de
la medicina que se especializa en la evaluación, el diagnóstico y la
gestión de los problemas médicos generales, presentaciones atípicas,
problemas múltiples, complicaciones complejas y enfermedades
sistémicas y, además, debe tener la capacidad de tratar a los pacientes
con urgencias médicas aún no seleccionadas. El internista, en su
ejercicio, debe tener una perspectiva tanto ética como global,
considerando a la vez los aspectos psicosociales y médicos, con la
finalidad de mejorar la calidad de vida de las personas que atiende. El
internista, siempre que le sea posible, debe plantearse la atención
global y continuada de sus pacientes.

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La Medicina Interna es una especialidad médica de larga tradición, que aporta una atención global al
enfermo adulto de carácter preferentemente hospitalario. Los internistas se forman bajo el principio de
que ninguna enfermedad o problema clínico del adulto es ajeno a su incumbencia y responsabilidad.
La especialidad de Medicina Interna no puede abarcar todos los conocimientos y técnicas, por lo que
debe aprender a trabajar en equipo para ofertar a sus pacientes la mejor atención integral posible,
conservando una visión global del enfermo y siendo capaz de mantenerse como referente ante
enfermedades específicas y esforzarse por ofrecer los nuevos servicios que la sociedad le demande.
En este contexto, el papel de la Medicina Interna, como garante de la atención integral en el entorno
hospitalario, es decisivo para favorecer una atención sanitaria centrada en las necesidades globales de la
persona, con ello se evita el riesgo de atomizar la medicina no haciendo de la tecnología el eje exclusivo
de la atención hospitalaria.

9. 1. La MI no es una especialidad más
2.La MI y la fragmentación del sistema
3. Retrato de los servicios de MI (2016)
4. La MI y la nueva visión generalista de los hospitales
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10. 10
El modelo organizativo de los hospitales
El modelo
organizativo de los
hospitales es
doblemente
piramidal: por un
lado los médicos y,
por otro, las
enfermeras

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El modelo fragmentado del trabajo en las plantas de hospitalización
La organización de
la atención médica
en las unidades de
hospitalización
genera, por sí
misma, un problema
de continuidad
asistencial

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La escasa cobertura del equipo médico habitual
El tiempo que un
paciente
ingresado tiene
cobertura de su
equipo habitual
es como mucho
del 27%

13. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen por
causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a pensar
que la atención desproporcionada, y hasta cierto punto
exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal
orientada.
Harlan Krumholz atribuye el síndrome de poshospi-
talización a factores de estrés durante el ingreso: alte-
raciones del sueño y de los ritmos circadianos, déficits
alimentarios, dolor, falta de actividad física, medicación
que altera el estado cognitivo o noticias adversas difí-
ciles de encajar.
Síndrome de poshospitalización y reingresos
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Una muestra de los malos resultados de la medicina fragmentada
1. El callejón sin salida de los enfermos pendientes de cama en las salas de observación
de las urgencias.
2. Los pacientes en planta de hospitalización que bloquean camas debido a que los
médicos referentes no han sabido gestionar el alta satisfactoriamente.
3. Los pacientes ingresados durante los fines de semana en servicios de medicina interna
tienen una mortalidad superior a los ingresados en los días laborables.
4. La práctica médica máximamente disruptiva con la petición excesiva de pruebas
diagnósticas y la acumulación de medicación a menudo no conciliada.
5. La falta de adherencia a los tratamientos con cifras inferiores al 50% en los pacientes
crónicos.
6. Los procesos de final de vida desajustados a los valores de los pacientes, como por
ejemplo los pacientes que son remitidos desde sus domicilios, o desde las residencias
de ancianos, a morir al hospital.

15. Los males de la medicina fragmentada (en resumen)
David Oliver
La medicina fragmentada es un mal de la provisión de los
servicios sanitarios, un error estructural que reduce la
efectividad clínica, especialmente cuando trata a pacientes
crónicos complejos y personas mayores frágiles, precisamente
cuando es más necesaria la evaluación general, la priorización
de los problemas, la actuación multidisciplinar y la integración
de servicios.
La medicina fragmentada siempre actúa de manera tan clara
como inefectiva.
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16. 1. La MI no es una especialidad más
2. La MI y la fragmentación del sistema
3.Retrato de los servicios de MI (2016)
4. La MI y la nueva visión generalista de los hospitales
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17. Retrato de las Unidades de Medicina Interna (1)
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• Barba R, Marco J, Emilio J, et al. Análisis de 2 años de actividad de Medicina Interna en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp, 2009; 209 (10): 459-466.
• Lázaro M, Marco J, Barba R, Ribera JM, Plaza S, Zapatero A. Nonagenarios en los servicios de medicina interna españoles. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2012; 47: 193-7.
• Zapatero A, Barba R, Román P, et al. RECALMIN. La atención al paciente en las unidades de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp, 2016; 216 (4): 175-182.

18. Retrato de las Unidades de Medicina Interna (2)
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• Barba R, Marco J, Emilio J, et al. Análisis de 2 años de actividad de Medicina Interna en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp, 2009; 209 (10): 459-466.
• Lázaro M, Marco J, Barba R, Ribera JM, Plaza S, Zapatero A. Nonagenarios en los servicios de medicina interna españoles. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2012; 47: 193-7.
• Zapatero A, Barba R, Román P, et al. RECALMIN. La atención al paciente en las unidades de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp, 2016; 216 (4): 175-182.

19. Retrato de las Unidades de Medicina Interna (3)
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20. Características observadas en las Unidades de Medicina Interna
Las UMI son servicios que ingresan mayoritariamente a
personas mayores o muy mayores con cronicidades
complejas y muchas de ellas muy frágiles, que acuden a
urgencias en situaciones de descompensación, pero su
modelo organizativo, como el resto de los servicios médi-
cos, adolece de los males de la fragmentación. Los inter-
nistas ofrecen dos facetas: la generalista vinculada a ur-
gencias, a la planta de hospitalización, a los consultorios
de atención primaria o a los programas de pacientes cró-
nicos, y la de los servicios especializados, especialmente
en enfermedades infecciosas y ciertas enfermedades raras
multisistema.
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21. 1. La MI no es una especialidad más
2. La MI y la fragmentación del sistema
3. Retrato de los servicios de MI (2016)
4. La MI y la nueva visión generalista de los hospitales
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22. El hospital dual: factory + generalista
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23. Redistribución de camas
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24. Elaboración de la evaluación general e integral en el hospital
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25. Las 4 funciones de los médicos generalistas
Los médicos generalistas deberían responsabilizarse de los
pacientes ingresados con complejidad clínica, por lo que deberían
desplegar cuatro funciones:
1. Liderar el equipo multidisciplinar, incorporando enfermeras,
especialistas consultores, médicos de familia y trabajadores
sociales
2. Elaborar planes terapéuticos individualizados de manera
conjunta
3. Garantizar la continuidad asistencial en todos los turnos y fines
de semana
4. Preparar los transfers a la comunidad o al sociosanitario de la
manera más profesional posible
La propuesta británica del Royal College of Physicians
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26. La Medicina Interna en el hospital dual
La Medicina Interna será un servicio clave para organizar el
hospital generalista. Por tanto, deberá profundizar en la
formación de los internistas en las habilidades imprescindibles:
1. Evaluación general e integral
2. Trabajo en equipo multidisciplinar
3. Decisión clínica compartida
Teniendo por prioridad la estrategia de liderar el hospital
generalista, la Medicina Interna, además, deberá seguir
produciendo conocimiento y servicios en las áreas especializadas
que le son propias, como urgencias, enfermedades infecciosas,
sistémicas, autoinmunes, raras, etc.
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27. La Medicina Interna en los programas de pacientes crónicos complejos
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28. 28
UNITADES MULTIDISCIPLINARES DE HOSPITALIZACIÓN
PASE ESTRUCTURADO Y MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

29. El internista ejerce una función de integración y armonización de la práctica clínica en el
área médica. Su papel no se limita al de coordinación y distribución de algunas patologías,
sino que ha de asumir responsabilidad asistencial plena respecto a sus pacientes,
consultando con otros especialistas cuando sea necesario.
La formación global del internista le permite ejercer el papel de clínico generalista con
capacidad para atender los problemas clínicos de la mayoría de los pacientes del área
médica del hospital.
Posición central de la Medicina Interna en el hospital generalista (1)
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30. a) Desarrollar una formación científica que, desde los fundamentos moleculares de la vida, incluya
las bases de la biología, fisiología, anatomía, fisiopatología, clínica, recursos diagnósticos,
pronóstico y terapéutica.
b) Desarrollar habilidades en razonamiento clínico, en la toma de decisiones y en habilidades
clínicas.
c) Tener un alto nivel de exigencia ética y saber ajustar su comportamiento a los códigos éticos.
d) Saber valorar la visión que el enfermo tiene de su propia enfermedad, con un abordaje
psicosocial integrador que busque la máxima calidad, seguridad y utilización rentable de los
recursos.
e) Comprender la trascendencia de la investigación, la evidencia científica y el empleo de guías de
práctica clínica en la toma de decisiones, e iniciarse en el conocimiento de la metodología de la
investigación.
f) Aprender la importancia de la relación con el paciente y desarrollar habilidades comunicativas.
g) Tener motivación para la actualización continuada de conocimientos
Las competencias de los internistas (extracto de la orden ministerial de 7 de febrero de 2007)
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31. En 2011, el grupo de trabajo de Competencias del Internista de la
Sociedad Española de Medicina Interna publicó los principales
conocimientos, habilidades y aptitudes que debería poseer todo
internista que ejerciera en España. Esta lista de competencias desarrolla
y complementa la de la orden de 2007 y, según sus autores, representa
el núcleo de la medicina interna dentro de un escenario de troncalidad
de las especialidades en ciencias de la salud.
Las competencias de los internistas (según un grupo de trabajo de SEMI)
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32. Según el texto de “Por una Medicina Interna de Alto Valor”, las
competencias de los internistas descritas anteriormente, se
deberían complementar con las 9 siguientes:
1. Evaluación general e integral
2. Liderazgo de equipos multidisciplinares
3. Entrevista motivacional y decisión compartida
4. Planes individualizados realizados de forma conjunta
5. Comprensión del riesgo y valor predictivo de las pruebas
6. Sobrediagnóstico y sobretratamiento
7. Prácticas clínicas de valor
8. Experiencia de los pacientes
9. Instrumentos de innovación
Actualización de las competencias de los internistas
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Disponibles a
@gesclinvarela