El documento discute estrategias para aumentar el valor de la práctica clínica, incluyendo el uso de microsistemas clínicos, decisiones compartidas con pacientes, dedicar más tiempo a escuchar a los pacientes, establecer comisiones para medir el valor, y fomentar la innovación. También recomienda mejorar la implicación de pacientes, reducir variaciones innecesarias, fortalecer la atención primaria y continuidad del cuidado, y mejorar la seguridad en hospitales a través de la integración de servicios

1. IMPLEMENTANDO ESTREGIAS PARA AUMENTAR
EL VALOR DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
JORDI VARELA
12 diciembre 2018
1

2. ¿CÓMO POTENCIAR LAS
PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?
1
2

3. Ø Microsistemas clínicos
¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
1. Planificar procesos de la manera más
detallada posible
2. Adaptar las estructuras a las
necesidades de los procesos
3. Medir y supervisar los procesos
4. Adoptar mecanismos de mejora
continua
3

4. • Microsistemas clínicos
Ø Decisiones compartidas
¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
4

5. • Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
Ø El tiempo de los médicos
¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
5

6. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico
1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo
de los pacientes está entre 30 y 12 segundos
2. Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones
3. En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la
preocupación real del paciente
4. La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50%
William Osler
1849-1919
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
Ø El tiempo de los médicos
6

7. • Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
7

8. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
8

9. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
9

10. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
10

11. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
-30-40%
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
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12. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
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• Para completar el estudio
• Más vale pedir todo de una atacada
• Aprovechemos que está ingresado/a
• Completar el protocolo
• Que no se nos escape nada

13. 13
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

14. 14
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en
la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las
personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.

15. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
15

16. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
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17. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
Patient Blood
Management
(PBM)
35
hospitales
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
Ø Comisiones MAPAC
17

18. • Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
• Comisiones MAPAC
Ø Potenciar la innovación
¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
18

19. ¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
• Comisiones MAPAC
Ø Potenciar la innovación
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20. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS
ORGANIZATIVOS DE VALOR?
2
20

21. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
Ø Implicación de los pacientes
21

22. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
Ø Variaciones en el uso
Niños de 0 a 2 años con más de 20 visitas anuales
(base poblacional de 0 a 2 años)
Pobla de Segur 27,6% Seu d’Urgell 60,9%
Riudoms 9,5% Falset 43,9%
Figueres E. Lluch 9,2% Vilafant 64,9%
Berga Centre 10,2% St Quirze Besora 51,3%
L’H 2 St Josep 28,9% L’H Centre 67,6%
23,3%
22

23. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
Urgencias hospitalarias triaje 4 y 5
(base poblacional)
La tasa bruta incluye las personas de cada ABS que fueron a
urgencias hospitalarias y que fueron catalogadas de nivel 4 y
5 en el triaje. El denominador es la base poblacional.
El año 2015 la tasa fue de 336,9 visitas por cada mil
habitantes, y el año 2014 de 298,9.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.
• Implicación de los pacientes
Ø Variaciones en el uso
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24. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
Ø Variaciones en el uso
24

25. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
The Surgical Signature
• Implicación de los pacientes
Ø Variaciones en el uso
25

26. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• El número de camas de UCI instaladas
en EEUU es 10 veces superior que el del
RU.
• Entre el 13% y el 35% de los pacientes
crónicos mueren en una UCI, o lo hacen
en una cama de hospital después de
haber estado ingresados en la unidad
de críticos (Wennberg).
• Implicación de los pacientes
Ø Variaciones en el uso
26

27. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
Ø Atención primaria
• Organización de equipos de cabecera
• Implicación de los pacientes y las
comunidades
• Proactividad en el seguimiento de los
pacientes crónicos
• Segmentación de los grupos
poblaciones más complejos y
vulnerables
• Ampliación de la cartera de servicios y
reducción de las transferencias
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28. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
Ø Seguridad y continuidad
28

29. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
Modelo de guardias médicas y efecto weekend
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
Ø Seguridad y continuidad
29

30. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
Turnos y cargas de enfermería
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
Ø Seguridad y continuidad
30

31. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que
el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
Ø Seguridad y continuidad
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32. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
Ø Plantas de hospitalización
32

33. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
Ø Alternativas a la hospitalización
33

34. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
Ø Integración de servicios
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35. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
Ø Integración de servicios
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36. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
• Integración de servicios
Ø Las personas frágiles en el hospital
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37. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
• Integración de servicios
Ø Las personas frágiles en el hospital
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38. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
• Integración de servicios
• Las personas frágiles en el hospital
Ø Implicación de los clínicos
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39. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
• Integración de servicios
• Las personas frágiles en el hospital
Ø Implicación de los clínicos
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40. ¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
• Integración de servicios
• Las personas frágiles en el hospital
• Implicación de los clínicos
Ø Magnetismo de las enfermeras
40

41. ¿CÓMO ENFOCAR LOS SISTEMAS DE
INFORMACIÓN A LOS RESULTADOS?
3
41

42. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
determinantesde la salud
percepción
VALOR
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43. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 24 procesos
clínicos, y tiene en preparación 13 más.
43

44. 44

45. Resumen
45

46. 46
¿CÓMO POTENCIAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR?1
• Microsistemas clínicos
• Decisiones compartidas
• El tiempo de los médicos
• Comisiones MAPAC
• Potenciar la innovación
¿CÓMO POTENCIAR LOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE VALOR?2
• Implicación de los pacientes
• Variaciones en el uso
• Atención primaria
• Seguridad y continuidad
• Plantas de hospitalización
• Alternativas a la hospitalización
• Integración de servicios
• Las personas frágiles en el hospital
• Implicación de los clínicos
• Magnetismo de las enfermeras
¿CÓMO ENFOCAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN A LOS RESULTADOS?3