Karta zgłoszenia

1. Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIX/153/2016
Rady Powiatu w Świdnicy
z dnia 28 kwietnia 2016 r.
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDA DO POWIATOWEJ RADY DZIAŁALNOŚCI
POŻYTKU PUBLICZNEGO W POWIECIE ŚWIDNICKIM
przez organizacje pozarządowe, podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie.
Nazwa organizacji
Siedziba
Telefon
Nr KRS lub ewidencji (rejestru)
imię i nazwisko kandydata
adres zamieszkania kandydata
Telefon kontaktowy kandydata
e-mail kandydata
Potwierdzenie minimum rocznego
doświadczenia w działalności organizacji
pozarządowej

2. Potwierdzenie (opis) znajomości
problemów, potrzeb i specyfiki działania
organizacji pozarządowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2135) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie oraz wykorzystanie moich
danych osobowych na potrzeby Powiatowej Rady działalności Pożytku Publicznego w
Powiecie Świdnickim oraz oświadczam, iż nie byłem/am skazany/a prawomocnym
wyrokiem za przestępstwo umyślne ściągane z oskarżenia publicznego lub umyślne
przestępstwo skarbowe, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z
pełni praw publicznych.
(miejscowość, data) (podpis kandydata)
(pieczątka organizacji) (data i podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania organizacji)