SlideShare a Scribd company logo
1 of 2
Download to read offline
~2015-06-02 17:23:41
FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU
SNMPTN 2015 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
NAMA : HAJARAL ASWAD
NOMOR PENDAFTARAN : 4150083122
PROGRAM STUDI : AGROEKOTEKNOLOGI
FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN
STATUS PEMBIAYAAN : BIDIKMISI
DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR : UJUNG GADING
TANGGAL LAHIR : 03 NOPEMBER 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TINGGI BADAN (CM) : 163 CM
GOLONGAN DARAH : A
NAMA AYAH : JUFRI LBS
PEKERJAAN AYAH : TANI
PENGHASILAN AYAH (PERBULAN) : Rp. 1.000.000,00
NOMOR TELP/HP AYAH : 081364229097
NAMA IBU : MASNIDAR
PEKERJAAN IBU : TANI
PENGHASILAN IBU (PERBULAN) : Rp. 500.000,00
NOMOR TELP/HP IBU : -
ALAMAT LENGKAP
RUMAH ORANG TUA
: JALAN GOTONG ROYONG,TAMPUS UJUNG GADING DI
SAMPING MTSN UJUNG GADING,KABUPATEN PAS
PENYAKIT YANG PERNAH
DIALAMI
: -
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 5 dari 6 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : YA
NOMOR TELEPON / HP : 085766376384
STATUS : BELUM KAWIN
~2015-06-02 17:23:41
DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR : SD NEGERI 17 LEMBAH MELINTANG, PASAMAN BARAT
TAHUN LULUS: 2009
S L T P : SMP NEGERI 1 LEMBAH MELINTANG, PASAMAN BARAT
TAHUN LULUS: 2012
S L T A : SMAN 1 LEMBAH MELINTANG, KABUPATEN PASAMAN BARAT, SUMATERA BARAT
JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2015
PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH : OSIS
TAHUN: 2014, JABATAN: WAKIL KOORDINATOR KEAGAMAAN
ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : -
TAHUN: -, JABATAN: -
USULAN ASRAMA
Usulan Anda untuk mendapatkan Asrama Mahasiswa di dalam kampus DILULUSKAN dengan ketentuan:
1. Biaya Asrama Mahasiswa sebesar Rp. 300.000,00 (TIGA RATUS RIBU RUPIAH) per bulan per mahasiswa.
2. 1 (satu) kamar berisi 2 (dua) orang mahasiswa (teman sekamar bisa diusulkan sendiri).
3. Pembayaran dilakukan setiap 6 bulan dan dibayar di awal semester.
4. Informasi mengenai pembiayaan asrama dari beasiswa Bidikmisi agar menghubungi bagian akademik (BAAK)
Universitas Sriwijaya.
Calon Mahasiswa
(.......................................................)

More Related Content

What's hot

Surat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaanSurat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaanblewly
 
Permohonan ijin aset daerah
Permohonan ijin aset daerahPermohonan ijin aset daerah
Permohonan ijin aset daerahArisPiligame
 
Permohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekeningPermohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekeningcucurohmawati
 
Berita acara pinjam dari desa
Berita acara pinjam dari desaBerita acara pinjam dari desa
Berita acara pinjam dari desaagusandika4
 
Surat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan namaSurat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan namaLuqman Saifurrohim
 
Berita acara serah terima barang milik negara
Berita acara serah terima barang milik negaraBerita acara serah terima barang milik negara
Berita acara serah terima barang milik negaraAivan Al Faouzan Siregar
 
Tanda bukti pembayaran
Tanda bukti pembayaranTanda bukti pembayaran
Tanda bukti pembayaranjuliansfast
 
Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]
Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]
Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]BUMDesGeger
 
Undangan kesediaan menjadi bintang tamu
Undangan kesediaan menjadi bintang tamuUndangan kesediaan menjadi bintang tamu
Undangan kesediaan menjadi bintang tamuMembangun city
 
Undangan rapat
Undangan rapatUndangan rapat
Undangan rapatMamae Abi
 
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiriProposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiriNie Andini
 

What's hot (20)

1 surat pengantar kenaikan pangkat
1 surat pengantar kenaikan pangkat1 surat pengantar kenaikan pangkat
1 surat pengantar kenaikan pangkat
 
Surat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaanSurat permohonan dan permintaan
Surat permohonan dan permintaan
 
Surat pengantar sd 2 napabalano
Surat pengantar sd 2 napabalanoSurat pengantar sd 2 napabalano
Surat pengantar sd 2 napabalano
 
Surat undangan masjid
Surat undangan masjidSurat undangan masjid
Surat undangan masjid
 
Permohonan ijin aset daerah
Permohonan ijin aset daerahPermohonan ijin aset daerah
Permohonan ijin aset daerah
 
Permohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekeningPermohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekening
 
TUGAS RABN
TUGAS RABN TUGAS RABN
TUGAS RABN
 
Undgn rpt bpd
Undgn rpt bpdUndgn rpt bpd
Undgn rpt bpd
 
Berita acara pinjam dari desa
Berita acara pinjam dari desaBerita acara pinjam dari desa
Berita acara pinjam dari desa
 
PROPOSAL FAMILY GATHERING PERUSAHAAN
PROPOSAL FAMILY GATHERING PERUSAHAANPROPOSAL FAMILY GATHERING PERUSAHAAN
PROPOSAL FAMILY GATHERING PERUSAHAAN
 
Surat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan namaSurat keterangan perbaikan nama
Surat keterangan perbaikan nama
 
Berita acara serah terima barang milik negara
Berita acara serah terima barang milik negaraBerita acara serah terima barang milik negara
Berita acara serah terima barang milik negara
 
Surat Permohonan Delegasi
Surat Permohonan DelegasiSurat Permohonan Delegasi
Surat Permohonan Delegasi
 
Tanda bukti pembayaran
Tanda bukti pembayaranTanda bukti pembayaran
Tanda bukti pembayaran
 
Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]
Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]
Proposal family gathering_keluarga_besar_new[1]
 
Contoh surat rujukan kebidanan
Contoh surat rujukan kebidananContoh surat rujukan kebidanan
Contoh surat rujukan kebidanan
 
Undangan kesediaan menjadi bintang tamu
Undangan kesediaan menjadi bintang tamuUndangan kesediaan menjadi bintang tamu
Undangan kesediaan menjadi bintang tamu
 
Karang taruna liang langit
Karang taruna liang langitKarang taruna liang langit
Karang taruna liang langit
 
Undangan rapat
Undangan rapatUndangan rapat
Undangan rapat
 
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiriProposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
 

Viewers also liked

Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013
Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013
Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013Masriqon Masriqon
 
Data identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodik
Data identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodikData identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodik
Data identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodikKahar Muzakkir
 
Formulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributed
Formulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributedFormulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributed
Formulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributedDedy Gusriadi
 
Biodata wisudawan tq 2013
Biodata wisudawan tq 2013Biodata wisudawan tq 2013
Biodata wisudawan tq 2013teguh.qi
 
Makalah set instruksi
Makalah set instruksiMakalah set instruksi
Makalah set instruksiratna46
 
Data pribadi siswa
Data pribadi siswaData pribadi siswa
Data pribadi siswanurkonter
 
Formulir biodata siswa un 2014
Formulir biodata siswa un 2014Formulir biodata siswa un 2014
Formulir biodata siswa un 2014Jay Nall
 
contoh lamaran -imam
contoh lamaran -imamcontoh lamaran -imam
contoh lamaran -imamimam sadek
 
Identitas peserta didik
Identitas peserta didikIdentitas peserta didik
Identitas peserta didikFathur Marah
 
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGICONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGIAdhe II
 
Surat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakarta
Surat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakartaSurat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakarta
Surat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakartaPramudito Hutomo
 
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...Linda Apecawati
 
CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI
 CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI
CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSIAkhmad Muhibudin
 
Identitas siswa
Identitas siswaIdentitas siswa
Identitas siswa1933R
 
Contoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojo
Contoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojoContoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojo
Contoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojoDaniel Doni
 
Daftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma Wati
Daftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma WatiDaftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma Wati
Daftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma Watisman1jjs
 
2. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 2
2. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 22. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 2
2. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 2Faizal Adli
 
Designing the Future: When Fact Meets Fiction
Designing the Future: When Fact Meets FictionDesigning the Future: When Fact Meets Fiction
Designing the Future: When Fact Meets FictionDean Johnson
 

Viewers also liked (20)

Data pribadi
Data pribadiData pribadi
Data pribadi
 
Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013
Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013
Formulir pendaftaran siswa baru sma ibnu sina 2013
 
Data identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodik
Data identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodikData identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodik
Data identitas Siswa Baru lengkap sesuai dapodik
 
Formulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributed
Formulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributedFormulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributed
Formulir data ptk dikmen v.1.1 rev distributed
 
Biodata wisudawan tq 2013
Biodata wisudawan tq 2013Biodata wisudawan tq 2013
Biodata wisudawan tq 2013
 
Makalah set instruksi
Makalah set instruksiMakalah set instruksi
Makalah set instruksi
 
Data pribadi siswa
Data pribadi siswaData pribadi siswa
Data pribadi siswa
 
Formulir biodata siswa un 2014
Formulir biodata siswa un 2014Formulir biodata siswa un 2014
Formulir biodata siswa un 2014
 
contoh lamaran -imam
contoh lamaran -imamcontoh lamaran -imam
contoh lamaran -imam
 
Identitas peserta didik
Identitas peserta didikIdentitas peserta didik
Identitas peserta didik
 
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGICONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI
 
Surat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakarta
Surat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakartaSurat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakarta
Surat undangan kejuaraan futsal smp se dki jakarta
 
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
 
CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI
 CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI
CONTOH BIODATA PENULIS DAN MOTTO DALAM SKRIPSI
 
Identitas siswa
Identitas siswaIdentitas siswa
Identitas siswa
 
Buku penghubung BK
Buku penghubung BKBuku penghubung BK
Buku penghubung BK
 
Contoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojo
Contoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojoContoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojo
Contoh formulir aplikasi kerja karyawan by daniel doni sundjojo
 
Daftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma Wati
Daftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma WatiDaftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma Wati
Daftar Riwayat Hidup = Nike Kusuma Wati
 
2. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 2
2. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 22. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 2
2. rpp fiqih kelas viii m ts semester 1, 2
 
Designing the Future: When Fact Meets Fiction
Designing the Future: When Fact Meets FictionDesigning the Future: When Fact Meets Fiction
Designing the Future: When Fact Meets Fiction
 

Form Pendaftaran SNMPTN

  • 1. ~2015-06-02 17:23:41 FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU SNMPTN 2015 UNIVERSITAS SRIWIJAYA NAMA : HAJARAL ASWAD NOMOR PENDAFTARAN : 4150083122 PROGRAM STUDI : AGROEKOTEKNOLOGI FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN STATUS PEMBIAYAAN : BIDIKMISI DATA PRIBADI TEMPAT LAHIR : UJUNG GADING TANGGAL LAHIR : 03 NOPEMBER 1996 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI TINGGI BADAN (CM) : 163 CM GOLONGAN DARAH : A NAMA AYAH : JUFRI LBS PEKERJAAN AYAH : TANI PENGHASILAN AYAH (PERBULAN) : Rp. 1.000.000,00 NOMOR TELP/HP AYAH : 081364229097 NAMA IBU : MASNIDAR PEKERJAAN IBU : TANI PENGHASILAN IBU (PERBULAN) : Rp. 500.000,00 NOMOR TELP/HP IBU : - ALAMAT LENGKAP RUMAH ORANG TUA : JALAN GOTONG ROYONG,TAMPUS UJUNG GADING DI SAMPING MTSN UJUNG GADING,KABUPATEN PAS PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI : - AGAMA : ISLAM ANAK NOMOR KE- : 5 dari 6 orang bersaudara KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI MENGUSULKAN ASRAMA : YA NOMOR TELEPON / HP : 085766376384 STATUS : BELUM KAWIN
  • 2. ~2015-06-02 17:23:41 DATA PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR : SD NEGERI 17 LEMBAH MELINTANG, PASAMAN BARAT TAHUN LULUS: 2009 S L T P : SMP NEGERI 1 LEMBAH MELINTANG, PASAMAN BARAT TAHUN LULUS: 2012 S L T A : SMAN 1 LEMBAH MELINTANG, KABUPATEN PASAMAN BARAT, SUMATERA BARAT JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2015 PENGALAMAN ORGANISASI ORGANISASI INTRA SEKOLAH : OSIS TAHUN: 2014, JABATAN: WAKIL KOORDINATOR KEAGAMAAN ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : - TAHUN: -, JABATAN: - USULAN ASRAMA Usulan Anda untuk mendapatkan Asrama Mahasiswa di dalam kampus DILULUSKAN dengan ketentuan: 1. Biaya Asrama Mahasiswa sebesar Rp. 300.000,00 (TIGA RATUS RIBU RUPIAH) per bulan per mahasiswa. 2. 1 (satu) kamar berisi 2 (dua) orang mahasiswa (teman sekamar bisa diusulkan sendiri). 3. Pembayaran dilakukan setiap 6 bulan dan dibayar di awal semester. 4. Informasi mengenai pembiayaan asrama dari beasiswa Bidikmisi agar menghubungi bagian akademik (BAAK) Universitas Sriwijaya. Calon Mahasiswa (.......................................................)