1. Geriatria SISTEMA PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA BELÉM – PA 2009 Edienny Tocantins Viana Lobato R1 – Clínica Médica
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10. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Outros Achados Desorientação (O paciente ficou desorientado durante a entrevista, pensando que estava em outro lugar ou tendo noção errada da data do dia?) Distúrbio ou prejuízo da memória (O paciente apresentou incapacidade de lembrar de eventos do hospital ou instruções?) Alteração do ciclo sono-vigília (O paciente apresentou sonolência diurna excessiva e insônia noturna?) Distúrbio de percepção (O paciente apresentou alucinações, ilusões ou interpretações errôneas?) Agitação ou retardo psicomotor (O paciente apresentou agitação como mudança súbita e freqüente de posição ou letargia como olhar fixo no vazio ou lentidão exagerada de movimentos?)
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14. Delirium confirmado Identificar e listar fatores predisponentes e precipitantes Evolução inicial História clínica (uso de álcool e benzodiazepínicos) Sinais vitais Exame físico e neurológico Solicitar exames laboratoriais Procurar infecção oculta fator contribuinte identificado Sim Não Evolução e tratamento apropriado para cada fator Laboratório: Função tireoidiana, níveis de drogas, medida do nível de cortisol, amônia e gases arteriais, ECG, EEG, neuroimagem, punção lombar, Rever medicações Rever necessidade de drogas prescritas Identificar efeitos psicoativos e interação medicamentosa Remover drogas potencialmente danosas Mudança para alternativas menos danosas Reduzir doses Medidas não farmacológicas INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
15. Delirium confirmado Atendimento de suporte e prevenção de complicações Prevenção de complicações Proteção de vias aéreas Prevenir aspiração Suporte nutricional Prevenção de úlceras de pressão Mobilização: prevenir TVP e TEP INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
16. Delirium confirmado Manejo dos sintomas de delirium Tratamento não farmacológico - Continuar prevenção de delirium - Envolvimento familiar - Evitar restrição física e uso de cateteres - Agitação: música, massagem, técnicas de relaxamento - Uso de óculos e dispositivos auditivos - Normalizar ciclo sono-vigilia (ambiente quieto e baixa luminosidade) - Manter mobilização Todos os pacientes Agitação grave Manejo farmacológico Terapia farmacológica (Agitação grave, risco de interrupção de cuidados essenciais) Começar com doses baixas Manter dose efetiva por 2 a 3 dias INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
17. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Terapia Farmacológica do Delirium Classe e Droga Dose Comentário Antipsicóticos Haloperidol 0,5 a 1,0 mg VO 2x/dia 0,5 a 1,0 mg IM (Repetir SN) - Usualmente agente de escolha - Evitar uso EV devido curta duração Antipsicóticos Atípicos Risperidona Olanzapina 0,5mg – 2x/dia 2,5 a 5mg 1x/dia Benzodiazepínicos Lorazepam 0,5 – 1mg VO Dose adicional a cada 4h SN Segunda linha Pode prolongar ou piorar sintomas do delirium Antidepressivo Trazodone 25-150mg VO à noite Estudos não controlados
18. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Martins, H.S, et al . Emergências Clínicas : Manole. 4ed, 2009 Referências
Editor's Notes
Delirium é um declínio agudo da atenção e cognição. É um achado comum e potencialmente previnível que ocorre principalmente em pessoas com 65 anos ou mais. O desenvolvimento do delirium frequentemente inicia uma cascata de eventos culminando com perda da independencia e aumento do risco de morbidade e mortalidade, e aumenta os custos com a saúde. Delirium em pacientes hospitalizados assume particular importancia devido a sua frequencia em quase 49% de todos os dias hospitalares.
Em contraste com demencia, que é um estado confusional crônico, delirium é um estado confusional agudo. Taxas de delirium são elevadas entre pacientes idosos hospitalizados e a taxa varia dependendo das características dos pacientes, particularidades dos cuidados e sensibilidade do método de detecção. A prevalência de delirium na admissão hospitalar chega a 24% e sua incidência aumenta duarante a hospitalização alcançando taxas de 56% entre pacientes em pos-operatorio e até 70% daqueles em terapia intensiva.
O diagnóstico de delirium é primariamente clínico e baseado na observção beira-leito de fatores chave. Geralmente ele não é reconhecido por médicos e enfermeiros devido a sua flutuação natural, sobreposição com demência, desconhecimento de suas consequencias clínicas e falha em considerar que o diagnóstico é importante.
Devido ao fato de o delirium permanecer sendo um diagnóstico beira-leito é fundamental ententer seus achados clínicos. Delirium possui formas hiperativas e hipoativas, sendo a hipoativa mais comum em pessoas idosas e frequentemente não reconhecidas.
A causa do delirium é tipicamente multifatorial. De fato, o desenvolvimento de delirium envolve uma complexa relação entre um paciente vulnerável com fatores predisponentes e exposição a fatores precipitantes ou nocivos. Então é importante saber que pacientes que são vulneráveis a delirium como aqueles com demência e multiplas condições coexistentes podem desenvolver delirium como um resultado de insultos relativamente benignos, tais como o uso de medicação para dormir. Controversamente, em pacientes que não são vulneraveis ao delirium o desenvolvimento da doença ocorre após exposição a múltiplos fatores com anestesia geral, cirurgia de grande porte e medicações psicoativas. Listar um único fator não é suficiente ao diagnósticar delirium em uma pessoa idosa. Deve-se procurar multiplos fatores sempre que possível.
Once delirium occurs, the key steps in management are to address all evident causes, provide supportive care and prevent complications, and treat behavioral symptoms. Because delirium can be a medical emergency, the first aim of management is to address predisposing and precipitating factors promptly (Fig. 1). Supportive care should include protecting the patient’s airway, maintaining hydration and nutrition, positioning and mobilizing the patient to prevent pressure sores and deep venous thrombosis, avoiding the
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