Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen

2,208 views

Published on

Een literatuurstudie

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen

  1. 1. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen EDIN GRANILO Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Master Advanced Nursing Practice Cohort 2013 Studentnummer: 417219 Leereenheid “Evidence Based Practice” Docent: Dr. ErcolieBossema Datum: 26 november 2013 Aantal woorden: 4992
  2. 2. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Inhoudsopgave Samenvatting 2 1. Inleiding 3 1.1. Aanleiding 3 1.2. Probleemstelling 5 1.3. Doelstelling 5 1.4. Vraagstelling 5 2. Methode van onderzoek 6 2.1. PICO 6 2.2. Zoektermen 6 2.3. Zoekstrategie 7 2.4. Inclusie- en exclusiecriteria 8 3. Resultaten 9 4. Discussie 15 4.1. Patiëntenpopulatie 15 4.2. Methode 16 4.3. Resultaten 17 5. Conclusie en aanbevelingen 18 5.1. Conclusie 18 5.2. Aanbevelingen 19 Literatuurlijst 20 Bijlage 1 Overzicht zoekstrategie 23 Bijlage 2 Artikelanalyse 25 1
  3. 3. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Samenvatting Achtergrond: Slaapklachten zijn een veel voorkomend probleem in Nederland. De klacht over subjectief slaaptekort en het minder functioneren overdag is een slaapstoornis, die we slapeloosheid (insomnia) noemen. Vooral bij oudere volwassenen komt slapeloosheid vaak voor. In het NIVEL-onderzoeksrapport van 2004 kan men lezen dat 27% van de ouderen boven 65 jaar aangaf last te hebben van slapeloosheid. Somatische problemen, verstoring van het slaap-waakritme en psychosociale problemen kunnen oorzaak zijn. Bij alle oorzaken van slapeloosheid kan negatieve conditionering een rol gaan spelen, waardoor negatieve gevoelens slapeloosheid kunnen oproepen. Slapeloosheid kan medicamenteus en nietmedicamenteus behandeld worden. Diverse onderzoeken suggereren dat niet-medicamenteuze behandelingen van slapeloosheid zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) goed inzetbaar zou zijn. In de praktijk zien we dat bij ouderen nog steeds snel slaapmedicatie wordt voorgeschreven, terwijl zij gevoelig zijn voor werking/bijwerkingen met soms grote gevolgen voor hun kwetsbare gezondheid. Toch lijkt het erop dat CGT niet vaak toegepast wordt als alternatieve behandeling voor slapeloosheid bij ouderen. Daarom is in deze literatuurstudie nagegaan of deze therapie effectief is in de behandeling van slapeloosheid bij ouderen. Doel: Het onderzoeken van de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid, teneinde de slaapkwaliteit van ouderen met slapeloosheid te verbeteren. Methode: In de database PubMed is gezocht naar relevante wetenschappelijke studies met hoge bewijskracht en niet ouder dan tien jaar, om een antwoord voor deze literatuurstudie te kunnen geven. Met behulp van PICO-methode zijn de zoektermen geformuleerd. Op basis van inclusie- en exclusiecriteria zijn vijf studies voor analyse geselecteerd. Resultaten: Alle vijf studies lieten zien dat CGT slaapefficiëntie significant verbeterden, daarnaast werd de tijd van wakker zijn ’s nachts korter. Vier studies toonden aan dat er een behandelingswinst was met betrekking tot inslaaptijd. Een studie meldde dat CGT de slaapkwaliteit verbeterde en de dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap reëlerwerden. Conclusie en aanbeveling: Cognitieve gedragstherapie is een effectieve interventie in de behandeling van slapeloosheid bij ouderen, waardoor het inslapen en doorslapen verbeterd kan worden. De belangrijkste aanbeveling is dat deze therapie vanwege bewezen effectiviteit, kostenbesparing en als minder belastende vorm van therapie vaker in de behandeling van slapeloosheid bij ouderen ingezet moet worden. 2
  4. 4. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen 1.Inleiding 1.1. Aanleiding Slaapklachten zijn een veel voorkomend probleem. In Nederland heeft een derde van alle volwassenen regelmatig problemen met de slaap (De Jongh, De Vries & Grundmeijer, 2011). Slaap kan men als volgt definiëren: “ Een normale, periodiek optredende toestand van rust van het organisme, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan een afgesloten zijn van de buitenwereld”(Knuistingh Neven et al.,1996, zoals geciteerd in De Jongh et al., 2011, p. 819). De begrippen “slaapklacht”, “slaapstoornis” en “slapeloosheid” worden vaak door elkaar gebruikt. Slapeloosheid (insomnia) is de klacht over subjectief slaaptekort, gepaard gaande met klachten over het functioneren overdagzoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie (De Jongh et al., 2011). Slapeloosheid is een van de vier groepen slaapstoornissen die internationaal onderscheiden worden naast hypersomnia, circadiane stoornissen en parasomnieën. Daarnaast onderscheidt de NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen nog kortdurende en langdurende slapeloosheid. De grens hierbij ligt bij drie weken en er moeten minstens twee nachten per week slaapklachten zijn (Knuistingh Neven et al., 2005). Slapeloosheid betreft problemen met inslapen en doorslapen (Van Achterberg, Eliens & Strijbol, 2008). Het NIVEL-onderzoeksrapport van 2004 beschrijft dat 23,6 % van de ondervraagden van de Nederlandse bevolking aangaf de afgelopen twee weken last te hebben gehad van slapeloosheid. Bij vrouwen komt slapeloosheid bijna tweemaal zo vaak voor als bij mannen. Daarnaast zien we dat bij ouderen slaapklachten vaker voorkomen. Bij de ondervraagden boven 65 jaar loopt het percentage dat aangaf last te hebben van slapeloosheid op tot 27% (Van der Linden, Wester, De Bakker & Schellevis, 2004). Uit internationaal onderzoek blijkt de prevalentie van slapeloosheid bij 65-plussers een bereik te hebben tussen 12 en 40 % (Montgomery & Dennis, 2009). Oorzaken van kortdurende slapeloosheid kunnen somatische problemen (zoals pijn, jeuk en mictiedrang), verstoring van het normale slaap-waakritme en psychosociale problemen zijn. Duurt de slapeloosheid langer dan is de oorzaak van dit slaapprobleem vaak niet meer duidelijk. Oorzaken hier kunnen chronische somatische aandoeningen, chronische psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen (zoals angst en depressie) zijn. Verder 3
  5. 5. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen kunnen slechte slaapgewoontes en bijwerkingen van bijvoorbeeldalcohol, cafeïne en medicijnen oorzaken zijn (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2004). Bij alle oorzaken van slapeloosheid kan negatieve conditionering op den duur een rol kan spelen. Negatieve gevoelens roepen dan als het ware slapeloosheid op (De Jongh et al., 2011). Geïrriteerdheid, vermoeidheid, stemmingsdaling en geheugen- en concentratiemoeilijkheden zijn gevolgen van de slapeloosheid. Patiënten met slapeloosheid lopen tevens risico op het krijgen van een psychiatrische aandoening zoals depressie, angststoornissen en middelenmisbruik. Verder worden er vaak fysieke klachten (zoals een hoge bloeddruk en diabetes) ontwikkeld. Slapeloosheid kan ook een grote negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit, evenals een impact op maatschappelijk vlak, zoals hoge kosten, een verhoogd risico op ongevallen en een hoog medicatiegebruik (Van Houdenhove, Buyse, Gabriëls, Van Diest & Van den Bergh, 2010). Slapeloosheid kan medicamenteus en niet-medicamenteus behandeld worden. Medicamenteuze behandeling bestaat uit het voorschrijven van slaapmiddelen, angstremmers, melatonine, antihistaminica, antidepressiva of valeriaan.In Nederland worden meestal benzodiazepinen voorgeschreven. Niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit slaapvoorlichting, slaaphygiëne, cognitieve gedragstherapie (inclusief voorlichting/educatie, slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie en behandelingen gebaseerd op lichamelijke en geestelijke ontspanning), lichttherapie of alternatieve behandelwijzen, zoals fytotherapie, homeotherapie of complementaire zorg (Vandereycken, Hoogdin & Emmelkamp, 2006; CBO, 2004). Uit diverse onderzoeken in de laatste jaren zijn er aanwijzingen dat nietmedicamenteuze behandelingen van slapeloosheid, met name cognitieve gedragstherapie (CGT), goed toepasbaar zijn (alleen of in combinatie met medicatie) en zorgen voor een duurzaam effect (Ebben & Narizhnaya, 2012). Vandereycken et al. (2006) geven bijvoorbeeld aan:“Cognitieve gedragstherapie richt zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel van slapeloosheid, het liggen piekeren over de mogelijke gevolgen van de slapeloosheid en de daarop aansluitende verergering van de slapeloosheid”(p.422). Zoals eerder beschreven is slapeloosheid een veel voorkomend gezondheidsprobleem, met name bij ouderen. In de praktijk zien we dat bij deze doelgroep nog steeds snel slaapmedicatie wordt voorgeschreven, omdat deze op korte termijn effect heeft. Dit terwijl bekend is dat ouderen over het algemeen gevoeliger zijn voor de werking en bijwerkingen. Bovendien hebben deze middelen een spierverslappende werking, wat de toename op een kans op vallen 4
  6. 6. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen vergroot, met vaak grote gevolgen zoals bijvoorbeeld fracturen (CBO, 2004). In dit licht is het belangrijk om te kijken naar de effectiviteit en toepasbaarheid van niet-medicamenteuze behandelingen van slapeloosheid bij ouderen. Cognitieve gedragstherapie lijkt veelbelovend te zijn, maar het is nog niet duidelijk in hoeverre deze therapie effectief en duurzaam is als behandeling van ouderen met slapeloosheid. 1.2. Probleemstelling In de praktijk zien we dat ouderen vaak veel last van de werkingen en/of bijwerkingen van slaapmedicatie ondervinden. Het lijkt erop dat cognitieve gedragstherapie in de praktijk niet vaak toegepast wordt als alternatieve behandeling voor slapeloosheid bij ouderen. Het is daarom interessant om met behulp van literatuurstudie vast te stellen of deze therapie effectief is in de behandeling van de slapeloosheid bij ouderen en of er voldoende bewijs bestaat om deze therapie toe te passen bij deze doelgroep 1.3. Doelstelling Door middel van deze literatuurstudie bewijs vinden voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid, teneinde de slaapkwaliteit van ouderen met slapeloosheid te verbeteren en de negatieve gevolgen van slapeloosheid in het dagelijks leven te beperken. 1.4. Vraagstelling Verbetert cognitieve gedragstherapie het slapen van ouderen met slapeloosheid? 5
  7. 7. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen 2. Methode van onderzoek 2.1. PICO Vanuit de vraagstelling van deze literatuurstudie is met behulp van het Patient Intervention Comparison Outcome (PICO) systeem de volgende PICO geformuleerd: P: Ouderen met slapeloosheid I: Cognitieve gedragstherapie C: Geen interventie O: Verbetering van het slapen 2.2. Zoektermen Vanuit de PICO zijn zoektermen geformuleerd om te zoeken naar artikelen in PubMed, zie onderstaandetabel 1. In de eerste kolom zijn de Nederlandse zoektermen met betrekking tot PICO, in de tweede kolom vrije zoektermen in het Engels en in de laatste kolom Engelse MeSH termen van PubMed opgenomen. Met behulp van MeSH Database van PubMed zijn zoektermen (elderly, insomnia, cognitive behavior therapy, sleep quality) omgezet in MeSH termen (aged, sleep initiation and maintenance disorders, cognitive therapy, sleep). De vrije zoekterm “cognitive behavior therapy” is getrunceerd om ook te zoeken op “behavioral”. Tabel 1 “Zoektermen” PICO Beschrijving (Nederlands) Ouderen Vrije zoektermen (Engels) Elderly Older adults MeSH-termen (Engels) Slapeloosheid Insomnia I (intervention) Cognitieve gedragstherapie Cognitive behavior therapy Cognitive behavio* therapy Sleep Initiation and Maintenance Disorders Cognitive therapy C (comparison) O (outcome) Geen interventie P (patiënt) Verbetering van het slapen Sleep quality Aged Sleep 6
  8. 8. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen 2.3. Zoekstrategie Met de zoektermen uit Tabel 1 is een zoekstrategie uitgevoerd bestaande uit vier stappen. Stap 1 was een zoekactie per zoekterm, waarin op vrije en MeSH zoektermen apart gezocht werd (zie tabel 2). Tabel 2 “Zoekactie per zoekterm” (Stap 1) Vrije zoektermen Hits MeSH termen Hits Elderly 3906128 Aged 3877166 Insomnia 15155 8545 Sleep Initiation and Maintenance Disorders Cognitive behavio* 12171 Cognitive therapy 53220 13720 Sleep 130963 therapy Sleep quality In stap 2 is een combinatie gemaakt van vrije zoekterm en MeSH term per PICO-onderdeel, verbonden door de Booleaanse operator OR (zie tabel 3). Tabel 3 “Gecombineerde Zoekactie per PICO-onderdeel” (Stap 2) Combinatie vrije zoekterm en MeSH-term per PICO-onderdeel Hits Elderly OR Aged (MeSH) 3906128 Insomnia OR Sleep Initiation and Maintenance Disorders (MeSH) 15155 Cognitive behavio* therapy OR Cognitive therapy (MeSH) 53709 Sleep quality OR Sleep (MeSH) 130963 In stap 3 is er een combinatie gemaakt van drie PICO-onderdelen verbonden met de Booleaanse operator AND. Outcome (O) is hier nog weg gelaten om duidelijk te kunnen zien welke invloed deze heeft op de zoekstrategie. Deze zoekactie leverde 513 hits (zie tabel 4). Tabel 4 “ Zoekactie van drie gecombineerde PICO-onderdelen” (Stap 3) Combinatie van drie relaterende PICO-onderdelen Hits (Elderly OR Aged (MeSH)) AND ((Insomnia OR Sleep Initiation and Maintenance 513 Disorders (MeSH)) AND ((Cognitive behavio* therapy OR Cognitive therapy(MeSH)) 7
  9. 9. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen In stap 4 zijn vervolgens alle PICO-onderdelen verbonden door de Booleaanse operator AND. Dit leverde 405 hits (zie tabel 5). Tabel 5 “ Zoekactie van alle PICO-onderdelen” (Stap 4) Combinatie van alle PICO-onderdelen Hits (Elderly OR Aged (MeSH)) AND ((Insomnia OR Sleep Initiation and Maintenance 405 Disorders (MeSH)) AND ((Cognitive behavio* therapy OR Cognitive therapy (MeSH)) AND ((Sleep quality OR Sleep (MeSH)) Deze 405 hits zijn eerst gefiltreerd met de filters “Clinical Trial” om aan artikelen te komen met een hoge bewijskracht. Dit leverde 179 hits. Daarna is de filter “10 years” gebruikt omdat dit een van de inclusiecriteria was. Dit leverde uiteindelijk 135 hits (zie ook bijlage 1). Na selectie van deze hits door abstracts te lezen of de full tekst bleven er nog 14 bruikbare artikelen voor deze literatuurstudie. Na het lezen van deze artikelen, is uiteindelijk een keuze gemaakt voor 4 artikelen, die voor deze literatuurstudie het meest relevant waren, waarvan verwacht kan worden dat zij een antwoord kunnen geven op de onderzoeksvraag. Het vijfde artikel is gevonden via de referenties van een review in PubMed. 2.4. Inclusie- en exclusiecriteria Inclusiecriteria:  Ouderen of overwegend ouderen (met of zonder somatische aandoeningen en met of zonder slaapmedicatie)  Alle vormen van CGT bij slapeloosheid  Vanaf 2003 (alleen relevante artikelen die jonger zijn als 10 jaar, teneinde recente ontwikkelingen in deze literatuurstudie mee te nemen).  kwantitatieve onderzoeken  Onderzoeken in Westerse landen  Engelstalig/Nederlandstalig Exclusiecriteria:  Reviews en meta-analyses  Ouderen met psychiatrische aandoeningen  Onderzoeken die slechts betrekking hebben op farmacologische interventies bij insomnia  Andere slaapstoornissen 8
  10. 10. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen 3. Resultaten In dit hoofdstuk worden de vijf geselecteerde artikelen voor deze literatuurstudie samengevat.In bijlage 2 is een tabel “Artikelanalyse” opgenomen waarin een overzicht wordt gegeven van de geselecteerde artikelen. Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O.E., Kvale, G., Nielsen, G.H. & Nordhus, I.H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA,295 (24), 2851-57. Doel: Het onderzoeken van de korte- en lange termijn klinische effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) en de non-benzodiazepine slaapmedicatie Zopiclon bij ouderen met chronische primaire slapeloosheid. Methode: Dit gerandomiseerd dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd tussen januari 2004 en december 2005 in een Noorse universiteitspolikliniek. Aan deze studie namen 46 volwassenen (gemiddelde leeftijd 60,8 jaar) met chronische primaire slapeloosheid deel. De behandeling bestond uit CGT (slaaphygiëne, slaaprestrictie, stimuluscontrole, cognitieve therapie en ontspanning; n=18), slaapmedicatie (7,5 mg Zopiclon iedere nacht; n=16) of placebomedicatie (n=12). De totale duur van alle behandelingen was 6 weken en de 2 actieve behandelingen kenden een follow-up na 6 maanden. Als belangrijkste uitkomstmaten werden ambulante klinische polysomnografische (PSG) data en de gegevens uit de slaapdagboeken gebruikt om de totale tijd van wakker zijn, de totale slaaptijd, slaapefficiëntie en trage-golfslaap te bepalen op 3 meetmomenten (voorbehandeling, 6 weken follow-up, 6 maanden follow-up). Resultaten: CGT resulteerde in verbeterde korte- en lange termijn uitkomsten vergeleken met Zopiclon op 3 van 4 uitkomstmaten. Zopiclon verschilde niet op de meeste uitkomsten met placebo. De deelnemers die CGT kregen verbeterden hun slaapefficiëntie van 81.4 %,gemeten bij voorbehandeling, naar 90.1 % bij de 6 maanden follow-up. Dit in vergelijking met een daling van 82.3 % naar 81.9 % in de Zopiclon-groep. Bij de 6 maanden follow-up hadden de patiënten die CGT kregen een betere slaapefficiëntie dan die welke Zopiclon innamen. De verschillen in slaapefficiëntie tussen deze twee groepen waren statistisch significant zowel bij de 6 weken follow-up (p=.01) en 6 maanden follow-up (p=.03). Bij de PSG-meting nam de totale slaaptijd significant toe bij de CGT-groep bij 6 maanden vergeleken met 6 weken 9
  11. 11. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen (p=.05). De slaapdagboeken lieten een toename van de totale slaaptijd zien bij de CGT-groep na 6 maanden vergeleken met de 6 weken follow-up (p=.004). De totale tijd dat men wakker was nam af in de CGT-groep vergeleken met de Zopiclon-groep (p=.03). Conclusie: De resultaten suggereren dat interventies gebaseerd op CGT superieur zijn aan Zopiclonbehandeling, zowel wat betreft korte als lange termijn behandeling van chronische slapeloosheid bij ouderen. Beperkingen: Omdat de laatste follow-up na 6 maanden was, kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van de behandeling op nog langere termijn. Verder waren de groepen relatief klein in deze studie. Soeffing, J.P., Lichstein, K.L., Nau, S.D., McCrae, C.S., Wilson, N.M., Aguillard, R.N., Lester, K.W. & Bush, A.J. (2008). Psychological treatment of insomnia in hypnoticdependant older adults. Sleep Med., 9 (2), 165-171. Doel: Het onderzoeken welke impact CGT heeft op ouderen, die chronisch gebruikers zijn van slaapmedicatie en momenteel slapeloosheid hebben. Methode: Dit gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek vond plaats bij het slaapstoornissencentrum van het Methodist Hospital en het psychologisch servicecentrum van de Universiteit van Memphis. Aan deze studie namen 47 slaapmedicatie-afhankelijke ouderen in de leeftijd van 50-85, die stabiel waren in hun medicatiegebruik en nog steeds voldeden aan de criteria van chronische slapeloosheid, zoals omschreven door American Academy of Sleep Medicine. De deelnemers werden ad random toegewezen aan ofwel de actieve behandelgroep met CGT of aan de placebo-controlegroep met een pseudobiofeedbackbehandeling. Zij werden geïnstrueerd hun patroon van slaapmedicatiegebruik niet te veranderen. De CGTinterventie bestond uit een drie-componenten behandeling (ontspanning, stimuluscontrole en slaaphygiëne-instructies). Als meetinstrumenten werden polysomnografie (PSG) en slaapdagboeken gehanteerd om inslaaptijd, het aantal malen dat men wakker wordt, totale slaaptijd, de totale tijd dat men wakker ligt en slaapefficiëntie te meten. Er waren twee meetmomenten: één voor de behandeling en éénmeteen na de 8-weekse behandeling. Resultaten: De actieve behandelgroep had een significant betere zelfrapportage van de slaap na behandeling voor drie uitkomstmaten: inslaaptijd (p<0.05), de totale tijd dat men wakker 10
  12. 12. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen ligt (p<0.05) en slaapefficiëntie (p<0.05). Deze statistisch significante verbetering ging gepaard met eeneffectgrootte, die een klinisch betekenisvolle verbetering van de eerder genoemde slaapvariabelen liet zien. Conclusie: De resultaten van deze studie ondersteunen het gebruik van cognitieve gedragstherapie als interventie voor slapeloosheid bij slaapmedicatie-afhankelijke ouderen. Beperkingen: De studiepopulatie was niet groot en er zijn geen data die iets zeggen over lange termijn uitkomsten. Morin, C.M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C. & Baillargeon, L. (2009).Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA, 301 (19), 2005-15. Doel: Het evalueren van effecten van CGT, alleen toegepast of gecombineerd met medicatie, op korte- en lange termijn voor chronische slapeloosheid en het vergelijken van de effectiviteit van onderhoud strategieën teneinde de lange termijn resultaten te optimaliseren. Methode: Dit prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek met 2-fasen therapie bestaande uit een 6-weken behandeling, gevolgd door een 6-maanden behandeling, werd uitgevoerd aan het slaapcentrum van een universitair ziekenhuis in Canada tussen januari 2002 en april 2005. De onderzoekspopulatie bestond uit 160 volwassenen met een gemiddelde leeftijd van 50,3 jaar met de diagnose chronische slapeloosheid. Een groep deelnemers ontving alleen CGT, de andere groep CGT met 10 mg dagelijks Zolpidem voor een 6-weken behandeling, welke opgevolgd werd door een verlengde 6-maanden behandeling. De deelnemers die alleen CGT ontvingen kregen maandelijks CGT als onderhoud gedurende 6 maanden of ontvingen geen verdere behandeling en de deelnemers uit de andere groep met de gecombineerde behandeling gingen verder met ofwel CGT met Zolpidem of alleen CGT. Als belangrijkste uitkomstmaten werden inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd en slaapefficiëntie gebruikt. Deze uitkomsten werden primair afgeleid van de dagelijkse dagboeken en secundair van behandelingsrespons en -remissie verkregen uit de Insomnia Severity Index. Meetmomenten waren bij de aanvang, aan het einde van de 6-weken fase, aan het einde van de verlengde 6-maanden behandeling en na de 6-maanden follow-up. 11
  13. 13. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Resultaten: CGT alleen of in combinatie met medicatie liet een significante verbetering van de inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie na de eerste behandeling (p<.001). Een toename van de totale slaaptijd werd verkregen met de gecombineerde aanpak (p =.04). Zowel CGT als gecombineerde behandeling lieten gelijksoortige uitkomsten zien met betrekking tot behandelingsrespons (p= .84) en –remmissie (p=.52) bij de 6-weken behandeling, maar de gecombineerde behandeling liet een hogere remissie zien ten opzichte van CGT alleen bij de verlengde behandeling en follow-up periode (p=.05). Het beste resultaat op langer termijn werd verkregen bij de deelnemers in eerste instantie behandeld met de gecombineerde behandeling, gevolgd door CGT alleen, zoals bleek uit de hogere remissie bij de 6 maanden follow-up (p=.04). Conclusie: Bij patiënten met chronische slapeloosheid biedt de toevoeging van slaapmedicatie bij CGT behandeling extra voordelen tijdens de acute behandeling, maar de langere termijn uitkomsten worden geoptimaliseerd wanneer de medicatie wordt gestopt tijdens de onderhoudsbehandeling met CGT. Rybarczyk, B., Stepanski, E., Fogg, L., Lopez, M., Barry, P. & Davis, A. (2005). A placebo-controlled test of cognitive-behavioral therapy for comorbid insomnia in older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 (6), 1164-74. Doel: De doelstelling van deze studie was drieledig: presteert CGT beter dan een placebobehandeling; het testen van de differentiële effectiviteit van CGT bij slapeloosheid voor ouderen met een van de drie chronisch-medische aandoeningen (osteoartritis, coronaire hartziekte en COPD); het onderzoeken of slaapverbetering een significante verbetering laat zien van het dagelijks functioneren. Methode: Deze studie, een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek, werd uitgevoerd aan het Rush University Medical Center in Chicago. Aan deze studie namen 92 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar deel. Zij werden ad random toegewezen aan een CGT-groep of aan een placebogroep, welke stressmanagement en wellnesstraining kreeg. De behandeling bestond uit 2 uur groepstherapie per week gedurende 8 weken. De belangrijkste meetinstrumenten om de slaap te beoordelen waren slaapdagboek, Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), SleepImpairment Index (SII), Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scaleen de SF-36 schaal om het dagelijks functioneren te beoordelen. 12
  14. 14. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Uitkomstmaten van de zelfrapportage van de slaap waren: slaapefficiëntie, inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, totale tijd in bed, aantal dutjes, slaapkwaliteit,slaapverslechtering, dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap en de scores met betrekking tot het dagelijks functioneren. Er werd voor en na behandeling gemeten. Resultaten: Vergeleken met de placebogroep hadden de CGT-deelnemers een significant grotere vooruitgang op 8 van de 10 zelfrapportagematen van slaap: slaapefficiëntie (p<.001), inslaaptijd (p<.01), tijd van wakker zijn ’s nachts (p<.01), tijd in bed (p<.001), aantal dutjes (p<.05), slaapkwaliteit (p<.001), slaapverslechtering (p<.001), dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap (p<.001). Het type chronische aandoening had geen invloed op de resultaten. De hypothese dat CGT het dagelijks functioneren zou verbeteren werd slechts ondersteund door een globale waardering. Conclusie: De bevindingen van deze studie lieten zien dat bij ouderen een standaard CGTinterventie leidt tot een significant grotere verbetering in slaap vergeleken met de placebointerventies. Beperkingen: Deze studie betrof een onderzoek naar de korte termijn effecten van CGT. Verder waren de groepsgroten van de drie aandoeningen niet gelijk. Verder is er geen gebruik gemaakt van objectieve polysomnografische data. Epstein, D.R., Sidani, S., Bootzin, R.R. & Belyea, M.J. (2012). Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep, 35 (6), 797-805. Doel: Deze studie vergelijkt het effect van een enkel component en multicomponente gedragstherapie voor slapeloosheid bij ouderen na de interventie en na 3 maanden en na 1 jaar na de behandeling. Methode: Dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vond plaats aan het Veterans Affairs Medical Center. Er namen 179 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 68,9 jaar, gediagnosticeerd met chronische primaire slapeloosheid. De deelnemers werden ad random toegewezen aan een 6-weeks stimuluscontroletherapie(SCT), slaaprestrictietherapie (SRT), deze twee therapieën gecombineerd in een multicomponente interventie (MCI) en een 13
  15. 15. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen wachtlijstcontrole(WLC)groep.Primaire uitkomstmaten waren subjectieve en objectieve metingen van inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, tijd in bed en slaapefficiëntie. Deze werden via slaapdagboeken en actigrafie verzameld. Secundaire uitkomstmaten waren klinische metingen, waaronder respons en remissie, gemeten met onder andere de Insomnia Severity Index (ISI). Resultaten: Alle behandelingen lieten een significante verbetering zien in de slaap gerapporteerd in de dagboeken in vergelijking met de controlegroep (p<.01). Grote van het effect van deuitkomstmaten verkregen uit slaapdagboeken was gemiddeld tot groot. Behandelingswinsten werden behouden bij follow-up voor inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie voor zowel metingen met slaapdagboeken als actigrafie. De MCIgroep had het grootste aandeel deelnemers na behandeling in remissie (43,9%), gevolgd door de SCT (29,55%), SRT (22,73) en WLC (4%) groepen (P=.0001). Conclusie: Voor ouderen met chronische primaire slapeloosheid leveren de resultaten een eerste bewijs dat SCT, SRT en MCI even effectief zijn en een duurzame behandelingswinst geven. Vanuit een klinisch perspectief kan MCI een voorkeursbehandeling zijn vanwege haar effect van hogere remissie van de slapeloosheid bij ouderen. Beperkingen: Het verschil tussen uitvallers en overblijvende deelnemers suggereert dat de bevindingen niet gegeneraliseerd kunnen worden naar oudere mannen met ernstige slapeloosheid. 4. Discussie 14
  16. 16. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen In dit hoofdstuk wordt met een kritisch oog naar de vijf geselecteerde onderzoeksartikelen gekeken en waar nodig kritische kanttekeningen gemaakt, met bijzondere aandacht voor patiëntenpopulatie, methode en resultaten. Dit met het doel om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag van deze literatuurstudie. 4.1. Patiëntenpopulatie De grootte van de onderzoekspopulaties varieerde van 46 tot 169 deelnemers. Twee studies betrof een kleinere populatie, respectievelijk 46 (Sivertsen et al., 2006) en 47 deelnemers (Soeffing et al., 2008), maar dit sluit niet uit dat er relevante resultaten zijn verkregen. Alle studies vonden plaats in Westerse landen en in een klinische setting (universitaire ziekenhuizen of medische centra). Dit houdt in dat de resultaten niet zonder meer te generaliseren zijn naar andere settingen. De deelnemers van vier studies waren oudere volwassenen met een gemiddelde leeftijd van rond de 65 jaar. Een studie met 160 deelnemers had een aanmerkelijk jongere leeftijd door een gemiddelde leeftijd van 50,3jaar met als inclusiecriterium een leeftijd vanaf 30 jaar, wat inhoudt dat slechts een gedeelte van de deelnemers ouderen waren (Morin et al., 2009). Dit betekent dat een gedeelte van de onderzoekspopulatie niet aan het inclusiecriterium van deze literatuurstudie voldeed, maar in de CBO-richtlijn “Zorg bij een verstoord slaap-waak ritme” wordt geconcludeerd dat er geen verband is tussen leeftijd, geslacht en effectiviteit van de verschillende cognitieve gedragsmatige interventies (CBO, 2004). Bij alle vijf studies hadden de deelnemers de diagnose slapeloosheid. In de studies van Sivertsen et al. (2006) en Morin et al. (2009) werden DSM- criteria (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders) gehanteerd, terwijl Soeffing et al. (2008) en Morin et al. (2009) ook de criteria van de American Academy of Sleep Medicinegebruikten. Rybarczyk et al. (2005) en Epstein et al. (2012) noemden de diagnostische criteria in hun artikelen niet expliciet. Verder voldeden alle geselecteerde onderzoeken aan de inclusie- en exclusiecriteria van deze literatuurstudie (zie paragraaf 2.4). In het onderzoek van Sivertsen et al. (2006) was de totale uitval 17,4 % (8 van 46 deelnemers). Opvallend was dat er in die studie slechts 2 deelnemers uitvielen bij de CGTgroep bij follow-up, wat een gunstig effect heeft op de validiteit van verkregen data m.b.t. de CGT-groep. Bij drie andere onderzoeken wordt uitval gemeld, maar procentueel blijven deze onder de 20 % en de onderzoekers geven niet aan dat de uitval de validiteit van de onderzoeksresultaten heeft beperkt. In het onderzoek van Soeffing et al. (2008) werd geen uitval genoemd. In “Inleiding in evidence-based medicine” van Offringa, Assendelft en Scholten (2008) is te lezen dat het moeilijk is om in het algemeen aan te geven welke uitval 15
  17. 17. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen acceptabel is. Dit betekent dat ook voor deze literatuurstudie moeilijk aan te geven is welk percentage van uitvallers voor elke geselecteerde studie acceptabel is. In de geselecteerde artikelen wordt door geen auteur aangegeven dat de uitval van invloed was op de resultaten. Epstein et al. (2012) geven aan dat een relatief groot gedeelte oudere mannen met ernstige slapeloosheid uitvielen, dit zou invloed kunnen hebben op het generaliseren van de resultaten uit hun onderzoek. 4.2. Methode Alle vijf studies waren recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT), niet ouder dan 10 jaar, met in het artikel duidelijk vermelde inclusie- en exclusiecriteria, passend bij de criteria van deze literatuurstudie. Voor het verkrijgen van een antwoord op de onderzoeksvraag van deze literatuurstudie, is een RCT uitermate geschikt, omdat dit zeer geëigend is om de effectiviteit van CGT als interventie te meten met en hoog niveau van bewijskracht. De onderzoeken van Soeffing et al. (2008) en van Rybarczyk et al. (2005) betroffen onderzoek naar effecten op korte termijn (8-weken behandeling met voor- en nameting). De andere drie onderzoeken kenden wel een follow-up. Zo had het onderzoek van Sivertsen et al. (2006) een behandeling van 6 weken en een follow-up na 6 maanden, Morin et al. (2009) een 6-weken behandeling met een verlengde behandeling van 6 maanden en een 6maanden follow-up en Epstein et al. (2012) kenden een 6-weken behandeling gevolgd door een 3-maanden follow-up en een 1-jaars follow-up. Deze laatst genoemde drie onderzoeken kunnen daarom uitspraken doen over effecten van CGT op slapeloosheid bij ouderen op langere termijn. Bij vier onderzoeken werd CGT als interventie bij de behandelgroep toegepast (alleen CGT of CGT in combinatie met slaapmedicatie). Bij het onderzoek van Epstein et al. (2012) was er sprake van gedragstherapeutische interventies zoals stimuluscontrole en slaaprestrictie of een combinatie hiervan. Beide zijn belangrijke CGT-interventies, zoals dit in de eerder genoemde CBO-richtlijn staat vermeld (CBO, 2004). Alle onderzoeken kenden controlegroepen die placebo of een alternatieve interventie kregen. De meest gemeten uitkomstmaten in de onderzoeken waren: inslaaptijd, aantal malen wakker worden, tijd wakker ’s nachts, slaapefficiëntie, totale slaaptijd. De subjectieve gegevens werden in alle vijf onderzoeken verkregen uit slaapdagboeken en/of vragenlijsten. De objectieve gegevens werden in de onderzoeken van Sivertsen et al. (2006) en Soeffing et al.(2008) verkregen via polysomnografie, terwijl Epstein et al. (2012) actiegrafie hiervoor gebruikte. 16
  18. 18. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen 4.3. Resultaten In deze paragraaf worden de belangrijkste resultaten van de studies per uitkomstmaat besproken. In alle vijf studies werd het effect van CGT op de uitkomstmaten slaapefficiëntie en tijd van wakker zijn ’s nachts onderzocht. Slaapefficiëntie liet bij alle deelnemers die een vorm van CGT kregen een significante verbetering na behandeling zien. Sivertsen et al. (2006) en Epstein et al. (2012) zagen ook bij de follow-up metingen een significante verbetering. Ook voor de uitkomstmaat “tijd van wakker zijn ’s nachts” geldt dat alle vijf studies toonden dat de CGT-groepen een afname lieten zien van deze tijd, dus een verbetering van deze uitkomstmaat. Het effect van CGT-interventies op de uitkomstmaat “inslaaptijd” werd in vier studies aangetoond, er was sprake van een behandelingswinst.Epstein et al. (2012) rapporteren dat deze behandelingswinst ook na 1 jaar behouden werd. Sivertsen et al. (2008) hebben deze uitkomstmaat niet meegenomen in hun onderzoek. Het effect van CGT op de uitkomstmaat “totale slaaptijd” is onderzocht in de studies van Sivertsen et al. (2006) en Morin et al. (2009). Sivertsen et al.(2006) melden dat de totale slaaptijd toenam bij de CGTgroep na 6 maanden. Ook Morin et al. (2009) stelden een toename van deze uitkomstmaat vast, dit in combinatie met slaapmedicatie. Wel moet men bedenken dat veel CGTinterventies slaaprestrictie als onderdeel kennen, hetgeen een vertekening kan betekenen voor deze uitkomstmaat. Speciaal bij ouderen lijkt slaaprestrictie effectief, immers bij ouderen neemt de totale slaaptijd af (CBO, 2004). In het onderzoek van Rybarczyk et al. (2005) zien we ook een vooruitgang in de uitkomstmaten zoals totale tijd in bed, het aantal dutjes, slaapkwaliteit, slaapverslechtering, dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap bij de CGT-groep. Zo nam de totale tijd in bed af terwijl de slaapefficiëntie toenam. Opvallend in deze studie is dat de verwachting dat het dagelijks functioneren zou verbeteren slechts ondersteund werd door een globale waardering. Soeffing et al. (2008) onderzochten welke impact CGT heeft op ouderen, die chronisch gebruikers zijn van slaapmedicatie. Deze groep ouderen komt men ook in de praktijk tegen. Ook deze groep behaalde goede resultaten na behandeling met CGT, wat ervoor pleit dat CGT zowel bij ouderen met slaapmedicatie en zonder slaapmedicatie bij slapeloosheid ingezet kan worden. Deze bevindingen worden ook ondersteund door de bevindingen van Morin et al. (2009). In de studies van Sivertsen et al. (2006), Soeffing et al. (2008) en Rybarczyk et al. (2005) wordt als beperking gemeld dat het studies betreft over korte termijn en men daarom ook geen uitspraak kan doen over lange termijn uitkomsten. Uit het onderzoek van Epstein et al (2012) komt naar voren dat een multicomponente interventie (slaaprestrictie en 17
  19. 19. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen stimuluscontroletherapie) bij ouderen met slapeloosheid een voorkeursbehandeling kan zijn vanwege haar effect van hogere remissie. 5. Conclusie en Aanbevelingen 5.1. Conclusie Terugkijkend naar de vraagstelling van deze literatuurstudie of cognitieve gedragstherapie (CGT) het slapen van ouderen met slapeloosheid verbetert, kan aan hand van de belangrijkste verkregen bevindingen en conclusies van de vijf gekozen studies geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie een effectieve interventie is in de behandeling van slapeloosheid bij ouderen en dat deze een aantal belangrijke slaapvariabelen zoals slaapefficiëntie, inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en totale slaaptijd verbetert. Dit betekent dat de in hoofdstuk 1 van deze literatuurstudie genoemde problemen van slapeloosheid, het inslapen en doorslapen,effectief behandeld konden worden met cognitieve gedragstherapie. Sivertsen et al. (2006) suggereren dat op CGT gebaseerde interventies superieur zijn aan behandeling met slaapmedicatie, zowel op korte als lange termijn. Dit wordt ondersteund door de bevindingen uit het review van Wennberg, Canham, Smith en Spira (2013)waarin we lezen dat CGT-interventies niet alleen lange termijn verbeteringen opleveren op zowel subjectieve en objectieve maten van slaap, maar ook kosten-effectiever zijn dan farmacotherapie. Verder geven zij aan dat CGT medicatiegebruik bij ouderen kan verminderen. Morin et al. (2009) concluderen dat tijdens de acute behandeling van slapeloosheid slaapmedicatie een ondersteuning kan zijn tijdens de CGT-behandeling, maar dat de uitkomsten op langere termijn beter zijn als de medicatie wordt afgebouwd tijdens de onderhoudsbehandeling met CGT. Daarnaast ondersteunen bevindingenuit het onderzoek van Soeffing et al. (2008) om CGT in te zetten als interventie voor slapeloosheid bij slaapmedicatie-afhankelijke ouderen. Ten slotte kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie als alternatieve behandeling van slapeloosheid bij ouderen vaker toegepast kan worden. Vooral ook omdat de praktijk laat zien dat ouderen vaak veel last hebben van de werkingen/bijwerkingen van slaapmedicatie. 5.2. Aanbevelingen Vanuit de beschreven resultaten en conclusies van deze literatuurstudie kunnen enkele aanbevelingen geformuleerd worden. 18
  20. 20. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Bij ouderen met slapeloosheid kan men cognitieve gedragstherapie vanwege bewezen effectiviteit, kostenbesparing en als minder belastende vorm van therapie vaker inzetten. Echter zou nader onderzoek verricht moeten worden naar de lange termijn effecten van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid, evenals naar de effecten van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid in verpleeghuizen of andere intramurale settingen, omdat er nog weinig onderzoek gedaan is bij deze doelgroep ouderen. Het zou goed zijn in de dagelijkse praktijk meer aandacht te besteden aan scholing/deskundigheidsbevordering, zowel bij artsen als ook verpleegkundigen, zodat er meer kennis is van de effectiviteit en toepassing van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid. Literatuurlijst De Jongh, T.O.H., De Vries, H. & Grundmeijer, H.G.L.M. (2011). Diagnostiek van alledaagse klachten: Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen (3e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum 19
  21. 21. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Ebben, M.R. & Narizhnaya, M. (2012). Cognitive and behavioral treatment options for insomnia. Mount Sinai Journal of Medicine, 79 (4), 512-523. Geraadpleegd op 30 september 2013, van https://stcproxy.han.nl/han/AcademicSearchComplete/web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer? vid=4&sid=17db71f0-1928-4cdd-bcc8-6c2e9bb96d8b%40sessionmgr10&hid=10 Epstein, D.R., Sidani, S., Bootzin, R.R. & Belyea, M.J. (2012). Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep,35(6), 797-805. Knuistingh Neven, A., Lucassen, P.L.B.J., Bonsema, K., Teunissen, H., Verduin, M.M. & Bouma M. (2005). NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Geraadpleegd op 2 oktober 2013, van https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-enslaapmiddelen#Anamnese Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2004). Richtlijn Zorg bij een verstoord slaap-waak ritme: Een zorginhoudelijke tripartiete richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg. Geraadpleegd op 20 september 2013, van http://www.cbo.nl/Downloads/418/slaapw-rl-2004.pdf Montgomery, P. & Dennis, J.A. (2009). Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+ : review. The Cohrane Library 2009, Issue 1.Geraadpleegd op 3 oktober 2013, van https://stcproxy.han.nl/han/CochraneLibrary/onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003161 /pdf Morin, C.M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C. & Baillargeon, L. (2009).Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial.JAMA, 301 (19), 2005-15. 20
  22. 22. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Offringa, M., Assendelft, W.J.J. & Scholten, R.J.P.M. (2008). Inleiding in evidence-based medicine: Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal (3e druk).Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rybarczyk, B., Stepanski, E., Fogg, L., Lopez, M., Barry, P. & Davis, A. (2005). A placebocontrolled test of cognitive-behavioral therapy for comorbid insomnia in older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 (6), 1164-74. Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O.E., Kvale, G., Nielsen, G.H. & Nordhus, I.H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA,295 (24), 2851-57. Soeffing, J.P., Lichstein, K.L., Nau, S.D., McCrae, C.S., Wilson, N.M., Aguillard, R.N., Lester, K.W. & Bush, A.J. (2008). Psychological treatment of insomnia in hypnoticdependant older adults. Sleep Med.,9(2), 165-171. Van Achterberg, Th., Eliens, A.M. & Strijbol, N.C.M. (2008). Effectief verplegen: Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen(3edruk). Dwingeloo: Uitgeverij KAVANAH. Van Houdenhove, L., Buyse, B., Gabriëls, L., Van Diest, I. & Van den Bergh, O. (2010). Cognitieve gedragstherapie voor primaire insomnia: effectiviteit in een klinische setting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52 (2), 79-88. Van der Linden, M.W., Wester, G.P., De Bakker, D.H. & Schellevis, F.G. (2004). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Geraadpleegd op 29 september 2013, van http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/ns2_rapport1.pdf Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (2006). Handboek Psychopathologie: deel 2 Klinische Praktijk(3e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum Wennberg, A.M., Canham, S.L., Smith, M.T. & Spira, A.M. (2013). Optimizing sleep in older adults: treating insomnia. Maturitas, 76 (3), 247-252. 21
  23. 23. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Bijlage 1: “ Overzicht zoekstrategie” Recent queries 22
  24. 24. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Search #24 Add to builder Add Query Search ((((((elderly) OR aged)) AND ((insomnia) OR ((Sleep Initiation and Items found Time 135 08:09:29 179 07:58:39 405 07:57:22 513 07:45:17 Maintenance Disorders)))) AND ((cognitive behavio* therapy) OR Cognitive therapy))) AND ((sleep quality) OR sleep) Filters: Clinical Trial; published in the last 10 years #23 Add Search ((((((elderly) OR aged)) AND ((insomnia) OR ((Sleep Initiation and Maintenance Disorders)))) AND ((cognitive behavio* therapy) OR Cognitive therapy))) AND ((sleep quality) OR sleep) Filters: Clinical Trial #22 Add Search ((((((elderly) OR aged)) AND ((insomnia) OR ((Sleep Initiation and Maintenance Disorders)))) AND ((cognitive behavio* therapy) OR Cognitive therapy))) AND ((sleep quality) OR sleep) #21 Add Search ((((elderly) OR aged)) AND ((insomnia) OR ((Sleep Initiation and Maintenance Disorders)))) AND ((cognitive behavio* therapy) OR Cognitive therapy) #20 Add Search (sleep quality) OR sleep 130963 07:29:44 #19 Add Search (cognitive behavio* therapy) OR Cognitive therapy 53709 07:27:31 #18 Add Search (insomnia) OR ((Sleep Initiation and Maintenance Disorders)) 15155 07:25:24 #17 Add Search (elderly) OR aged 3906128 07:22:39 #16 Add Search sleep 130963 07:15:45 #10 Add Search sleep quality 13720 07:01:40 #8 Add Search Cognitive therapy 53220 06:51:47 #7 Add Search (Sleep Initiation and Maintenance Disorders) 8545 06:50:46 #6 Add Search aged 3877166 06:48:35 #5 Add Search cognitive behavio* therapy 12171 06:47:32 #4 Add Search insomnia 15155 06:46:30 #3 Add Search elderly 3906128 06:44:49 23
  25. 25. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen “Search details van de laatste stap van zoekstrategie” (((("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields] OR "elderly"[All Fields]) OR ("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields])) AND (("sleep initiation and maintenance disorders"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields] AND "initiation"[All Fields] AND "maintenance"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "sleep initiation and maintenance disorders"[All Fields] OR "insomnia"[All Fields]) OR ("sleep initiation and maintenance disorders"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields] AND "initiation"[All Fields] AND "maintenance"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "sleep initiation and maintenance disorders"[All Fields]))) AND (((cognitive behavio[All Fields] OR cognitive behavior[All Fields] OR cognitive behavioral[All Fields] OR cognitive behaviorally[All Fields] OR cognitive behaviorial[All Fields] OR cognitive behaviorism[All Fields] OR cognitive behavioristic[All Fields] OR cognitive behaviorists[All Fields] OR cognitive behaviors[All Fields] OR cognitive behaviour[All Fields] OR cognitive behavioural[All Fields] OR cognitive behaviourally[All Fields] OR cognitive behaviourist[All Fields] OR cognitive behaviours[All Fields]) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])) OR ("cognitive therapy"[MeSH Terms] OR ("cognitive"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "cognitive therapy"[All Fields]))) AND ((("sleep"[MeSH Terms] OR "sleep"[All Fields]) AND quality[All Fields]) OR ("sleep"[MeSH Terms] OR "sleep"[All Fields])) AND (Clinical Trial[ptyp] AND "2003/11/27"[PDat] : "2013/11/23"[PDat]) 24
  26. 26. Bijlage 2 “Artikelanalyse” Artikel Sivertsen et al., 2006 Doelstelling Het onderzoeken van de korte- en lange termijn klinische effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) en de nonbenzodiazepine slaapmedicatie Zopiclon bij ouderen met chronische primaire slapeloosheid. Soort onderzoek Gerandomiseerd dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek Methoden Deze studie,waaraan 46 volwassenen (gemiddelde leeftijd 60,8 jaar) met chronische primaire slapeloosheid deelnamen, werd uitgevoerd tussen januari 2004 en december 2005 in een Noorse universiteitspolikliniek voor volwassene en oudere patiënten. De behandeling bestond uit CGT (n=18), slaapmedicatie (n=16) of placebomedicatie (n=12). De duur van alle behandelingen was 6 weken en de 2 actieve behandelingen kenden een follow-up na 6 maanden. Ambulante klinische PSG data en slaapdagboeken werden gebruikt om de totale tijd van wakker zijn , de totale tijd van slapen, slaapefficiëntie en trage-golfslaap te bepalen op alle 3 de meetmomenten (voorbehandeling, nabehandeling/6 weken follow-up, 6 maanden follow-up). Soeffing et al., 2008 Welke impact heeft CGT op ouderen, die chronisch gebruikers zijn van slaapmedicatie en momenteel slapeloosheid hebben, maar ook stabiel zijn in het gebruik van de hoeveelheid medicatie gedurende hun behandeling. Gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek Deze studie vond plaats aan het Methodist Hospital en de Universiteit van Memphis. Deel namen 47 slaapmedicatie-afhankelijke ouderen in de leeftijd van 50-85. Zij werden ad random toegewezen aan de actieve behandelgroep of aan de placebocontrolegroep. De CGT bestond uit een driecomponenten behandeling (ontspanning, stimulus controle en slaaphygiëne instructies). Als meetinstrumenten werden PSG en slaapdagboeken gehanteerd om inslaaptijd, aantal malen dat men wakker wordt, totale slaaptijd, totale tijd dat men wakker ligt en slaapefficiëntie te meten. 2 meetmomenten: voor de behandeling en na de behandeling. Resultaten en conclusies CGT resulteerde in verbeterde korte-en lange termijn uitkomsten vergeleken met Zopiclon op 3 van 4 uitkomstmaten. De deelnemers met CGT verbeterden hun slaapefficiëntie van 81.4 % naar 90.1 %. Dit in vergelijking met een daling van 82.3 % naar 81.9 % in de Zopiclongroep. Bij 6 maanden follow-up hadden de patiënten met CGT een betere slaapefficiëntie dan die van Zopiclon. De verschillen in slaapefficiëntie tussen deze 2 groepen waren significant zowel bij de 6 weken follow-up (p=.01) en 6 maanden follow-up (p=.03). De totale slaaptijd nam significant toe bij de CGT-groep bij 6 maanden vergeleken met 6 weken (p=.05). De dagboeken lieten een toename van de totale slaaptijd zien bij de CGT-groep na 6 maanden vergeleken met de 6 weken follow-up (p=.004). De totale tijd dat men wakker was nam af in de CGT-groep vergeleken met de Zopiclon-groep (p=.03).Conclusie: De resultaten suggereren dat CGT superieur is aan Zopiclonbehandeling; wat betreft korte als lange termijn behandeling van slapeloosheid bij ouderen. De actieve behandelgroep had een significant betere zelfrapportage van de slaap na behandeling voor drie uitkomstmaten; inslaaptijd (p<0.05), de totale tijd dat men wakker ligt (p<0.05) en slaapefficiëntie (p<0.05). Deze statistisch significante verbetering ging gepaard met een klinisch betekenisvolle verbetering van de belangrijkste slaapvariabelen. Zoals gepland, was er geen significante verandering in het gebruik van de slaapmedicatie Conclusie: Resultaten van deze studie ondersteunen het gebruik van cognitieve gedragstherapie als interventie voor slapeloosheid bij slaapmedicatie-afhankelijke ouderen. Beperkingen Omdat de laatste follow-up na 6 maanden was, kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van de behandeling op langere termijn. Verder waren de groep groten relatief klein in deze studie. De studiepopulatie was niet groot en er zijn geen data die iets zeggen over lange termijn uitkomsten. Daarnaast waren de verkregen uitkomsten uit de slaapdagboeken subjectieve uitkomstmaten. 25
  27. 27. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Artikel Morin et al., 2009 Doelstelling Het evalueren van effecten van CGT, alleen toegepast of gecombineerd met medicatie, op korte- en lange termijn voor chronische slapeloosheid en het vergelijken van de effectiviteit van onderhoud strategieën teneinde de lange termijn resultaten te optimaliseren. Soort onderzoek Prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Rybarczyk et al., 2005 Deze was drieledig: presteert CGT beter dan placebo; het testen van het differentiële effect van CGT bij slapeloosheid voor ouderen met een van de drie aandoeningen osteoartritis, coronaire hartziekte en COPD;het onderzoeken of slaapverbetering een verbetering laat zien van dagelijks functioneren. Gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek Methoden Dit onderzoek, dat bestond uit een 6-weken behandeling, gevolgd door een 6-maanden behandeling, werd uitgevoerd aan een universitair ziekenhuis in Canada van jan.2002 tot april 2005. De populatie bestond uit 160 volwassenen (gemiddelde leeftijd 50,3) met chronische slapeloosheid. Een groep ontving CGT, de andere groep CGT met 10 mg dagelijks Zolpidem voor een 6-weken behandeling, welke opgevolgd werd door een verlengde 6maanden behandeling. De deelnemers die alleen CGT ontvingen kregen maandelijks CGT als onderhoud gedurende 6 maanden of ontvingen geen verdere behandeling en de deelnemers uit de andere groep met de gecombineerde behandeling gingen verder met ofwel CGT met Zolpidem of alleen CGT. Uitkomstmaten : inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd en slaapefficiëntie. Deze werden afgeleid van de dagboeken en van behandelingsrespons/ remissie verkregen uit de ISI. Meetmomenten; bij aanvang, aan het einde van 6weken fase, aan het einde van 6-maanden behandeling en na 6-maanden follow-up. Deze studie werd uitgevoerd aan het Rush University Medical Center Chicago. Er namen 92 deelnemers deel (gemiddelde leeftijd 69). Zij werden ad random toegewezen aan een CGT-groep of aan een placebogroep, welke stressmanagement en wellnesstraining kreeg. De behandeling bestond uit 2 uur groepstherapie per week gedurende 8 weken. De meetinstrumenten om de slaap te beoordelen waren slaapdagboek, de PSQI , SII, DBAS en SF-36 schaal. Uitkomstmaten van de zelfrapportage van de slaap waren: slaapefficiëntie, inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, totale tijd in bed, aantal dutjes, index van slaapkwaliteit, index van slaapverslechtering, dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap en de scores met betrekking tot het dagelijks functioneren. Er werd voor en na behandeling gemeten Resultaten en conclusies CGT alleen of in combinatie met medicatie liet een significante verbetering van de inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie na de eerste behandeling (p<.001). Een toename van de totale slaaptijd werd verkregen met de gecombineerde aanpak (p =.04). Zowel CGT als gecombineerde behandeling lieten gelijksoortige uitkomsten zien met betrekking tot behandelingsrespons (p= .84) en –remmissie (p=.52) bij de 6-weken behandeling, maar de gecombineerde behandeling liet een hogere remissie zien ten opzichte van CGT alleen bij de verlengde behandeling en follow-up periode (p=.05). Het beste resultaat op langer termijn werd verkregen bij de deelnemers in eerste instantie behandeld met de gecombineerde behandeling, gevolgd door CGT alleen, zoals bleek uit de hogere remissie bij de 6 maanden follow-up (p=.04). Conclusie: Bij patiënten met chronische slapeloosheid zal de toevoeging van slaapmedicatie bij CGT behandeling extra voordelen bieden tijdens de acute behandeling, maar de langere termijn uitkomsten worden geoptimaliseerd wanneer de medicatie wordt gestopt tijdens de onderhoudsbehandeling met CGT. Vergeleken met de placebogroep hadden de CGTdeelnemers een significant grotere vooruitgang op 8 van de 10 zelfrapportagematen van slaap: slaapefficiëntie (p<.001), inslaaptijd (p<.01), tijd van wakker zijn ’s nachts (p<.01), tijd in bed (p<.001), aantal dutjes (p<.05), slaapkwaliteit (p<.001), slaapverslechtering (p<.001), dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap (p<.001). Het type chronische aandoening had geen invloed op de resultaten. De hypothese dat CGT het dagelijks functioneren zou verbeteren werd slechts ondersteund door een globale waardering. Conclusie: De bevindingen van deze studie lieten zien dat een standaard CGT-interventie geleid heeft tot een significant grotere verbetering in slaap vergeleken met de placebo-interventies. Beperkingen Niet beschreven Deze studie betrof een onderzoek naar de korte termijn effecten van CGT. Verder waren de groepsgroten van de drie aandoeningen niet gelijk. Verder is er geen gebruik gemaakt van objectieve polysomnografische data. 26
  28. 28. Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen Artikel Epstein et al., 2012 Doelstelling Deze studie vergelijkt het effect van een enkel component en multicomponente gedragstherapie voor slapeloosheid bij ouderen na de interventie en na 3 maanden en na 1 jaar na de behandeling. Soort onderzoek Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Methoden Deze studie vond plaats aan het Veterans Affairs medical center. Er namen 179 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 68,9 jaar met chronische primaire slapeloosheid. Zij werden ad random toegewezen aan een 6-weeks stimuluscontroletherapie(SCT), slaaprestrictietherapie (SRT), de twee therapieën gecombineerd in een multicomponente interventie (MCI) en een wachtlijstcontrole(WLC)groep Uitkomstmaten waren metingen van inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, tijd in bed en slaapefficiëntie, die via slaapdagboeken en actigrafie verzameld werden; klinische metingen respons en remissie (gemeten met o.a. Insomnia Severity Index (ISI). Resultaten en conclusies Alle behandelingen lieten een significante verbetering van de slaap zien gerapporteerd in de dagboeken in vergelijking met de controlegroep (p<.01). Grote van het effect van de uitkomstmaten verkregen uit slaapdagboeken was gemiddeld tot groot. Behandelingswinsten werden behouden bij follow-up voor inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie voor zowel metingen met slaapdagboeken als actigrafie. De MCI-groep had het grootste aandeel deelnemers na behandeling in remissie (43,9%), gevolgd door de SCT (29,55%), SRT (22,73) en WLC (4%) groepen (P=.0001). Conclusie: Resultaten lieten een eerste bewijs zien dat SCT, SRT en MCI even effectief zijn en zij geven een duurzame behandelingswinst. Vanuit klinisch perspectief kan MCI een voorkeursbehandeling zijn vanwege haar effect van hogere remissie van de slapeloosheid bij deze ouderen. Beperkingen Vanwege een steekproef van voornamelijk blanke en goed opgeleide ouderen is de generaliseerbaarheid beperkt. Verder suggereert het verschil tussen uitvallers en overblijvende deelnemers dat de bevindingen niet gegeneraliseerd kunnen worden naar oudere mannen met ernstige slapeloosheid. 27

×